2025年醉酒住院病歷書寫范文模板一、一般資料姓名：[患者姓名]性別：[具體性別]年齡：[X]歲民族：[具體民族]婚姻狀況：[已婚/未婚/離異等]職業(yè)：[具體職業(yè)]籍貫：[具體籍貫]現(xiàn)住址：[詳細(xì)住址]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人（可靠）二、主訴大量飲酒后意識(shí)不清伴嘔吐[X]小時(shí)。三、現(xiàn)病史患者于[具體時(shí)間]與朋友聚會(huì)，期間大量飲用白酒（具體飲用量不詳），隨后逐漸出現(xiàn)意識(shí)不清，呈嗜睡狀，呼之能應(yīng)但反應(yīng)遲鈍，同時(shí)伴有頻繁嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，無咖啡樣物質(zhì)。無明顯胸痛、胸悶，無腹痛、腹瀉，無肢體抽搐及大小便失禁等情況。家屬發(fā)現(xiàn)后立即撥打120送往我院急診科。在急診科完善相關(guān)檢查，查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)稍高，考慮可能與應(yīng)激有關(guān)；血生化提示肝功能輕度異常，血酒精濃度明顯升高。給予洗胃、補(bǔ)液、促醒等對癥支持治療后，為進(jìn)一步診治收入我科。自發(fā)病以來，患者精神差，未進(jìn)食，小便正常，未解大便。四、既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)重大手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史按計(jì)劃進(jìn)行。五、個(gè)人史患者有長期飲酒史，平均每周飲酒[X]次，每次飲用白酒約[X]兩，無吸煙史，無藥物及食物過敏史。六、家族史家族中無遺傳性及傳染性疾病史。七、體格檢查1.生命體征體溫：36.5℃脈搏：90次/分呼吸：20次/分血壓：130/80mmHg2.一般情況患者呈嗜睡狀，呼之能應(yīng)，但言語含糊不清，查體欠合作。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，平車推入病房，被動(dòng)體位。3.皮膚黏膜全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，彈性可，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。4.頭部及其器官頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。雙側(cè)眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，口腔黏膜無破損，舌苔厚膩，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。5.頸部頸軟，無抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。6.胸部胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率90次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。7.腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。8.脊柱四肢脊柱無畸形，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛，活動(dòng)可，雙下肢無水腫。9.神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。雙側(cè)巴賓斯基征陰性，凱爾尼格征陰性，布魯津斯基征陰性。八、輔助檢查1.血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)：11.0×10?/L（正常參考值4.0-10.0×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比：80%（正常參考值50%-70%），血紅蛋白：130g/L（正常參考值男性120-160g/L），血小板計(jì)數(shù)：200×10?/L（正常參考值100-300×10?/L）。2.血生化肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶60U/L（正常參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶50U/L（正常參考值0-40U/L），總膽紅素18μmol/L（正常參考值3.4-17.1μmol/L）；腎功能：尿素氮5.0mmol/L（正常參考值2.9-7.5mmol/L），肌酐80μmol/L（正常參考值男性53-106μmol/L）；電解質(zhì)：鉀4.0mmol/L（正常參考值3.5-5.5mmol/L），鈉138mmol/L（正常參考值135-145mmol/L），氯100mmol/L（正常參考值96-108mmol/L）；血糖：6.0mmol/L（正常參考值3.9-6.1mmol/L）；血酒精濃度：300mg/dL（正常參考值0mg/dL）。3.心電圖竇性心律，正常心電圖。4.胸部X線雙肺紋理清晰，心影大小及形態(tài)正常。九、初步診斷1.急性酒精中毒2.肝功能異常待查：酒精性肝損傷？十、診斷依據(jù)1.患者有大量飲酒史，飲酒后出現(xiàn)意識(shí)不清伴嘔吐等癥狀。2.血酒精濃度明顯升高。3.肝功能檢查提示谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。十一、鑒別診斷1.腦血管意外患者雖有飲酒后意識(shí)不清，但無頭痛、肢體偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，且頭顱CT等相關(guān)檢查可進(jìn)一步鑒別，目前暫不考慮。2.糖尿病酮癥酸中毒患者血糖正常，無多飲、多食、多尿等糖尿病癥狀，且血酮體等相關(guān)檢查不支持，故可排除。3.藥物中毒患者無明確藥物服用史，結(jié)合病史以飲酒為主，故可排除藥物中毒。十二、診療計(jì)劃1.一般治療給予患者吸氧、心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)及瞳孔變化。暫禁食，待患者意識(shí)清醒、嘔吐停止后可逐漸給予清淡易消化飲食。2.藥物治療-納洛酮：可興奮呼吸中樞，促進(jìn)患者清醒，用法為0.4mg靜脈注射，每半小時(shí)可重復(fù)使用，直至患者清醒。-奧美拉唑：保護(hù)胃黏膜，抑制胃酸分泌，用法為40mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日1次。-還原性谷胱甘肽：具有抗氧化、保護(hù)肝細(xì)胞的作用，用法為1.2g加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日1次。-維生素B?、維生素B?、維生素C：補(bǔ)充維生素，促進(jìn)酒精代謝，用法為分別加入液體中靜脈滴注。3.對癥支持治療維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，根據(jù)患者出入量情況合理補(bǔ)液。加強(qiáng)護(hù)理，防止患者發(fā)生墜床、誤吸等意外情況。4.進(jìn)一步檢查定期復(fù)查血常規(guī)、血生化、凝血功能等指標(biāo)，觀察肝功能恢復(fù)情況及有無其他異常。必要時(shí)行腹部超聲檢查，了解肝臟形態(tài)及結(jié)構(gòu)。十三、病程記錄[日期1][時(shí)間1]首次病程記錄患者因“大量飲酒后意識(shí)不清伴嘔吐[X]小時(shí)”入院。入院時(shí)呈嗜睡狀，呼之能應(yīng)但言語含糊。結(jié)合病史、體征及輔助檢查，目前診斷為急性酒精中毒、肝功能異常待查（酒精性肝損傷？）。已給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、納洛酮促醒、奧美拉唑保護(hù)胃黏膜、還原性谷胱甘肽保肝等治療，同時(shí)密切觀察病情變化。向患者家屬交代病情，告知急性酒精中毒可能導(dǎo)致的并發(fā)癥如呼吸抑制、吸入性肺炎等，家屬表示理解并簽署相關(guān)知情同意書。[日期1][時(shí)間2]患者經(jīng)納洛酮治療后，意識(shí)狀態(tài)較前有所改善，能簡單回答問題，但仍感頭暈、乏力。繼續(xù)當(dāng)前治療方案，囑護(hù)士加強(qiáng)護(hù)理，防止患者跌倒。[日期2][時(shí)間1]患者意識(shí)清醒，訴仍有輕微頭痛、惡心，無嘔吐。查體：生命體征平穩(wěn)，鞏膜無黃染，心肺聽診無異常，腹軟，無壓痛。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至正常范圍；血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶較前有所下降，但仍高于正常。繼續(xù)給予保肝、營養(yǎng)支持等治療。[日期3][時(shí)間1]患者癥狀明顯緩解，精神狀態(tài)良好，飲食可，大小便正常。復(fù)查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶進(jìn)一步下降?？紤]患者病情好轉(zhuǎn)，可逐漸減少補(bǔ)液量，繼續(xù)觀察病情變化。[日期4][時(shí)間1]患者無不適癥狀，生命體征平穩(wěn)，各項(xiàng)檢查指標(biāo)基本恢復(fù)正常。向患者及家屬交代出院注意事項(xiàng)，如戒酒、規(guī)律飲食、定期復(fù)查肝功能等。患者及家屬表示理解，要求出院，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意后辦理出院手續(xù)。十四、出院記錄1.入院日期：[具體年月日]2.出院日期：[具體年月日]3.住院天數(shù)：[X]天4.入院診斷-急性酒精中毒-肝功能異常待查：酒精性肝損傷？5.出院診斷-急性酒精中毒-酒精性肝損傷6.診療經(jīng)過入院后完善相關(guān)檢查，明確診斷。給予納洛酮促醒、奧美拉唑保護(hù)胃黏膜、還原性谷胱甘肽保肝及補(bǔ)充維生素等治療，同時(shí)維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。經(jīng)過治療，患者意識(shí)逐漸清醒，癥狀明顯緩解，肝功能指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常。7.出院情況患者一般情況良好，無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等不適癥狀。生命體征平穩(wěn)，心肺聽診無異常，腹