《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》一、總則醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學(xué)水平的重要手段。為規(guī)范醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《藥品管理法》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《處方管理辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本規(guī)范。本規(guī)范適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方點(diǎn)評(píng)工作。處方點(diǎn)評(píng)是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對(duì)處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過程。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)處方質(zhì)量和藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范醫(yī)師處方行為，落實(shí)處方審核、發(fā)藥、核對(duì)與用藥交代等相關(guān)規(guī)定；定期對(duì)醫(yī)師和藥師進(jìn)行合理用藥知識(shí)培訓(xùn)與教育；制定并落實(shí)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。二、組織管理（一）處方點(diǎn)評(píng)工作小組醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)本醫(yī)院的性質(zhì)、功能、任務(wù)、科室設(shè)置等情況，在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（組）下建立由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專家組成的處方點(diǎn)評(píng)專家組。處方點(diǎn)評(píng)專家組負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評(píng)工作的技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，對(duì)處方點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的重大問題進(jìn)行論證和分析，提出專業(yè)性的改進(jìn)建議。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)指定具體負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評(píng)工作的日常管理部門，該部門應(yīng)當(dāng)組織藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員成立處方點(diǎn)評(píng)工作小組，負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評(píng)的具體工作。處方點(diǎn)評(píng)工作小組成員應(yīng)當(dāng)具備豐富的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)和扎實(shí)的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，具有中級(jí)以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。（二）職責(zé)分工藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（組）的職責(zé)包括：制定本醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作制度，明確處方點(diǎn)評(píng)工作的目的、要求、程序和方法；組織處方點(diǎn)評(píng)專家組和處方點(diǎn)評(píng)工作小組開展工作；定期聽取處方點(diǎn)評(píng)工作匯報(bào)，研究解決處方點(diǎn)評(píng)工作中發(fā)現(xiàn)的問題；對(duì)處方點(diǎn)評(píng)工作的開展情況進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)估，對(duì)不合理處方進(jìn)行公示和通報(bào)，對(duì)相關(guān)責(zé)任人員提出處理意見和改進(jìn)措施。處方點(diǎn)評(píng)專家組的職責(zé)是：為處方點(diǎn)評(píng)工作提供技術(shù)支持和專業(yè)指導(dǎo)，參與制定處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)細(xì)則；對(duì)處方點(diǎn)評(píng)工作中發(fā)現(xiàn)的復(fù)雜、疑難問題進(jìn)行分析和論證，提出專業(yè)性的處理建議；參與對(duì)醫(yī)師和藥師的合理用藥培訓(xùn)和教育工作，提高其合理用藥水平。處方點(diǎn)評(píng)工作小組的職責(zé)為：按照處方點(diǎn)評(píng)工作制度和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，填寫處方點(diǎn)評(píng)工作表，記錄處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果；對(duì)點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的不合理處方進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)和分析，撰寫處方點(diǎn)評(píng)月度、季度和年度報(bào)告；將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果及時(shí)反饋給相關(guān)科室和醫(yī)師，提出改進(jìn)建議；定期向藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（組）匯報(bào)處方點(diǎn)評(píng)工作開展情況。三、處方點(diǎn)評(píng)的實(shí)施（一）抽樣方法處方點(diǎn)評(píng)工作應(yīng)堅(jiān)持科學(xué)、公正、務(wù)實(shí)的原則，有條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)利用信息技術(shù)建立處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)，逐步實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化點(diǎn)評(píng)。處方點(diǎn)評(píng)分為門急診處方點(diǎn)評(píng)和病房（區(qū)）醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)。門急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1‰，且每月點(diǎn)評(píng)處方絕對(duì)數(shù)不應(yīng)少于100張；病房（區(qū)）醫(yī)囑的抽樣率（按出院病歷數(shù)計(jì)）不應(yīng)少于1%，且每月點(diǎn)評(píng)出院病歷絕對(duì)數(shù)不應(yīng)少于30份。抽樣方法可以采用隨機(jī)抽樣或分層抽樣。隨機(jī)抽樣是從所有處方或醫(yī)囑中隨機(jī)抽取一定數(shù)量的樣本進(jìn)行點(diǎn)評(píng)；分層抽樣則是根據(jù)科室、醫(yī)師、藥品類別等因素將處方或醫(yī)囑進(jìn)行分層，然后從各層中分別抽取一定數(shù)量的樣本進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。（二）點(diǎn)評(píng)內(nèi)容1.處方書寫規(guī)范性-處方前記、正文、后記內(nèi)容是否完整，書寫是否清晰、規(guī)范。前記應(yīng)包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號(hào)，科別或病區(qū)和床位號(hào)、臨床診斷、開具日期等，可添列特殊要求的項(xiàng)目。正文應(yīng)列出藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量等。后記應(yīng)有醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對(duì)、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。-處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。-藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號(hào)；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”“自用”等含糊不清字句。-藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國(guó)際單位（IU）、單位（U）；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。2.藥物臨床使用的適宜性-用藥適應(yīng)證：處方用藥與臨床診斷是否相符，醫(yī)師是否根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等做出準(zhǔn)確的診斷，并選擇合適的藥物進(jìn)行治療。例如，對(duì)于無細(xì)菌感染指征的患者，不應(yīng)使用抗菌藥物。-藥物選擇：藥物的選擇是否合理，包括藥物的品種、劑型、規(guī)格等。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)藥物的藥理作用、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)等因素，結(jié)合患者的年齡、性別、病情、肝腎功能等情況，選擇最適宜的藥物。例如，對(duì)于老年人和兒童，應(yīng)避免使用不良反應(yīng)較大的藥物；對(duì)于肝腎功能不全的患者，應(yīng)調(diào)整藥物的劑量或選擇對(duì)肝腎功能影響較小的藥物。-給藥途徑：給藥途徑是否合適，應(yīng)根據(jù)藥物的性質(zhì)、劑型、患者的病情等因素選擇合理的給藥途徑。例如，一般情況下，能口服給藥的不選擇注射給藥；對(duì)于急癥患者，可能需要選擇靜脈注射等起效快的給藥途徑。-用法用量：用法用量是否正確，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)藥物的說明書和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，合理確定藥物的用法用量。藥物的用法應(yīng)明確，如飯前、飯后、睡前等；用量應(yīng)根據(jù)患者的年齡、體重、病情等因素進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整，不得超劑量、超療程使用藥物。-藥物相互作用：處方中是否存在藥物相互作用，兩種或兩種以上藥物同時(shí)使用時(shí)，可能會(huì)發(fā)生藥物相互作用，導(dǎo)致藥物療效降低、不良反應(yīng)增加等情況。醫(yī)師和藥師應(yīng)熟悉常用藥物的相互作用，避免不合理的聯(lián)合用藥。例如，氯霉素與雙香豆素合用，可增強(qiáng)雙香豆素的抗凝作用，增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。-配伍禁忌：藥物之間是否存在配伍禁忌，包括藥物的理化性質(zhì)配伍禁忌和藥理作用配伍禁忌。理化性質(zhì)配伍禁忌是指藥物在體外混合時(shí)，發(fā)生物理或化學(xué)變化，導(dǎo)致藥物療效降低或產(chǎn)生不良反應(yīng)；藥理作用配伍禁忌是指藥物在體內(nèi)相互作用，產(chǎn)生不良的藥理效應(yīng)。例如，青霉素與慶大霉素混合靜脈滴注，可導(dǎo)致慶大霉素效價(jià)降低。（三）點(diǎn)評(píng)工作流程處方點(diǎn)評(píng)工作小組應(yīng)當(dāng)按照既定的抽樣方法抽取處方或醫(yī)囑，由至少兩名藥師分別進(jìn)行獨(dú)立點(diǎn)評(píng)。點(diǎn)評(píng)過程中，藥師應(yīng)認(rèn)真查閱處方或醫(yī)囑，對(duì)照點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，填寫處方點(diǎn)評(píng)工作表。如果兩名藥師的點(diǎn)評(píng)結(jié)果不一致，應(yīng)進(jìn)行協(xié)商討論，達(dá)成一致意見；若仍無法達(dá)成一致，可提交處方點(diǎn)評(píng)專家組進(jìn)行裁決。處方點(diǎn)評(píng)工作完成后，處方點(diǎn)評(píng)工作小組應(yīng)及時(shí)對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行匯總和分析，撰寫處方點(diǎn)評(píng)報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括處方點(diǎn)評(píng)工作的基本情況、處方書寫規(guī)范性和藥物臨床使用適宜性的總體評(píng)價(jià)、不合理處方的具體情況（如不合理處方的類型、數(shù)量、占比等）、存在的主要問題及原因分析、改進(jìn)措施和建議等。四、點(diǎn)評(píng)結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn)（一）點(diǎn)評(píng)結(jié)果的反饋處方點(diǎn)評(píng)工作小組應(yīng)將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果及時(shí)反饋給相關(guān)科室和醫(yī)師。對(duì)于不合理處方，應(yīng)詳細(xì)說明不合理的原因和改進(jìn)建議。反饋方式可以采用書面反饋、面對(duì)面溝通、專題會(huì)議等形式。相關(guān)科室和醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真對(duì)待處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)存在的問題進(jìn)行分析和整改。對(duì)于多次出現(xiàn)不合理處方的醫(yī)師，醫(yī)院應(yīng)進(jìn)行誡勉談話，督促其改進(jìn)。（二）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（組）應(yīng)根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，定期對(duì)醫(yī)院的藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行評(píng)估和分析，制定針對(duì)性的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。改進(jìn)措施應(yīng)包括加強(qiáng)醫(yī)師和藥師的合理用藥培訓(xùn)、完善處方管理制度、優(yōu)化信息系統(tǒng)提示功能等。醫(yī)院應(yīng)建立健全處方點(diǎn)評(píng)工作的長(zhǎng)效機(jī)制，不斷完善處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)方法，提高處方點(diǎn)評(píng)工作的質(zhì)量和效率。同時(shí)，應(yīng)將處方點(diǎn)評(píng)工作納入醫(yī)院的績(jī)效考核體系，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在嚴(yán)重問題的科室和個(gè)人進(jìn)行相應(yīng)的處罰。五、監(jiān)督管理（一）內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)處方點(diǎn)評(píng)工作的內(nèi)部監(jiān)督，定期檢查處方點(diǎn)評(píng)工作的開展情況，包括抽樣方法是否科學(xué)、點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)是否合理、點(diǎn)評(píng)結(jié)果是否準(zhǔn)確、反饋和改進(jìn)措施是否落實(shí)等。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時(shí)進(jìn)行整改，確保處方點(diǎn)評(píng)工作的質(zhì)量和效果。（二）外部監(jiān)督衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)工作的監(jiān)督檢查，定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方點(diǎn)評(píng)工作進(jìn)行抽查和評(píng)估。對(duì)未按照本規(guī)范開展處方點(diǎn)評(píng)工作或處方點(diǎn)評(píng)工作存在嚴(yán)重問題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)責(zé)令其限期整改；對(duì)整改不力的，應(yīng)依法予以處理。六、附則本規(guī)范由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)本規(guī)范，結(jié)合本醫(yī)院實(shí)際情況，制定具體的實(shí)施細(xì)則。本規(guī)范自發(fā)布之日起施行。處方點(diǎn)評(píng)工作是醫(yī)院加強(qiáng)藥事管理、促進(jìn)合理用藥的重要舉措。通過科學(xué)、規(guī)范的處方點(diǎn)評(píng)，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)處方書寫和藥物臨床使用中存在的問題，采取有效的干預(yù)和改進(jìn)措施，提高處方質(zhì)量，保障患者用藥安全和有效。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)高度重視處方點(diǎn)評(píng)工作，切實(shí)將其落到實(shí)處，不斷提高醫(yī)院的藥事管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。在實(shí)際工作中，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展和新藥的不斷涌現(xiàn)，處方點(diǎn)評(píng)工作也面臨著新的挑戰(zhàn)和機(jī)遇。醫(yī)院應(yīng)不斷加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師和藥師的培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平和合理用藥意識(shí)；充分利用信息技術(shù)手段，提高處方點(diǎn)評(píng)工作的效率和準(zhǔn)確性；加強(qiáng)與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的交流與合作，學(xué)習(xí)借鑒先進(jìn)的處方點(diǎn)評(píng)經(jīng)驗(yàn)和方法，推動(dòng)處方點(diǎn)評(píng)工作不斷向前發(fā)展。同時(shí)，患者的合理用藥意識(shí)也需要進(jìn)一步提高。醫(yī)院可以通過開展健康宣教活動(dòng)、發(fā)放宣傳資料等方式，向患者普及合理用藥知識(shí)，讓患者了解藥物的正確使用方法、不良反應(yīng)等信息，提高患者的自我保護(hù)能力。只有醫(yī)患雙方共同努力，才能真正實(shí)現(xiàn)合理用藥，保障人民群眾的健康權(quán)益。此外，處方點(diǎn)評(píng)工作還應(yīng)與醫(yī)院的其他質(zhì)量管理工作相結(jié)合，如醫(yī)療質(zhì)量管理、護(hù)理質(zhì)量管理等，形成一個(gè)有機(jī)的整體。通過全面、系統(tǒng)的質(zhì)量管理，不斷提高醫(yī)院的整體醫(yī)療服務(wù)水平，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)、安全、高效的醫(yī)療服務(wù)。在未來的發(fā)展中，處方點(diǎn)評(píng)工作將不斷完善和創(chuàng)新。例如