武漢門診統(tǒng)籌管理辦法一、總則（一）目的為了進一步完善武漢市基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度，提高參保人員門診醫(yī)療保障水平，規(guī)范門診統(tǒng)籌基金管理，根據(jù)國家和省有關規(guī)定，結合本市實際，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于參加武漢市基本醫(yī)療保險的所有用人單位及其職工、靈活就業(yè)人員以及城鄉(xiāng)居民。（三）基本原則1.保障基本：堅持以保障參保人員基本醫(yī)療需求為出發(fā)點和落腳點，重點保障多發(fā)病、慢性病的門診醫(yī)療需求。2.統(tǒng)籌共濟：通過基金統(tǒng)籌調劑使用，發(fā)揮互助共濟作用，提高基金使用效率。3.便捷高效：優(yōu)化門診就醫(yī)結算流程，方便參保人員就醫(yī)結算，提高服務質量。4.強化管理：加強門診統(tǒng)籌基金管理和監(jiān)督，確保基金安全、合理使用。二、門診統(tǒng)籌基金籌集（一）基金來源門診統(tǒng)籌基金主要由參保人員繳納的基本醫(yī)療保險費中按規(guī)定比例劃入部分、財政補助以及基金利息等構成。（二）繳費標準1.職工基本醫(yī)療保險：用人單位按職工工資總額的一定比例繳納，職工個人按本人工資收入的一定比例繳納。具體繳費比例按照國家和省、市有關規(guī)定執(zhí)行。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險：個人繳費標準按照國家和省、市有關規(guī)定執(zhí)行，財政給予相應補助。（三）基金劃入1.職工基本醫(yī)療保險：從職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費中按一定比例劃入個人賬戶后，剩余部分全部劃入門診統(tǒng)籌基金。具體劃入比例按照國家和省、市有關規(guī)定執(zhí)行。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險：個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部用于建立門診統(tǒng)籌基金。三、門診統(tǒng)籌待遇（一）門診統(tǒng)籌支付范圍1.符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施范圍目錄規(guī)定的門診醫(yī)療費用。2.經(jīng)認定的門診慢性病、特殊疾病的醫(yī)療費用。（二）門診統(tǒng)籌起付標準1.職工基本醫(yī)療保險：一個自然年度內，門診統(tǒng)籌起付標準為在職職工[X]元，退休人員[X]元。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險：一個自然年度內，門診統(tǒng)籌起付標準為[X]元。（三）門診統(tǒng)籌支付比例1.職工基本醫(yī)療保險：在起付標準以上、最高支付限額以下的門診醫(yī)療費用，在職職工支付比例為[X]%，退休人員支付比例為[X]%。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險：在起付標準以上、最高支付限額以下的門診醫(yī)療費用，支付比例為[X]%。（四）門診統(tǒng)籌最高支付限額1.職工基本醫(yī)療保險：一個自然年度內，門診統(tǒng)籌最高支付限額為[X]元。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險：一個自然年度內，門診統(tǒng)籌最高支付限額為[X]元。（五）門診慢性病、特殊疾病待遇1.門診慢性病、特殊疾病病種范圍按照國家和省、市有關規(guī)定執(zhí)行。2.經(jīng)認定的門診慢性病、特殊疾病患者，在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，按照相應的門診統(tǒng)籌待遇支付。四、門診就醫(yī)管理（一）定點醫(yī)療機構管理1.市醫(yī)保部門按照規(guī)定確定門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構，并向社會公布。2.定點醫(yī)療機構應具備以下條件：依法取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，并按規(guī)定進行登記注冊。嚴格執(zhí)行國家和省、市有關醫(yī)療服務管理規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務行為。配備必要的管理人員和專業(yè)技術人員，建立健全內部管理制度。具備與門診統(tǒng)籌業(yè)務相適應的信息系統(tǒng)，能夠實現(xiàn)醫(yī)療費用實時結算。3.定點醫(yī)療機構應與市醫(yī)保部門簽訂服務協(xié)議，明確雙方的權利和義務。服務協(xié)議應包括服務質量、費用結算、考核管理等內容。（二）就醫(yī)流程1.參保人員持社會保障卡或醫(yī)保電子憑證在定點醫(yī)療機構就醫(yī)。2.定點醫(yī)療機構應認真核對參保人員身份信息，按照基本醫(yī)療保險有關規(guī)定進行診療，并如實記錄醫(yī)療服務信息。3.參保人員發(fā)生的門診醫(yī)療費用，屬于門診統(tǒng)籌支付范圍的，由定點醫(yī)療機構直接結算；應由個人負擔的部分，由參保人員直接支付給定點醫(yī)療機構。（三）轉診轉院管理1.參保人員因病情需要轉診轉院的，應按照規(guī)定辦理轉診轉院手續(xù)。2.轉診轉院原則上應先市內后市外，先基層后上級。3.經(jīng)轉診轉院到市外定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，按照本市門診統(tǒng)籌政策規(guī)定結算。五、門診統(tǒng)籌基金管理（一）基金預算管理1.市醫(yī)保部門應按照國家和省、市有關規(guī)定，編制門診統(tǒng)籌基金年度預算草案，報市財政部門審核。2.市財政部門應根據(jù)審核后的預算草案，及時下達門診統(tǒng)籌基金年度預算指標。3.門診統(tǒng)籌基金預算執(zhí)行情況應定期向社會公布，接受社會監(jiān)督。（二）基金財務管理1.門診統(tǒng)籌基金應納入財政專戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占、挪用。2.市醫(yī)保部門應建立健全門診統(tǒng)籌基金財務管理制度，規(guī)范基金財務核算。3.定點醫(yī)療機構應按照規(guī)定及時結算門診醫(yī)療費用，并將結算數(shù)據(jù)上傳至市醫(yī)保部門。市醫(yī)保部門應定期與定點醫(yī)療機構核對賬目，確?；鸾Y算準確無誤。（三）基金監(jiān)督管理1.市醫(yī)保部門應加強對門診統(tǒng)籌基金的監(jiān)督管理，建立健全基金監(jiān)督管理制度，定期開展基金專項檢查。2.市財政、審計等部門應按照各自職責，加強對門診統(tǒng)籌基金的監(jiān)督檢查，確保基金安全、合理使用。3.定點醫(yī)療機構應建立健全內部監(jiān)督管理制度，加強對門診醫(yī)療服務行為的管理，規(guī)范醫(yī)療費用結算。4.任何單位和個人有權對門診統(tǒng)籌基金使用過程中的違法違規(guī)行為進行舉報。市醫(yī)保部門應及時受理舉報，并依法進行查處。六、信息系統(tǒng)建設（一）系統(tǒng)建設目標建立全市統(tǒng)一的門診統(tǒng)籌信息系統(tǒng)，實現(xiàn)參保人員就醫(yī)結算、基金管理、統(tǒng)計分析等業(yè)務的信息化管理，提高門診統(tǒng)籌管理水平和服務效率。（二）系統(tǒng)功能要求1.參保人員信息管理：包括參保人員基本信息、繳費信息、就醫(yī)記錄等的管理。2.定點醫(yī)療機構管理：包括定點醫(yī)療機構基本信息、服務協(xié)議管理、醫(yī)療費用結算等的管理。3.門診醫(yī)療費用結算：實現(xiàn)參保人員門診醫(yī)療費用的實時結算，包括費用明細查詢、報銷計算、支付結算等功能。4.基金管理：包括基金預算管理、財務管理、統(tǒng)計分析等功能，實現(xiàn)基金收支情況的實時監(jiān)控和分析。5.信息查詢與統(tǒng)計：提供參保人員、定點醫(yī)療機構、醫(yī)保部門等相關人員的信息查詢功能，以及門診統(tǒng)籌業(yè)務數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析功能。（三）系統(tǒng)安全保障1.建立健全信息系統(tǒng)安全管理制度，加強信息系統(tǒng)安全防護，確保系統(tǒng)運行安全穩(wěn)定。2.采取數(shù)據(jù)備份、災難恢復等措施，保障數(shù)據(jù)安全。3.加強用戶權限管理，嚴格控制用戶對信息系統(tǒng)的訪問權限，防止信息泄露。七、服務與監(jiān)督（一）服務要求1.市醫(yī)保部門應加強對門診統(tǒng)籌工作的組織領導，建立健全工作機制，提高服務質量和效率。2.市醫(yī)保部門應加強對定點醫(yī)療機構的培訓和指導，提高定點醫(yī)療機構的服務水平和管理能力。3.定點醫(yī)療機構應加強對醫(yī)務人員的培訓和管理，提高醫(yī)療服務質量，規(guī)范醫(yī)療服務行為。4.市醫(yī)保部門應建立健全投訴舉報處理機制，及時處理參保人員的投訴舉報，維護參保人員的合法權益。（二）監(jiān)督考核1.市醫(yī)保部門應建立健全門診統(tǒng)籌工作監(jiān)督考核制度，定期對定點醫(yī)療機構的門診統(tǒng)籌工作進行考核評價。2.考核評價內容包括服務質量、費用控制、信息系統(tǒng)建設等方面。3.對考