廣東醫(yī)保基金管理辦法一、總則（一）目的與依據(jù)為加強(qiáng)廣東省醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理，保障基金的安全、有效使用，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》以及國(guó)家和廣東省有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的法律法規(guī)和政策規(guī)定，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于廣東省行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)）、生育保險(xiǎn)基金的籌集、管理、使用及其監(jiān)督。（三）基本原則1.依法管理原則：嚴(yán)格按照國(guó)家和地方法律法規(guī)及相關(guān)政策規(guī)定，規(guī)范醫(yī)?；鸸芾硇袨?，確保基金管理有法可依、有章可循。2.?？顚Ｓ迷瓌t：醫(yī)?；鸨仨殞？顚Ｓ?，任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用，確?；鹩糜谝?guī)定的醫(yī)療保障支出。3.收支平衡原則：在基金籌集、使用過程中，要遵循收支平衡的原則，合理確定繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平，保障基金的可持續(xù)運(yùn)行。4.公開透明原則：建立健全醫(yī)?；鹦畔⒐_制度，定期向社會(huì)公布基金收支、管理等情況，接受社會(huì)監(jiān)督，確?；鸸芾砉_透明。二、基金籌集（一）繳費(fèi)主體與標(biāo)準(zhǔn)1.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用人單位按本單位職工工資總額的一定比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工個(gè)人按本人工資收入的一定比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。具體繳費(fèi)比例由廣東省人民政府根據(jù)國(guó)家規(guī)定和本省實(shí)際情況確定，并適時(shí)調(diào)整。例如，目前某地區(qū)用人單位繳費(fèi)比例為6%，職工個(gè)人繳費(fèi)比例為2%。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式。個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由各地級(jí)以上市人民政府根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民承受能力合理確定，并適時(shí)調(diào)整。政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國(guó)家政策和廣東省實(shí)際情況確定，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展逐步提高。例如，某年度某地區(qū)城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年320元，政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年550元。（二）繳費(fèi)方式與時(shí)間1.繳費(fèi)方式用人單位應(yīng)按月向稅務(wù)部門申報(bào)繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可通過銀行代扣、網(wǎng)上申報(bào)等方式進(jìn)行繳費(fèi)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納方式由各地級(jí)以上市稅務(wù)部門會(huì)同醫(yī)保部門確定，可通過銀行代扣、網(wǎng)上繳費(fèi)、自助終端繳費(fèi)、村（居）委會(huì)代收等多種方式進(jìn)行。2.繳費(fèi)時(shí)間用人單位應(yīng)在每月規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的申報(bào)繳納。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年度一次性繳納，繳費(fèi)時(shí)間一般為每年的9月1日至12月31日。（三）基金財(cái)政補(bǔ)助各級(jí)財(cái)政部門應(yīng)按照規(guī)定足額安排醫(yī)?；鹭?cái)政補(bǔ)助資金，并及時(shí)撥付到位。財(cái)政補(bǔ)助資金主要用于彌補(bǔ)醫(yī)?；鹗罩笨凇⑻岣邊⒈Ｈ藛T待遇水平等。例如，某年度省級(jí)財(cái)政對(duì)各地級(jí)以上市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)給予一定比例的補(bǔ)助，以支持各地醫(yī)保事業(yè)發(fā)展。三、基金管理（一）基金賬戶管理1.基金專戶設(shè)置醫(yī)?；饘?shí)行財(cái)政專戶管理，各級(jí)醫(yī)保部門應(yīng)在財(cái)政部門指定的國(guó)有商業(yè)銀行開設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，用于存儲(chǔ)、核算醫(yī)?；?。2.賬戶收支管理基金專戶應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的收支范圍進(jìn)行資金收付，確?；饘？顚Ｓ?。收入戶除向財(cái)政專戶劃轉(zhuǎn)基金外，不得發(fā)生其他支出業(yè)務(wù)。支出戶除接收財(cái)政專戶撥付的基金外，只辦理基金的支付業(yè)務(wù)。（二）基金預(yù)算管理1.預(yù)算編制各級(jí)醫(yī)保部門應(yīng)會(huì)同財(cái)政部門根據(jù)上年度基金收支情況、本年度醫(yī)保政策調(diào)整及經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展等因素，編制年度醫(yī)保基金預(yù)算草案。預(yù)算草案應(yīng)包括基金收入預(yù)算、基金支出預(yù)算、基金結(jié)余預(yù)算等內(nèi)容。2.預(yù)算審批與執(zhí)行年度醫(yī)?；痤A(yù)算草案經(jīng)同級(jí)人民政府審核后，報(bào)同級(jí)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)審查和批準(zhǔn)。預(yù)算執(zhí)行過程中，應(yīng)嚴(yán)格按照批準(zhǔn)的預(yù)算執(zhí)行，不得隨意調(diào)整。如需調(diào)整預(yù)算，應(yīng)按照規(guī)定程序報(bào)經(jīng)批準(zhǔn)。（三）基金財(cái)務(wù)與會(huì)計(jì)核算1.財(cái)務(wù)制度醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》，規(guī)范基金財(cái)務(wù)行為，確保基金財(cái)務(wù)安全。2.會(huì)計(jì)核算醫(yī)保基金會(huì)計(jì)核算應(yīng)按照《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》進(jìn)行，準(zhǔn)確記錄和反映基金收支、結(jié)余等情況，定期編制財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)告。（四）基金監(jiān)督管理1.內(nèi)部監(jiān)督各級(jí)醫(yī)保部門應(yīng)建立健全內(nèi)部監(jiān)督制度，加強(qiáng)對(duì)基金籌集、管理、使用等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，定期開展內(nèi)部審計(jì)，防范基金風(fēng)險(xiǎn)。2.外部監(jiān)督財(cái)政、審計(jì)部門應(yīng)按照各自職責(zé)，對(duì)醫(yī)?；疬M(jìn)行監(jiān)督檢查，確?；鸷弦?guī)使用。鼓勵(lì)社會(huì)各界對(duì)醫(yī)?；鸸芾硎褂们闆r進(jìn)行監(jiān)督，設(shè)立舉報(bào)電話和舉報(bào)信箱，接受群眾舉報(bào)。對(duì)舉報(bào)屬實(shí)的，給予舉報(bào)人適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。四、基金使用（一）支付范圍與標(biāo)準(zhǔn)1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于支付參保人員符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，包括住院費(fèi)用、門診特定病種費(fèi)用、普通門診費(fèi)用等。具體支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)按照廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2.生育保險(xiǎn)支付范圍與標(biāo)準(zhǔn)生育保險(xiǎn)基金用于支付參保女職工生育醫(yī)療費(fèi)用、生育津貼等。生育醫(yī)療費(fèi)用包括生育的醫(yī)療費(fèi)用、計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用等，支付標(biāo)準(zhǔn)按照廣東省生育保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計(jì)發(fā)。（二）結(jié)算方式與流程1.結(jié)算方式醫(yī)保基金結(jié)算方式主要包括總額預(yù)付、按病種分值付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)等。各地級(jí)以上市可根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的結(jié)算方式，并逐步完善。例如，在總額預(yù)付結(jié)算方式下，醫(yī)保部門根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度醫(yī)療服務(wù)量及費(fèi)用情況，確定本年度醫(yī)保基金預(yù)付總額。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在總額范圍內(nèi)合理控制醫(yī)療費(fèi)用，超支部分原則上由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。2.結(jié)算流程定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在每月規(guī)定時(shí)間內(nèi)，向醫(yī)保部門報(bào)送參保人員就醫(yī)費(fèi)用明細(xì)清單、結(jié)算報(bào)表等資料。醫(yī)保部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送的資料進(jìn)行審核，審核通過后，按照規(guī)定的結(jié)算方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。（三）醫(yī)療救助與大病保險(xiǎn)1.醫(yī)療救助對(duì)符合條件的困難群眾，給予醫(yī)療救助。醫(yī)療救助資金從醫(yī)保基金中列支，救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，可享受相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用減免政策。例如，對(duì)特困人員、低保對(duì)象等救助對(duì)象，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后的剩余合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，給予一定比例的救助。2.大病保險(xiǎn)建立大病保險(xiǎn)制度，對(duì)參保人員經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付線的部分，給予再次報(bào)銷。大病保險(xiǎn)資金從醫(yī)?；鹬辛兄В瑘?bào)銷比例和額度根據(jù)不同地區(qū)政策確定。五、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定1.申請(qǐng)條件符合下列條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，可申請(qǐng)成為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：依法設(shè)立，取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或藥品經(jīng)營(yíng)許可證，并經(jīng)相關(guān)部門登記注冊(cè)。遵守國(guó)家和地方有關(guān)醫(yī)療保障法律法規(guī)和政策規(guī)定，有健全的醫(yī)療服務(wù)管理制度和財(cái)務(wù)管理制度。配備必要的管理人員和專業(yè)技術(shù)人員，具備與基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)能力。信息系統(tǒng)能夠與醫(yī)保部門信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對(duì)接，實(shí)時(shí)上傳參保人員就醫(yī)結(jié)算等信息。2.申請(qǐng)流程醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店向所在地醫(yī)保部門提出定點(diǎn)申請(qǐng)，并提交相關(guān)資料。醫(yī)保部門對(duì)申請(qǐng)資料進(jìn)行審核，組織現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，符合條件的確定為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，并簽訂服務(wù)協(xié)議。（二）服務(wù)協(xié)議管理1.協(xié)議簽訂醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議應(yīng)包括服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、違約責(zé)任等內(nèi)容。2.協(xié)議履行與監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議，按照規(guī)定為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)保部門定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)違反協(xié)議規(guī)定的，按照協(xié)議約定進(jìn)行處理，情節(jié)嚴(yán)重的取消定點(diǎn)資格。（三）費(fèi)用結(jié)算與管理1.費(fèi)用結(jié)算醫(yī)保部門按照服務(wù)協(xié)議規(guī)定的結(jié)算方式與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確報(bào)送參保人員就醫(yī)費(fèi)用明細(xì)清單等資料，醫(yī)保部門審核后支付相應(yīng)費(fèi)用。2.費(fèi)用管理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的管理，建立健全內(nèi)部費(fèi)用控制制度，嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)政策和醫(yī)保規(guī)定，合理收費(fèi)，規(guī)范診療行為，確保醫(yī)保費(fèi)用合理合規(guī)。六、信息管理（一）醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)1.系統(tǒng)架構(gòu)與功能建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，涵蓋基金管理、就醫(yī)結(jié)算、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理、統(tǒng)計(jì)分析等功能模塊，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)的信息化管理。2.系統(tǒng)安全與維護(hù)加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)安全防護(hù)，建立數(shù)據(jù)備份、災(zāi)難恢復(fù)等機(jī)制，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行和數(shù)據(jù)安全。定期對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，優(yōu)化系統(tǒng)功能，提高服務(wù)質(zhì)量。（二）信息數(shù)據(jù)管理1.數(shù)據(jù)采集與錄入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保單位等應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)準(zhǔn)確采集和錄入醫(yī)保相關(guān)信息數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性。2.數(shù)據(jù)分析與應(yīng)用醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保信息數(shù)據(jù)的分析和應(yīng)用，通過數(shù)據(jù)分析掌握基金運(yùn)行情況、醫(yī)療服務(wù)行為等，為醫(yī)保政策制定、基金管理、監(jiān)督檢查等提供決策依據(jù)。七、法律責(zé)任（一）對(duì)違規(guī)行為的界定1.參保單位違規(guī)行為參保單位有下列行為之一的，屬于違規(guī)行為：未按規(guī)定申報(bào)繳納醫(yī)保費(fèi)的。虛報(bào)、瞞報(bào)工資總額或職工人數(shù)，少繳醫(yī)保費(fèi)的。其他違反醫(yī)保基金管理規(guī)定的行為。2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)行為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，屬于違規(guī)行為：分解住院、掛床住院的。違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或提供其他不必要的醫(yī)療服務(wù)的。偽造、變?cè)灬t(yī)療文書、財(cái)務(wù)票據(jù)或憑證的。虛記、多記醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的。串換藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施或醫(yī)用材料的。誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名就醫(yī)、住院的。其他違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議和基金管理規(guī)定的行為。3.參保人員違規(guī)行為參保人員有下列行為之一的，屬于違規(guī)行為：偽造、變?cè)灬t(yī)療文書、票據(jù)等騙取醫(yī)?；鸬?。冒用他人身份就醫(yī)、住院的。其他騙取醫(yī)?；鸬男袨?。（二）違規(guī)處理措施1.對(duì)參保單位的處理參保單位存在違規(guī)行為的，醫(yī)保部門責(zé)令其限期改正，追回違規(guī)騙取的醫(yī)?；?，并處以騙取金額一定比例的罰款。情節(jié)嚴(yán)重的，暫停其醫(yī)保待遇，直至取消其參保資格。2.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的處理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在違規(guī)行為的，醫(yī)保部門按照服務(wù)協(xié)議約定，追回違規(guī)費(fèi)用，