農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)未決管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)本公司農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)未決賠案的管理，規(guī)范未決賠案的處理流程，提高未決賠案的管理水平，確保公司財(cái)務(wù)狀況的真實(shí)性和穩(wěn)定性，特制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司開展的各類農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中未決賠案的管理。（三）基本原則1.依法合規(guī)原則嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)以及保險(xiǎn)行業(yè)監(jiān)管規(guī)定，確保未決賠案管理工作合法、合規(guī)。2.真實(shí)準(zhǔn)確原則如實(shí)反映未決賠案的實(shí)際情況，準(zhǔn)確記錄相關(guān)信息，保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。3.及時(shí)高效原則及時(shí)處理未決賠案，提高工作效率，縮短案件處理周期，盡快給予被保險(xiǎn)人合理賠付。4.責(zé)任明確原則明確各部門及人員在未決賠案管理中的職責(zé)，確保各項(xiàng)工作有序開展。二、未決賠案定義及分類（一）定義未決賠案是指保險(xiǎn)事故已發(fā)生，但公司尚未完成賠付結(jié)案的賠案。（二）分類1.按險(xiǎn)種分類分為種植業(yè)保險(xiǎn)未決賠案、養(yǎng)殖業(yè)保險(xiǎn)未決賠案等不同險(xiǎn)種的未決賠案。2.按事故性質(zhì)分類分為自然災(zāi)害導(dǎo)致的未決賠案、意外事故導(dǎo)致的未決賠案、疾病導(dǎo)致的未決賠案等。3.按處理階段分類分為查勘階段未決賠案、定損階段未決賠案、理算階段未決賠案、核賠階段未決賠案等。三、職責(zé)分工（一）業(yè)務(wù)部門1.負(fù)責(zé)及時(shí)報(bào)案登記，在接到被保險(xiǎn)人報(bào)案后，準(zhǔn)確記錄報(bào)案信息，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將報(bào)案資料提交給理賠部門。2.協(xié)助理賠部門進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘，提供與保險(xiǎn)事故相關(guān)的資料和信息，配合理賠人員了解事故情況。3.跟蹤未決賠案處理進(jìn)度，及時(shí)與被保險(xiǎn)人溝通，解答被保險(xiǎn)人的疑問，協(xié)助解決處理過程中出現(xiàn)的問題。（二）理賠部門1.負(fù)責(zé)未決賠案的查勘定損工作，制定查勘計(jì)劃，安排查勘人員及時(shí)到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的損失情況進(jìn)行詳細(xì)查勘和評(píng)估，確定損失程度和損失金額。2.收集、整理和審核理賠資料，確保資料的完整性和真實(shí)性，對(duì)不符合要求的資料及時(shí)通知業(yè)務(wù)部門補(bǔ)充或修正。3.進(jìn)行未決賠案的理算工作，根據(jù)保險(xiǎn)條款和查勘定損結(jié)果，準(zhǔn)確計(jì)算賠付金額，并編制理賠理算報(bào)告。4.將未決賠案提交核賠部門進(jìn)行審核，對(duì)核賠意見進(jìn)行落實(shí)和整改。5.定期對(duì)未決賠案進(jìn)行清理和分析，評(píng)估未決賠案的風(fēng)險(xiǎn)狀況，提出改進(jìn)措施和建議。（三）核賠部門1.負(fù)責(zé)對(duì)未決賠案進(jìn)行核賠，審核理賠資料的完整性、準(zhǔn)確性和合規(guī)性，審查查勘定損結(jié)果和理算金額的合理性。2.對(duì)重大未決賠案進(jìn)行重點(diǎn)審核，提出核賠意見，確保賠付決定符合保險(xiǎn)條款和公司規(guī)定。3.監(jiān)督未決賠案的處理過程，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)督促相關(guān)部門進(jìn)行整改。（四）財(cái)務(wù)部門1.根據(jù)核賠通過的未決賠案，及時(shí)計(jì)提未決賠款準(zhǔn)備金，確保公司財(cái)務(wù)狀況的穩(wěn)健。2.按照賠付金額進(jìn)行賬務(wù)處理，及時(shí)支付賠款，保證賠款支付的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。3.定期與理賠部門核對(duì)未決賠案數(shù)據(jù)，確保財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)與理賠數(shù)據(jù)的一致性。（五）信息技術(shù)部門1.負(fù)責(zé)未決賠案管理系統(tǒng)的維護(hù)和優(yōu)化，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行，滿足未決賠案管理工作的需求。2.提供技術(shù)支持，保障未決賠案數(shù)據(jù)的安全存儲(chǔ)和傳輸，防止數(shù)據(jù)丟失和泄露。四、未決賠案處理流程（一）報(bào)案1.被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故后，應(yīng)及時(shí)向業(yè)務(wù)部門報(bào)案。業(yè)務(wù)部門應(yīng)在接到報(bào)案后[X]個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行報(bào)案登記，記錄報(bào)案時(shí)間、地點(diǎn)、被保險(xiǎn)人信息、保險(xiǎn)標(biāo)的信息、事故經(jīng)過等詳細(xì)情況。2.報(bào)案登記后，業(yè)務(wù)部門應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)將報(bào)案資料整理齊全，并提交給理賠部門。報(bào)案資料應(yīng)包括但不限于保險(xiǎn)單、出險(xiǎn)通知書、事故證明、損失清單等。（二）查勘1.理賠部門接到報(bào)案資料后，應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)安排查勘人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘。查勘人員應(yīng)根據(jù)保險(xiǎn)條款和事故情況，對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的損失情況進(jìn)行詳細(xì)查勘和記錄，拍攝現(xiàn)場(chǎng)照片，收集相關(guān)證據(jù)。2.查勘過程中，如發(fā)現(xiàn)存在疑問或需要進(jìn)一步核實(shí)的情況，查勘人員應(yīng)及時(shí)與業(yè)務(wù)部門、被保險(xiǎn)人溝通，補(bǔ)充相關(guān)資料。3.查勘人員應(yīng)在查勘結(jié)束后[X]個(gè)工作日內(nèi)撰寫查勘報(bào)告，詳細(xì)說明事故經(jīng)過、損失情況、查勘結(jié)論等內(nèi)容，并提交給理賠部門負(fù)責(zé)人審核。（三）定損1.理賠部門負(fù)責(zé)人對(duì)查勘報(bào)告審核通過后，應(yīng)安排定損人員對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的損失進(jìn)行定損。定損人員應(yīng)根據(jù)查勘結(jié)果、保險(xiǎn)條款和市場(chǎng)價(jià)格等因素，確定損失程度和損失金額。2.定損過程中，如被保險(xiǎn)人對(duì)定損結(jié)果有異議，定損人員應(yīng)與被保險(xiǎn)人進(jìn)行溝通解釋，必要時(shí)可邀請(qǐng)第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估。3.定損人員應(yīng)在定損結(jié)束后[X]個(gè)工作日內(nèi)編制定損報(bào)告，明確損失金額、定損依據(jù)等內(nèi)容，并提交給理賠部門負(fù)責(zé)人審核。（四）理算1.理賠部門負(fù)責(zé)人對(duì)定損報(bào)告審核通過后，應(yīng)安排理算人員進(jìn)行理賠理算。理算人員應(yīng)根據(jù)保險(xiǎn)條款、定損結(jié)果和相關(guān)規(guī)定，準(zhǔn)確計(jì)算賠付金額。2.理算過程中，如涉及到復(fù)雜的保險(xiǎn)條款解釋或計(jì)算方法，理算人員應(yīng)及時(shí)與核賠部門溝通，確保理算結(jié)果的準(zhǔn)確性。3.理算人員應(yīng)在理算結(jié)束后[X]個(gè)工作日內(nèi)編制理賠理算報(bào)告，詳細(xì)列出賠付金額的計(jì)算過程和依據(jù)，并提交給核賠部門審核。（五）核賠1.核賠部門接到理賠理算報(bào)告后，應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行核賠。核賠人員應(yīng)審核理賠資料的完整性、準(zhǔn)確性和合規(guī)性，審查查勘定損結(jié)果和理算金額的合理性。2.對(duì)于重大未決賠案或存在疑問的賠案，核賠部門應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)審核，并可要求理賠部門補(bǔ)充相關(guān)資料或進(jìn)行進(jìn)一步調(diào)查核實(shí)。3.核賠人員應(yīng)在核賠結(jié)束后[X]個(gè)工作日內(nèi)出具核賠意見，如核賠通過，應(yīng)在理賠理算報(bào)告上簽字確認(rèn)；如核賠不通過，應(yīng)詳細(xì)說明原因，并要求理賠部門進(jìn)行整改。（六）賠付1.理賠部門根據(jù)核賠通過的意見，在[X]個(gè)工作日內(nèi)與被保險(xiǎn)人簽訂賠付協(xié)議，并按照協(xié)議支付賠款。2.賠款支付后，理賠部門應(yīng)及時(shí)進(jìn)行結(jié)案處理，更新未決賠案管理系統(tǒng)中的相關(guān)信息，將已賠付的未決賠案從系統(tǒng)中清除。五、未決賠款準(zhǔn)備金管理（一）計(jì)提原則1.充分性原則按照謹(jǐn)慎性原則，根據(jù)未決賠案的預(yù)計(jì)賠付金額足額計(jì)提未決賠款準(zhǔn)備金，確保公司有足夠的資金用于支付賠款。2.合理性原則未決賠款準(zhǔn)備金的計(jì)提應(yīng)基于合理的估計(jì)和假設(shè)，結(jié)合歷史數(shù)據(jù)、當(dāng)前事故情況和未來趨勢(shì)等因素進(jìn)行綜合判斷。3.一致性原則未決賠款準(zhǔn)備金的計(jì)提方法應(yīng)保持相對(duì)穩(wěn)定，不得隨意變更，確保各期財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的可比性。（二）計(jì)提方法1.逐案估計(jì)法對(duì)于已發(fā)生保險(xiǎn)事故且損失金額能夠較為準(zhǔn)確估計(jì)的未決賠案，采用逐案估計(jì)法計(jì)提未決賠款準(zhǔn)備金。即根據(jù)每個(gè)未決賠案的預(yù)計(jì)賠付金額單獨(dú)計(jì)提準(zhǔn)備金。2.分類估計(jì)法對(duì)于大量小額未決賠案或損失金額難以逐案準(zhǔn)確估計(jì)的未決賠案，采用分類估計(jì)法計(jì)提未決賠款準(zhǔn)備金。即根據(jù)未決賠案的險(xiǎn)種、事故性質(zhì)、處理階段等因素進(jìn)行分類，結(jié)合歷史賠付數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)，對(duì)每類未決賠案的平均賠付金額進(jìn)行估計(jì)，并據(jù)此計(jì)提準(zhǔn)備金。3.賠付率法根據(jù)歷史賠付數(shù)據(jù)計(jì)算出各險(xiǎn)種的賠付率，并結(jié)合當(dāng)前業(yè)務(wù)發(fā)展情況和風(fēng)險(xiǎn)狀況，對(duì)未來賠付率進(jìn)行合理預(yù)測(cè)。然后按照預(yù)計(jì)保費(fèi)收入和預(yù)測(cè)賠付率計(jì)算未決賠款準(zhǔn)備金。（三）調(diào)整與轉(zhuǎn)回1.定期評(píng)估財(cái)務(wù)部門應(yīng)定期（至少每季度一次）對(duì)未決賠款準(zhǔn)備金進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)未決賠案的實(shí)際進(jìn)展情況和最新估計(jì)，對(duì)準(zhǔn)備金金額進(jìn)行調(diào)整。2.調(diào)整原則如發(fā)現(xiàn)未決賠案的預(yù)計(jì)賠付金額發(fā)生變化，應(yīng)及時(shí)調(diào)整未決賠款準(zhǔn)備金。預(yù)計(jì)賠付金額增加的，應(yīng)補(bǔ)提準(zhǔn)備金；預(yù)計(jì)賠付金額減少的，應(yīng)轉(zhuǎn)回相應(yīng)的準(zhǔn)備金。3.轉(zhuǎn)回條件當(dāng)未決賠案完成賠付結(jié)案后，應(yīng)將已計(jì)提的未決賠款準(zhǔn)備金予以轉(zhuǎn)回。轉(zhuǎn)回金額以實(shí)際賠付金額為準(zhǔn)。六、未決賠案清理與監(jiān)控（一）清理周期1.理賠部門應(yīng)每月對(duì)未決賠案進(jìn)行清理，統(tǒng)計(jì)未決賠案的數(shù)量、金額、分布情況等信息，并編制未決賠案清理報(bào)表。2.財(cái)務(wù)部門應(yīng)每月與理賠部門核對(duì)未決賠案數(shù)據(jù)，確保財(cái)務(wù)記錄與理賠數(shù)據(jù)的一致性。（二）監(jiān)控指標(biāo)1.未決賠案數(shù)量統(tǒng)計(jì)一定時(shí)期內(nèi)未決賠案的累計(jì)數(shù)量，分析未決賠案數(shù)量的變化趨勢(shì)，判斷業(yè)務(wù)處理效率是否有所提高或下降。2.未決賠款金額統(tǒng)計(jì)未決賠案的累計(jì)未決賠款金額，分析未決賠款金額的大小分布情況，評(píng)估未決賠案的潛在風(fēng)險(xiǎn)。3.未決賠案平均處理時(shí)長計(jì)算未決賠案從報(bào)案到賠付結(jié)案的平均處理時(shí)間，反映公司未決賠案處理的整體效率，找出影響處理時(shí)長的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。4.未決賠款準(zhǔn)備金充足率計(jì)算未決賠款準(zhǔn)備金余額與預(yù)計(jì)賠付金額的比率，評(píng)估公司未決賠款準(zhǔn)備金的充足程度，確保公司有足夠的資金應(yīng)對(duì)未決賠案的賠付。（三）分析與報(bào)告1.理賠部門應(yīng)定期對(duì)未決賠案清理和監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行分析，查找未決賠案管理中存在的問題和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，如處理流程繁瑣、查勘定損不準(zhǔn)確、溝通協(xié)調(diào)不暢等，并提出改進(jìn)措施和建議。2.每月末，理賠部門應(yīng)撰寫未決賠案管理分析報(bào)告，向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)未決賠案的處理情況、監(jiān)控指標(biāo)分析結(jié)果以及改進(jìn)措施等內(nèi)容。報(bào)告應(yīng)包括文字說明、數(shù)據(jù)圖表等，確保內(nèi)容清晰、準(zhǔn)確、直觀。七、風(fēng)險(xiǎn)控制與監(jiān)督檢查（一）風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估1.公司應(yīng)建立未決賠案風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估機(jī)制，定期對(duì)未決賠案進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)排查，識(shí)別可能存在的風(fēng)險(xiǎn)因素，如欺詐風(fēng)險(xiǎn)、巨災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)、系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)等。2.針對(duì)識(shí)別出的風(fēng)險(xiǎn)因素，采用定性與定量相結(jié)合的方法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，為制定風(fēng)險(xiǎn)控制措施提供依據(jù)。（二）風(fēng)險(xiǎn)控制措施1.加強(qiáng)業(yè)務(wù)審核業(yè)務(wù)部門在承保環(huán)節(jié)應(yīng)嚴(yán)格審核投保人信息和保險(xiǎn)標(biāo)的情況，確保保險(xiǎn)合同的真實(shí)性和有效性，從源頭上防范風(fēng)險(xiǎn)。2.強(qiáng)化查勘定損管理理賠部門應(yīng)加強(qiáng)查勘定損人員的培訓(xùn)和管理，提高查勘定損的準(zhǔn)確性和專業(yè)性，防止因查勘定損失誤導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)。3.完善核賠機(jī)制核賠部門應(yīng)嚴(yán)格履行核賠職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)未決賠案的審核把關(guān)，確保賠付決定的合理性和合規(guī)性，有效控制賠付風(fēng)險(xiǎn)。4.建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制根據(jù)未決賠案的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)較高的未決賠案及時(shí)發(fā)出預(yù)警信號(hào)，提醒相關(guān)部門采取措施進(jìn)行處理。（三）監(jiān)督檢查1.內(nèi)部審計(jì)部門應(yīng)定期對(duì)未決賠案管理情況進(jìn)行審計(jì)檢查，重點(diǎn)檢查未決賠案處理流程的合規(guī)性、未決賠款準(zhǔn)備金的計(jì)提與管理、風(fēng)險(xiǎn)控制措