基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)督導(dǎo)檢查表

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：檢查時(shí)間：年月日

檢查項(xiàng)目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)檢查方法是否督查情況備注

第一部分組織管理

1.住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)院將染管理委員會(huì)和獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部

門。住院床位總數(shù)在100張以下的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門,其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)查看資料

應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院感染管理專（兼〉職人員。

2.醫(yī)院院長(zhǎng)或主管副院長(zhǎng)作為醫(yī)院感染管理工作第?成任人，?年至少兩次召開醫(yī)院感染管理

查看資料

會(huì)議，研究有關(guān)事項(xiàng)，并有會(huì)議記錄。

一、醫(yī)院感染管

3.醫(yī)院感染管理專（兼》職人員配備滿足工作漏要，有定期指導(dǎo)臨床消得隔離和頸防控制醫(yī)院

理的組織機(jī)構(gòu)查看資料

感染的情況記錄，

和部門職員

4.每個(gè)臨床科室成立科室醫(yī)院感染管理小組，并有其開展醫(yī)院蠟染預(yù)防與控制工作情況記錄。查看資料

查看資料和

5.有各級(jí)各類人員醫(yī)院感染首理的崗位職責(zé)并知曉。

現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)

6.醫(yī)院感染管理專（兼〉職人員應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)上級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門或醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織的醫(yī)院感染管

查看資料

理知識(shí)培訓(xùn)，持證上崗.

結(jié)合醫(yī)院具體情況，建立健全醫(yī)院送染管理規(guī)率制度，至少有“醫(yī)院域染笆理制度”、“醫(yī)院

二、醫(yī)院感染管述染知識(shí)培訓(xùn)制度”、“醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度”、“消毒隔離制1度”、“手?衛(wèi)生制度”、“醫(yī)院

查看資料

理規(guī)章制度反染暴發(fā)報(bào)告及處置制度”、“職業(yè)防護(hù)制度”、“援療廢物管理制度”'"一次性醫(yī)療衛(wèi)生

用品和消毒藥械管理制度”等，各重點(diǎn)科室和重點(diǎn)部門有自己的管理制度.

各級(jí)各類人員須按要求參加醫(yī)院礴染知識(shí)培訓(xùn)每年至少兩次，并有培訓(xùn)和考核記錄.

三、醫(yī)院感染知1.查看資料

識(shí)培訓(xùn)

2.醫(yī)院IB染管理專（瓶）職人處每年至少參加一次上級(jí)醫(yī)院遇染營(yíng)理培訓(xùn)班或?qū)W術(shù)會(huì)議.查右資料

檢查項(xiàng)目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)檢查方法是否督查情況備注

第二部分基礎(chǔ)措施

1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2001）2號(hào)），掌握醫(yī)院感染

有看資料和

診斷標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)生3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)或5例以上鋌似醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向

現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)

所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告，井同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告.

2.醫(yī)院感染管理專職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符合要求.現(xiàn)場(chǎng)查看

一、醫(yī)院感染監(jiān)3.有醫(yī)院監(jiān)測(cè)計(jì)劃,有目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、全院綜合性監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)的目錄/清單范圍符合《醫(yī)院感染

查君資料

測(cè)與報(bào)告監(jiān)測(cè)規(guī)范》要求.

4.每年開展現(xiàn)患病率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)范.查在資料

S醫(yī)院噫柒病例兼完3?8項(xiàng)的輔助檢查.確診后埴寫“醫(yī)院唁柒痂例登記卡”.24小時(shí)內(nèi)上

查看資料

報(bào)醫(yī)院感染管理部門.

6.有醫(yī)院卷染病例登記本，醫(yī)院感染病例及時(shí)登記、上報(bào).查看資料

1.一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一采明，購(gòu)入時(shí)索要《醫(yī)療涔械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、

《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》及附件、￡醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》等證明文件，并進(jìn)行質(zhì)后驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)查看

二、一次性使用收，建立出入陳登記賬冊(cè)。

無(wú)菌醫(yī)療用品2.用前應(yīng)檢查小包裝的第封性、滅由日期及失效日期，進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有相應(yīng)的中文標(biāo)識(shí)等，發(fā)

現(xiàn)場(chǎng)查看

現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)鬢可疑產(chǎn)品時(shí)不得使用.

3.使用后的?次性使用醫(yī)療用品按醫(yī)療廢物進(jìn)行處置.現(xiàn)場(chǎng)查看

1.醫(yī)療廢物嚴(yán)格分類收篥，密閉運(yùn)送，包裝物與容器符合國(guó)家規(guī)定，外行識(shí)明確，t兌涔等預(yù)

現(xiàn)場(chǎng)查看

三、醫(yī)療廢物及傷性醫(yī)療廢物發(fā)利器優(yōu)，幽:性疾病患者的分洶物、排泄物等醫(yī)療廢物粕雙層黃色包裝袋。

污水管埋2.醫(yī)療廢物應(yīng)置于醫(yī)療廢物哲存處的周轉(zhuǎn)箱內(nèi),交接登記內(nèi)容完善，登己資料齊全,與醫(yī)療查看現(xiàn)場(chǎng)和

廢物集中處置單位進(jìn)行交接登記的記錄單至少保存3年。資料

—2—

檢查項(xiàng)目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)檢查方法是否督查情況備注

3.醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)設(shè)四明顯的警示標(biāo)識(shí)和防漆漏、防肽、防蚊防蠅、防埠哪、防盜等安全

查看現(xiàn)場(chǎng)

措施，易丁?清潔和消毒.

1.醫(yī)療廢物應(yīng)該交由有資冊(cè)的醫(yī)療廢物集中處置單位處理，自行處置的醫(yī)療廢物能夠焚燒的查看現(xiàn)場(chǎng)和

及時(shí)焚燒，不能焚燒的可采取消鞋并毀形后填埋處理.資料

5.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)污水處理應(yīng)依據(jù)?醫(yī)療機(jī)構(gòu)水污染物排放標(biāo)準(zhǔn)?（GB18466-2005）的相關(guān)要

求進(jìn)行，有條件的或20張慶位及以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備污水處理設(shè)修，并設(shè)專（兼）職人員

負(fù)聲，健全制度，明確職布：設(shè)備運(yùn)行正常，藥品按時(shí)投放、定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)，登記項(xiàng)目齊全，查看現(xiàn)場(chǎng)和

資料保存完整，污水排放符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，沒有條件的或20張床位以下的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的資料

污水、傳染病病人或者疑似傳染病病人的排泄物，應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家規(guī)定嚴(yán)珞消港，達(dá)到國(guó)家規(guī)

定的掛放標(biāo)準(zhǔn)后方可排放.

1.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)：每季度對(duì)手術(shù)部（空人產(chǎn)房、導(dǎo)管空、層流沾凈病房、采癥監(jiān)護(hù)病房、新生

兒室、瑪暨同室、血液透析中心（室人燒傷病房等高風(fēng)隱科室進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)并記錄，查看資料

監(jiān)測(cè)合格。

2.使用中的消毒劑、滅菌齊.的生物監(jiān)測(cè)及濃度監(jiān)測(cè)，各類滅菌器的工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)、生

四、消器滅咨效物監(jiān)涮和B-D試驗(yàn),診療器械、器具和物品清洗和消留的效果監(jiān)測(cè)，內(nèi)鏡?消毒滅菌效果監(jiān)測(cè).查看資料

果監(jiān)測(cè)透析用水的水族監(jiān)控應(yīng)按規(guī)范進(jìn)行并監(jiān)測(cè)合格.

3.紫外線消毒：應(yīng)進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)、紫外燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè).三常監(jiān)測(cè)包括燈管應(yīng)

用時(shí)間，累計(jì)照射時(shí)間和使用人簽名.對(duì)新的和使用中的紫外燈管應(yīng)進(jìn)廳照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)，新

查看資料

燈管的照射強(qiáng)度不得V100uWon：,使用中燈管不得V70uW/cm：,照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)應(yīng)每半年一

次，生物監(jiān)測(cè)必要時(shí)進(jìn)行.

查看現(xiàn)場(chǎng)和

1.有職業(yè)暴露培訓(xùn)1內(nèi)容和落實(shí)措的。

資料

五、職業(yè)暴露

2.醫(yī)務(wù)人員診療過(guò)程中應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則,應(yīng)備有相應(yīng)的防護(hù)用品，井根據(jù)在工作時(shí)的查看現(xiàn)場(chǎng)和

危唆性程度采取分級(jí)防護(hù)的規(guī)定,防護(hù)措施適宜。資料

檢查項(xiàng)目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)檢查方法是否督查情況備注

盒.手術(shù)過(guò)程中產(chǎn)生的廢棄的肉眼無(wú)法識(shí)別的人體組織、器官按照病理性廢物處理：可以辨資料

認(rèn)的人體組織、器官按照尸體處理.內(nèi)固定鋼板等廢物按照醫(yī)療廢物處理。交接登記內(nèi)容完

裨，登記資料齊全。

1.布局合理，嚴(yán)格劃分三區(qū)，分界標(biāo)志明顯，人流、物流各行其道，避免交叉.限制區(qū)內(nèi)設(shè)

置正的分娩室、隔施分娩室、無(wú)菌物品存放間、刷手間：半限制區(qū)內(nèi)設(shè)矍待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)

室、㈱械室、辦公室：非眼制區(qū)內(nèi)設(shè)置更衣室、產(chǎn)婦接待室、污物處置室、衛(wèi)生間,分娩室查看現(xiàn)場(chǎng)

宜設(shè)一張產(chǎn)床,無(wú)條件達(dá)到的最多設(shè)兩張產(chǎn)床，但每張產(chǎn)床使用面枳不少于16m：,產(chǎn)床之間

須有屏障設(shè)魔，建議產(chǎn)房（人流室）使用面枳不少于20m：.

2.凡進(jìn)入產(chǎn)房（人流室）人員應(yīng)更換產(chǎn)房專用衣、粕、一次性醫(yī)用外科口罩、鞋,嚴(yán)格執(zhí)行

無(wú)菌技術(shù)操作，工作人員疑有感染性疾病時(shí),應(yīng)避免接帔病人或采取相應(yīng)的防護(hù)措施，非本查看現(xiàn)場(chǎng)

室人員未經(jīng)許可不得入內(nèi)。

3.按般產(chǎn)婦所有珍療物品也”一人一用一消燃或火苗”，產(chǎn)冰上的所內(nèi)積物均成”一人一

二、產(chǎn)房、人流查看現(xiàn)場(chǎng)

空（若有）換”。

4.接送病人平車定期消毒,產(chǎn)婦拖鞋用后刷洗消毒，工作人員拖鞋每日刷洗,每周集中所用荏看現(xiàn)場(chǎng)和

拖鞋徹底洗刷消庫(kù)2次.資料

5.產(chǎn)婦產(chǎn)前應(yīng)做HBWHIV.1ICV等感染性指標(biāo)監(jiān)測(cè).陽(yáng)性者及未進(jìn)行經(jīng)M傳播疾病篩查的產(chǎn)

查看現(xiàn)場(chǎng)和

婦應(yīng)隔離待產(chǎn)、分娩?按消毒隔離制度及規(guī)程進(jìn)行助產(chǎn),所用物品做好標(biāo)識(shí)單獨(dú)處理.分娩

資料

結(jié)束后，分娩室應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒.

6.清潔用具應(yīng)分區(qū)使用，抹布、拖把與水桶等清潔用具應(yīng)分室標(biāo)注專用（并以顏色進(jìn)行區(qū)分），

隹看現(xiàn)場(chǎng)和

抹布應(yīng)做到每清潔一個(gè)單位物品（物表〉一清洗，不褥一塊抹布連續(xù)擦沫二個(gè)不同的物M表

資料

面。

檢查項(xiàng)目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)檢查方法是否督查情況備注

7.醫(yī)療廢物分類收集，密閉運(yùn)送。包裝物與容器符合國(guó)家規(guī)定，外標(biāo)識(shí)明確。銳器放入鏡器

盒，患仃或疑似傳染病產(chǎn)婦器盤必須放入黃色泉料袋內(nèi)密閉運(yùn)送，按病理性醫(yī)療廢物處理（需查看現(xiàn)場(chǎng)和

卷知情同意書）。交接登記內(nèi)容完善，登記資料齊全。資料

?人流室參照產(chǎn)房執(zhí)行。

1.布局合理，診療室和器械清洗消毒室應(yīng)分開設(shè)置。查看現(xiàn)場(chǎng)

2.開展拔牙、口腔外傷縫合等項(xiàng)目的應(yīng)設(shè)置口腔外科診室。查看現(xiàn)場(chǎng)

3.手機(jī)、車針、拔牙器械、根管治療器械、手術(shù)治療罌械、牙周治療器械等數(shù)#應(yīng)與病人相隹石現(xiàn)場(chǎng)和

適應(yīng)。使用防虹（回）吸手機(jī).資料

4.進(jìn)入患言口腔內(nèi)的所有診療器械，根據(jù)診療需要和消毒滅菌原則，必須達(dá)到一人一用一消查看現(xiàn)場(chǎng)和

毒或滅菌的吧求.在洲行可能咕成粘腌稗描的槐作時(shí),所用涔械必循滅茴.疥料

5.配符非手觸式水龍頭、狀動(dòng)水洗手設(shè)施及干手設(shè)碓，應(yīng)配備洗手液或干燥保存的肥電，洗

三、口腔科（若手處應(yīng)張貼洗手流程圖，干手方法必須達(dá)到?jīng)]有二次污染、方便、可行的要求，宜選擇干手

杳看現(xiàn)場(chǎng)和

有）紙巾。每1-2張?jiān)\疔臺(tái)設(shè)一我洗手設(shè)施。每個(gè)診療臺(tái)應(yīng)配有速干手消聲劑，手消毒劑應(yīng)符合

資料

國(guó)家標(biāo)準(zhǔn),含靜類手消毒劑開啟后一個(gè)月有效。洗手液、速干手消毒劑和/或紙巾應(yīng)有一定的

消耗量.

6.口腔綜合治療椅、然作臺(tái)面及所使用儀器、物體表面至少每天清潔和消海，有血液、體液

查看資料

污染應(yīng)立即清潔消海。

7.醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用M齊金，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防到位，必要時(shí)戴防護(hù)面罩或防護(hù)眼鏡。杳看現(xiàn)場(chǎng)

8.醫(yī)療廢物分類收集，密閉運(yùn)送。包裝物與容器符合國(guó)家規(guī)定，外標(biāo)識(shí)到確。鏡器放入銳器杳看現(xiàn)場(chǎng)和

盒，醫(yī)療曖物交接登記內(nèi)容完善，登記資料齊全。資料

-6-

檢查項(xiàng)目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)檢查方法是否督查情況備注

1.保持物體表面及診療床消潔，定期更換床單、枕套等,如被污染應(yīng)及時(shí)更換，配有洗手設(shè)查看現(xiàn)場(chǎng)和

施和干手用品。資料

2.進(jìn)行針灸穿刺操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)掾作規(guī)程.，止確進(jìn)行穿刺部位的皮膚消毒：計(jì)灸針

具（亳針、耳針、頭針、長(zhǎng)陽(yáng)針、梅花針、三棱針、小針刀等）做到“一人一針一用一滅菌”.查看現(xiàn)場(chǎng)

四、中醫(yī)臨床科火鍛“一人一用一消毒”.

（若有）3.進(jìn)行拔盛、割粉、中藥足浴等操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，必要時(shí)進(jìn)行掾作那位的

查看現(xiàn)場(chǎng)

皮膚消毒：相關(guān)巖具和物品做到“一人一用一消港”或“-"人一用一滅菌”。

4.一次性針灸針具、中藥足浴一次性塑料袋連同足浴液嚴(yán)禁重發(fā)使用，用后按損傷性醫(yī)療廢

物處理；可m或使用的針灸針具及拔播、制珞、中藥足浴器具、物品使用后按規(guī)定進(jìn)行清洗查看現(xiàn)場(chǎng)

與滅菌。

L保持室內(nèi)物體表面、地面清潔.室內(nèi)應(yīng)設(shè)流動(dòng)水洗手池.洗手液、干手設(shè)施（用品）,速

查看現(xiàn)場(chǎng)

干手消毒劑等：手消毒劑應(yīng)沃啟用時(shí)1?嘰在有效期內(nèi)使用.

2.治療車、換藥車上物品應(yīng)擺放有序.上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)：利器盒放置于治療車

五、治療室、換查看現(xiàn)場(chǎng)

的側(cè)面：進(jìn)入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有速干?手消毒劑.

藥室、注射室

3.各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按照先清潔傷口、后轉(zhuǎn)染傷口依次進(jìn)行,特殊惑染傷口如；

查看現(xiàn)場(chǎng)和

炭疽、氣性壞疽等應(yīng)就地（診室或病室）嚴(yán)格隔熟，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不斛進(jìn)入換

資料

藥室，矮染性敷料應(yīng)棄置于雙層黃色防治漏的醫(yī)療廢物袋內(nèi)井及時(shí)密封，

1.病房每日通風(fēng)、換氣二次，床頭柜、椅、床架應(yīng)每天濕式擦拭清潔,一床一巾.用后消毒查看現(xiàn)場(chǎng)和

（或一次性使用）.遇污染時(shí)及時(shí)清潔與消毒.資料

2.直接接觸皮膚的床上用品如被套、床單、枕套一人一換.同一患者住院時(shí)間長(zhǎng)時(shí)應(yīng)每周一查看現(xiàn)場(chǎng)和

六、普通病房換,遇污染及時(shí)更換.資料

（若有）

3.病人出院或死亡后應(yīng)對(duì)床單元及其相鄰區(qū)域進(jìn)行清沽和終末消雨.查看資料

4.普通病房不能收治傳染病人，對(duì)收治的疑似傳染病人應(yīng)按疾病隔崗原則進(jìn)行相應(yīng)隔密、經(jīng)

查若寬科

確診，必須轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)院）治療.

檢查項(xiàng)目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)檢查方法是否督查情況備注

5.病區(qū)拖布應(yīng)按治疔室、辦公室、病室、廁所固定使用，標(biāo)記明確,分開清洗、懸掛晾干。查看現(xiàn)場(chǎng)和

定期消赤,每周不得少了?一次。資料

查看現(xiàn)場(chǎng)和

6.擇期手術(shù)者,應(yīng)做HBV、HCV、HIV標(biāo)記物檢查,陽(yáng)性者按血液、體液陷禽措施隔離.

資料

1.污染的窗簾、床單、被服、工作服（以下統(tǒng)稱為織物）應(yīng)分類收集，井打包后方可在院內(nèi)外

查看現(xiàn)場(chǎng)

運(yùn)送。

2.各診療區(qū)應(yīng)在衛(wèi)生處置間內(nèi)設(shè)置醫(yī)用織物的專用盛裝容器。使用后的-■般織物應(yīng)在診療區(qū)

查看現(xiàn)場(chǎng)

的衛(wèi)牛.處置間或?qū)Ｓ幂啌Q庫(kù)內(nèi)進(jìn)行分類收集。

3.收集人員嚴(yán)禁在病區(qū)內(nèi)進(jìn)行清點(diǎn)與清理,應(yīng)盡fit減少對(duì)污染織物的抖動(dòng)行為，防止織物上

查看現(xiàn)場(chǎng)

病想於生物向周圍環(huán)境如故.

兒使用后的污染織物（包括病人和醫(yī)務(wù)人員用后的）應(yīng)在病房?jī)?nèi)床邊或就地進(jìn)行分類收集，

立即裝袋封包后苒送入12生處置間或右用輪換庫(kù)皆存.包裝污農(nóng)織物的容器（成袋子）,應(yīng)卷后資料和

采用不易灌液、便于清洗的，可反復(fù)使用的材偵制作.嚴(yán)禁采用污染的床單等污染物來(lái)包邂.現(xiàn)場(chǎng)

包裝袋外層應(yīng)有醒目的標(biāo)識(shí)，如：污染被服袋、污染工作服袋.

七、洗衣房5.矮染性疾病科使用后的醫(yī)用織物，以及被血液、嘔吐物和患者其他體液污染的醫(yī)用織物單查看資料和

獨(dú)回收并洗滌消毒。現(xiàn)場(chǎng)

6.確認(rèn)被氣性壞疽、傳染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、甲型H1N1流感以及突發(fā)

原因不明傳染病就原體或其他具有生物污染風(fēng)險(xiǎn)的污染織物應(yīng)使用專用可溶性塑料袋運(yùn)送，

查看資料和

必要時(shí)可在外加套一個(gè)較為牢固的專用布袋。其他醫(yī)用織物可使用一次件的醫(yī)療廢物專用（型

現(xiàn)場(chǎng)

料）包裝袋或可重更使用的專用袋（箱》運(yùn)