醫(yī)院醫(yī)保管理制度

根據(jù)社保局醫(yī)療保險(xiǎn)管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合我院實(shí)際，特制定

醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)、工作的有關(guān)規(guī)定。

一、認(rèn)真核對病人身份。參保人員就診時(shí)，應(yīng)核對醫(yī)療保險(xiǎn)手冊。遇就

診患者與參保手冊身份不符合時(shí)，告知患者不能以醫(yī)保手冊上身份開藥、

診療，嚴(yán)格把關(guān)，遏制冒用或者借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；

對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產(chǎn)等類

病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇，對不能確認(rèn)外傷性質(zhì)、原因的

不得使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡直接辦理住院登記，門急、、診醫(yī)生如實(shí)記錄病史，

嚴(yán)禁弄虛作假。

二、履行告知義務(wù)。對住院病人告知其在規(guī)定時(shí)間（24小時(shí)）內(nèi)提供

醫(yī)療卡（交給住院收費(fèi)室或者急診收費(fèi)室）和相關(guān)證件交給病區(qū)。

三、嚴(yán)格執(zhí)行《XXX）（基木醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》，不

能超醫(yī)療保險(xiǎn)限定支付范圍用藥、診療，對提供自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目

和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員允許，并在病歷中簽字確認(rèn)，否則，

由此造成病人的投訴等，由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)自行處理。

四、嚴(yán)格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^5種

藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，普通疾病不

超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后

方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，住院患

者出院時(shí)需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。

五、嚴(yán)格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險(xiǎn)限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件

下，同時(shí)須經(jīng)過醫(yī)院審批允許方可進(jìn)醫(yī)保使用。否則，一律自費(fèi)使用，

并做好病人告知工作。

六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整記錄參保病人的

門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必

須如實(shí)的記錄意外傷害發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)和原因。

七、合理用藥、合理檢查，維護(hù)參保病人利益。醫(yī)院醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備

藥率西藥必須達(dá)到80%、中成藥必須達(dá)到60%o（控制自費(fèi)藥使用）。

住院病人需要重復(fù)檢查的必須有原因分析記錄。

八、嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險(xiǎn)病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁分解門診處方開藥、

人為分解住院人次；禁止掛床住院或者把門診治療、檢查的病人作住院

處理，住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，如發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)囑中惟獨(dú)藥物醫(yī)囑或

者只有檢查、檢驗(yàn)醫(yī)囑的情況引起醫(yī)保的拒付款，全額由科室、診療

組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)。

九、嚴(yán)格按照規(guī)定收費(fèi)、計(jì)費(fèi)，杜絕亂收費(fèi)、多收費(fèi)等現(xiàn)象。各科主任、

護(hù)士長高度重視，做到及時(shí)計(jì)費(fèi)，杜絕重復(fù)收費(fèi)和出院當(dāng)天補(bǔ)記材料費(fèi)

（如導(dǎo)管、腸內(nèi)營養(yǎng)管）或者出院一次匯總計(jì)費(fèi)、累計(jì)計(jì)費(fèi)（如氧氣費(fèi)等），

各種費(fèi)用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費(fèi)、多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)

產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)

十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策，醫(yī)院定期對

醫(yī)保工作進(jìn)行檢查公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時(shí)組織進(jìn)行院內(nèi)組

織學(xué)習(xí)。

十一、管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護(hù)；醫(yī)保新政策出臺(tái)，按

要求及時(shí)下載和修改程序，及時(shí)上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為

參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。

對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎(jiǎng)懲條例處理，并全額承擔(dān)醫(yī)保拒付款。

醫(yī)保辦工作制度

1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家、勞動(dòng)保障部門頒布的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)配

套政策和管理辦法。

2、不斷提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，努力為泛博參?；颊咛峁﹥?yōu)

質(zhì)高效的服務(wù)。

3、在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真遵守《醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的各項(xiàng)

規(guī)定，嚴(yán)格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作。

4、嚴(yán)格按照《醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)計(jì)算機(jī)局域網(wǎng)運(yùn)行管理制度》規(guī)范工

作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。

5、堅(jiān)持?jǐn)?shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。

6、準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，月終亥照上傳總額結(jié)回費(fèi)用。

醫(yī)保辦工作職責(zé)

4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保管理中心制定的醫(yī)保特定病種門診的管理規(guī)定，依據(jù)

診斷標(biāo)準(zhǔn)客觀做出診斷，不得隨意降低標(biāo)準(zhǔn)或者弄虛作假。正確使用特

定病種門診病歷處方，認(rèn)真做好記錄。

5、凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療、，應(yīng)征得參保

人員或者其家屬允許，未經(jīng)參保人員允許和簽定協(xié)議的，由此造成的損

失和糾紛由醫(yī)護(hù)方當(dāng)事人負(fù)責(zé)。

6、醫(yī)保目錄內(nèi)的同類藥品由若干選擇時(shí)，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同的情況下，

應(yīng)選擇療效好、價(jià)格較低的品利」

7、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量終結(jié)檢查制度。

8、認(rèn)真做好醫(yī)保目錄通用名的維護(hù)工作。新購藥品應(yīng)及時(shí)調(diào)整醫(yī)保類

型并上傳至醫(yī)保管理中心。

9、按時(shí)與銀行日終對賬，向醫(yī)保中心上傳結(jié)算數(shù)據(jù)，及時(shí)結(jié)回統(tǒng)籌基

金應(yīng)支付的住院費(fèi)用，做到申報(bào)及時(shí)、數(shù)掂準(zhǔn)確

10、做好醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運(yùn)行正常，數(shù)據(jù)安全。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理規(guī)定

1、對前來就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要問詢是不是醫(yī)保病人如果是醫(yī)保病

人要核對持卡人和就醫(yī)者是不是為同一人，嚴(yán)格拒絕持他人的醫(yī)療卡就

醫(yī)，并對來人進(jìn)行耐心的解釋。

2、要主動(dòng)向病人介紹醫(yī)保用藥和自費(fèi)藥品范圍，盡可能最大限度的使

用老藥、常用藥和甲類藥。

3、堅(jiān)持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開方的原則，堅(jiān)決杜絕大處

方、人情方、不規(guī)貝J用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。

4、對處方用藥有懷疑的病人，請他在醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍的明細(xì)表中進(jìn)

行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明

明白白消費(fèi)。

5、對門診持《職工醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診病歷處方本》的病人，嚴(yán)格

按審批得病種對癥用藥，認(rèn)真掌握藥品的適應(yīng)癥、用藥范圍和用藥原則，

堅(jiān)持執(zhí)行低水平、廣覆蓋、保障基本醫(yī)療需求的原則。

6、對進(jìn)行和使用非醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務(wù)，要征的醫(yī)保病人的統(tǒng)一，以

避免醫(yī)保病人個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用增加。

計(jì)算機(jī)系統(tǒng)管理員職責(zé)

1、熟悉并管理全院醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和通迅路線的分布，熟練掌握全站醫(yī)

保計(jì)算機(jī)設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)。能排除普通故障。對重大系統(tǒng)故障要及時(shí)聯(lián)

系有關(guān)部門盡快解決，并如實(shí)記錄。

2、負(fù)責(zé)醫(yī)保系統(tǒng)軟件的日常維護(hù)，定期對主機(jī)系統(tǒng)資源和數(shù)據(jù)庫資源

的維護(hù)和管理，并對病毒做好預(yù)防措施。

3、認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保各項(xiàng)規(guī)定，熟練使用應(yīng)用程序，時(shí)常對目錄庫進(jìn)行必

要的檢查及維護(hù)。

4、對新增及有疑問的藥品和診療項(xiàng)目，及時(shí)作上傳處理，由醫(yī)保管

理中心統(tǒng)一進(jìn)行控制。

5、定期向醫(yī)保管理中心上傳藥品和診療項(xiàng)目庫，以便進(jìn)行核對。

6、負(fù)責(zé)對醫(yī)保工作人員進(jìn)行指導(dǎo)和安全培訓(xùn)，確保系統(tǒng)安全運(yùn)行。

門診刷卡工作人員職責(zé)

（醫(yī)保管理部份）

1、認(rèn)真核實(shí)醫(yī)保病人的IC卡，正確輸入病人基本信息。

2、嚴(yán)禁私自涂改醫(yī)保比例、藥品目錄、醫(yī)療項(xiàng)目、費(fèi)用金額等，對醫(yī)

保病人的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)在認(rèn)真子細(xì)審核的基礎(chǔ)上嚴(yán)格按照醫(yī)保規(guī)定進(jìn)行

錄入及結(jié)算。

3、負(fù)責(zé)核查醫(yī)保病人的真實(shí)性。

4、工作期間不允許其他非操作人員進(jìn)行違規(guī)操作。保證系統(tǒng)正常運(yùn)行，

規(guī)范、正確的進(jìn)行計(jì)算機(jī)操作。

5、當(dāng)日工作完成后，應(yīng)及時(shí)匯總醫(yī)保與并醫(yī)保收費(fèi)金額，并將收費(fèi)及

時(shí)解交銀行。

病歷管理制度

一、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)

應(yīng)將收到的住院病員的檢查報(bào)告等結(jié)果于24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。病

員出院后的住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管，年限不少于30年。

二、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所

有主觀病歷應(yīng)標(biāo)注連續(xù)的頁碼。

三、科室必須嚴(yán)格保管病歷，嚴(yán)禁病員翻閱病歷。嚴(yán)禁隱匿、銷毀、搶

奪、竊取病歷。

四、病歷在科室、護(hù)保中心、住院處（醫(yī)保辦）和病案室的流通過程中，

應(yīng)嚴(yán)格簽收制度。

五、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動(dòng)或者復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病

區(qū)時(shí)，應(yīng)由科室指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。

六、病歷借閱：

1、除涉及病員實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)教部相關(guān)人員外，其它任

何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自借閱病員的住院病歷。

2、本院正式醫(yī)務(wù)人員（含有處方權(quán)的研究生）一次借閱不得超過20

份；合同醫(yī)生、進(jìn)修生須經(jīng)上級醫(yī)生允許后方可借閱，一次不得超過2

份。借閱病歷應(yīng)盡快歸還，借閱最長時(shí)限不超過5天。

3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉(zhuǎn)借。

4、借閱者應(yīng)愛護(hù)病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情賦予經(jīng)濟(jì)

和行政處罰。

5、本院醫(yī)師調(diào)離，轉(zhuǎn)業(yè)或者其他原因離開本院，歸還全部所借病案后

方能辦理離院手續(xù)。

八、病歷復(fù)?。ㄔ卺t(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供）：

1、對下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請應(yīng)當(dāng)受理:

(1)病員本人或者其代理人。

(2)死亡病員近親屬或者其代理人。

(3)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

2、受理申請時(shí)，申請人按照要求應(yīng)提供有關(guān)證明材料：

(1)申請人為病員本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。

(2)申請人為病員代理人的，應(yīng)當(dāng)提供病員及其代理人的有效身份證

明及代理關(guān)系的法定證明材料

(3)申請人為死亡病員近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供病員死亡證明及其近親屬

的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。

(4)申請人為死亡病員近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供病員死亡證明、近

親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關(guān)系的法定證明材料、代理關(guān)

系的法定證明材料。

(5)申請人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有

效身份證明，病員本人或者其代理人允許的法定證明材料；病員死亡的，

應(yīng)當(dāng)提供近親屬或者其代理人允許的法定證明材料。合同或者法律另有

規(guī)定的除外。

3、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，

由公安、司法機(jī)關(guān)向醫(yī)教部出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的

有效身份證明后方可賦予協(xié)助辦理。

4、可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、

體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料?、特殊檢查

（治療）允許書、手術(shù)允許書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記

錄、出院記錄。

九、發(fā)生醫(yī)療問題爭議時(shí)，由醫(yī)教部醫(yī)療科專職助理員在病員或者其有

關(guān)人員在場的情況不封存病歷。封存的病歷由病案室負(fù)責(zé)保管。封存

的病歷可以是復(fù)印件。

處方管理制度

1、凡醫(yī)保使用的藥品處方須經(jīng)主管業(yè)務(wù)院長審批后方可配發(fā)。

2、處方必須用鋼筆書寫，項(xiàng)目填寫完整，字跡清晰，并有醫(yī)師簽名。

如需更改，醫(yī)師必須在更改處簽名。

3、不符合規(guī)定或者有配伍禁忌處方，藥劑人員有權(quán)退回處方。

4、每張?zhí)幏较奕樟壳也荒艹^五種藥品，慢性病可開七日量，并實(shí)

行處方限額管理。

5、毒、麻、限劇藥品處方必須使用專用處方箋，其用量不得超過規(guī)定

的

常用量。

6、處方當(dāng)日有效，若超過期限須經(jīng)醫(yī)師重開處方方可調(diào)配。

7、處方應(yīng)每天裝訂成冊并統(tǒng)計(jì)張數(shù)、金額等，按月裝箱保存。普通處

方

保存一年備查，麻醉藥品處方保存三年備查，毒性及精神藥品處方保存

二年備杳。

門診特殊病管理制度

參保人員患惡性腫瘤需門診放、化療；腎移植術(shù)后服抗排異藥；腎功能

衰竭的血液透析的三種病確定后需經(jīng)副主任醫(yī)師以上人員開具病情診

斷書，填寫“北京市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病申批單”到院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室審核蓋

章，報(bào)市、區(qū)或者爰I矢保中心審批備案。

1、門診就診時(shí)，到醫(yī)保結(jié)算窗口經(jīng)核實(shí)屬三種特殊病之一且手續(xù)齊全，

按要求結(jié)算。需自費(fèi)的部份個(gè)人現(xiàn)金交付，需統(tǒng)籌支付部份先記帳，后

由診療單位與所屬區(qū)、縣結(jié)算。

2、放、化療和腎移植術(shù)后服抗排異藥嚴(yán)格按照北京市醫(yī)保規(guī)定的月藥

范圍執(zhí)行，范圍以外的藥品及其他檢查、治療等按照普通門診就診，一

律個(gè)人現(xiàn)金支付。

3、需血液透析的醫(yī)?；颊?，透析室先檢查特殊病審批手續(xù)是否齊全，

口手續(xù)齊全先透析一個(gè)月結(jié)算一次，費(fèi)用按每人次470元計(jì)收統(tǒng)籌支付,

其余費(fèi)用門診個(gè)人現(xiàn)金支付。

醫(yī)保特殊病門診就醫(yī)管理規(guī)定

1、必須持有《基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病醫(yī)療證》和處方，其醫(yī)療費(fèi)用方

可納入特殊病管理。

2、醫(yī)保特殊疾病按規(guī)定疾病。

3、特殊病人必須到指定科室就診。

4、特殊病只能使用與疾病相關(guān)的醫(yī)保范圍的藥物。處方量嚴(yán)格控制在

30天以內(nèi)的藥物劑量。

5、違反規(guī)定造成費(fèi)用糾紛者，追究當(dāng)事人責(zé)任。

醫(yī)保病人身份核對制度

1、臨床科室收治參保病人必須核對病人身份，防止冒名頂替。

2、核對被保險(xiǎn)人的資料后將病人的IC卡及身份證明文件的復(fù)印件附在

病歷中。

3、被保險(xiǎn)人出院后其IC卡及身份證明文件的復(fù)印件應(yīng)附在病歷中白檔.

4、長期住院參保病人階段結(jié)算重新入院，被保險(xiǎn)人的IC卡及身份證

明文件的復(fù)印件可重新復(fù)印附在運(yùn)行病歷中。

醫(yī)保管理聯(lián)席工作制度

1、病案室、統(tǒng)計(jì)室工作制度

⑴做好病歷保存工作，不得丟失。

(2)負(fù)責(zé)給每位就診的醫(yī)療保險(xiǎn)者建立病歷，并在病歷首頁上加蓋“醫(yī)

療保險(xiǎn)”專用章，而與普通病人加以區(qū)分，便于管理。

(3)對檢查醫(yī)療保險(xiǎn)病歷提供借閱支持。

(4)提供相應(yīng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

2、門診部工作制度

(I)負(fù)責(zé)登記好每位醫(yī)療保險(xiǎn)的門診、住院患者就醫(yī)信息。

(2)出診醫(yī)師必須按照《處方管理辦法》進(jìn)行診療，在門診病歷上如

實(shí)記錄醫(yī)療保險(xiǎn)、患者每次就診的診療項(xiàng)目，要求門診病歷與處方相符

合。

(3)門診醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)章制度，不得浮現(xiàn)作假情況。

(4)做好醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳及解釋工作。

3、結(jié)算人員工作制度

(1)臨床各個(gè)科室結(jié)算人員必須對患者的住院費(fèi)用與醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真核

對，在患者出院當(dāng)日進(jìn)行準(zhǔn)確結(jié)算。

(2)醫(yī)保辦及住院處相關(guān)結(jié)算人員審核無誤后方可與患者結(jié)算住院費(fèi)

用。(3)住院處指定相關(guān)結(jié)算人員定期向上級醫(yī)保部門報(bào)送結(jié)算信息

及紙介，并負(fù)責(zé)查找未結(jié)算人員名單，使上級醫(yī)保中心及時(shí)劃撥已發(fā)生

的住院費(fèi)用。

4、藥械科工作制度

(I)按照《處方管理辦法》進(jìn)行管理。

(2)認(rèn)真核對醫(yī)療保險(xiǎn)處方，分別保存。

(3)藥品單價(jià)費(fèi)用超百元或者每張?zhí)幏匠?00元需到醫(yī)保辦審核，蓋

章批準(zhǔn)方可領(lǐng)藥。此處方要單獨(dú)存放以備檢查用。

(4)為檢查提供相應(yīng)處方。

5、醫(yī)務(wù)科工作制度

(I)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)患者的醫(yī)療質(zhì)量。

(2)定期組織對門診及住院病歷進(jìn)行合理用藥、合理檢查、合理治療

的檢查工作。

(3)配合醫(yī)療保險(xiǎn)政策，做好宣傳和解釋工作。

(4)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療糾紛的處理工作。

(5)做好單病種診斷治療、病歷書寫、費(fèi)用限制等管理工作與檢查工

作。

6、計(jì)算機(jī)室工作制度

(I)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)的維護(hù)工作。

(2)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)軟件的建設(shè)，包括預(yù)算、聯(lián)系、軟件的開辟。

(3)負(fù)責(zé)全院網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)工作。

(4)負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)的培訓(xùn)、維修工作，保證醫(yī)療保險(xiǎn)工作的順利實(shí)施。

醫(yī)療保險(xiǎn)病歷、處方審核制度

1、醫(yī)保住院患者均需由主管醫(yī)師、主治醫(yī)師按醫(yī)保管理規(guī)定，審核無

誤后辦理出院。

2、出院后的所有病歷均由醫(yī)保辦再次審核，違紀(jì)者按院內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)處

罰標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處罰。

3、醫(yī)保辦定期到病房檢查醫(yī)療保險(xiǎn)患者的診療情況。

4、每月對醫(yī)療保險(xiǎn)處方進(jìn)行抽查，按《處方管理辦法》及《醫(yī)保管理

處罰標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行管理。

醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算制度

（一）門診的費(fèi)用結(jié)算

1、門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算統(tǒng)一采用廣發(fā)社保（IC卡）或者現(xiàn)金支付方式結(jié)算。

由被保險(xiǎn)人每次到門診就醫(yī)時(shí)，出示本人IC卡直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)

算或者直接支付現(xiàn)金結(jié)算。

2、屬于特殊病種的門診結(jié)算，收費(fèi)員應(yīng)核對被保險(xiǎn)人的特定病種醫(yī)療

卡，把相關(guān)的診療數(shù)據(jù)通過大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)上傳到社保結(jié)算中心，根據(jù)

返回的信息結(jié)算。

（二）住院的費(fèi)用結(jié)算

1、被保險(xiǎn)人入院時(shí)，住院收費(fèi)處應(yīng)核實(shí)被保險(xiǎn)人的IC卡及相關(guān)身份證

明文件，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)為被保險(xiǎn)人辦理住院登記手續(xù)，并將資料及時(shí)

市社保局。因特殊原因，未能及時(shí)上傳資料的，應(yīng)在獲得有關(guān)資料的同

時(shí)，報(bào)市社保局備案后，按規(guī)定的程序辦理登記手續(xù)。

2、被保險(xiǎn)人出院時(shí)，應(yīng)根據(jù)《試行辦法》及有關(guān)規(guī)定，通過大醫(yī)保結(jié)

算系統(tǒng)，將相關(guān)的結(jié)算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保結(jié)算中心進(jìn)行結(jié)算，收取被保險(xiǎn)

人住院費(fèi)用總額中被保險(xiǎn)人應(yīng)自付的部份，被保險(xiǎn)人或者其家屬在社會(huì)

保險(xiǎn)住院結(jié)算單上簽字作實(shí)。其余屬于基金支付的部份由市社會(huì)局與

定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)結(jié)算C

3、每月的被保險(xiǎn)人住院結(jié)算情況、收費(fèi)明細(xì)資料和有關(guān)的住院資料應(yīng)

按時(shí)送報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。

4、在被保險(xiǎn)人辦理住院登記及結(jié)算時(shí)，有任何疑問，收費(fèi)員應(yīng)文明用

語、耐心解答，多向被保險(xiǎn)人宣傳新的醫(yī)療保險(xiǎn)政策。

醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳及培訓(xùn)制度

1、政策宣傳制度

(1)宣傳內(nèi)容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實(shí)施措施等。

(2)宣傳形式包括以下幾方面：每年進(jìn)行2次全院性質(zhì)醫(yī)保試題解答

活動(dòng)；在住院部及門診部顯要位置設(shè)立醫(yī)保宣傳欄，定期更換內(nèi)容；定

期整理醫(yī)保政策解答，裝訂成冊進(jìn)行發(fā)放，向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知；

通過院內(nèi)導(dǎo)報(bào)及網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行宣傳；請上級醫(yī)保中心人員進(jìn)行來院講座、由

醫(yī)護(hù)人員向患者進(jìn)行宣傳及醫(yī)保辦開通咨詢熱線等。

2、培訓(xùn)制度

(1)對新來的工作人員及進(jìn)修醫(yī)生均進(jìn)行崗前培訓(xùn)、考試，合格上崗。

(2)每月一次對醫(yī)俁專管員進(jìn)行培訓(xùn)。

(3)參加之級醫(yī)保中心組織的各種培訓(xùn)活動(dòng)。

醫(yī)療保險(xiǎn)獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)

違紀(jì)處罰標(biāo)準(zhǔn)：

1、處方使用：工傷、公費(fèi)醫(yī)療及醫(yī)療保險(xiǎn)使用醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方醫(yī)療

保險(xiǎn)處方上浮現(xiàn)自費(fèi)藥品，扣發(fā)工資20元。

2、用量：

1）急性病3天量；

2）慢性病7天量；

3）出院帶藥不得超過兩周量。

由科主任簽字把關(guān)。處方超量每項(xiàng)扣發(fā)工資10元。無科主任簽字把關(guān)

者，扣發(fā)獎(jiǎng)金50元。

3、開藥原則：

1）不得重復(fù)開藥。（兩次看病間藥量未使用完乂開同樣的藥）。

2）不得分解處方。［同一天開兩張（含兩張）以上處方的同一種藥）

3）用藥必須與診斷相符。

4）不得超醫(yī)師級別開藥。

浮現(xiàn)違規(guī)、不符者每次每項(xiàng)扣發(fā)獎(jiǎng)金50元。

4、大額處方管理:

不得浮現(xiàn)大額處方（超（含）500元），特殊情況需審批蓋章。浮現(xiàn)未

審批的大額處方每次每項(xiàng)扣20元。

5、處方書寫：

I）一張?zhí)幏街幌揲_5種藥。

2）處方內(nèi)不得缺項(xiàng)。

3）書寫處方的劑量用法要規(guī)范。例：單位劑量x總量/每次使用劑量、

途徑、用法。

4）診斷必須用中文書寫。

違規(guī)者每次每項(xiàng)扣發(fā)工資10元。

6、門診病歷；

I）患者看病必須建門診病歷。

2）開藥、檢查、治療必須在病歷中如實(shí)記載。

①不建病歷扣工資100元，并補(bǔ)齊；

②無如實(shí)記載每次每項(xiàng)扣發(fā)工資20元。

7、貴重藥品使用原則：

單價(jià)超（含）100元貴重藥品的使用必須先審批（搶救除外），并有

病程記錄。違規(guī)者每次每項(xiàng)扣發(fā)工資20元,

違紀(jì)處罰標(biāo)準(zhǔn):

9、自費(fèi)藥或者部份自付藥使用原則:

凡使用自費(fèi)藥或者部份自負(fù)的藥品時(shí)，必須在《住院患者應(yīng)用自費(fèi)或者

部份自負(fù)項(xiàng)目簽字表》上有病人或者病人家屬允許使用意見或者單位

允許報(bào)銷的有效簽章。違規(guī)者每項(xiàng)扣發(fā)工資50元。

10、大型檢查：

1）凡進(jìn)行大型檢查大于等于200元的檢查必須先辦理審批手續(xù)；

2）凡進(jìn)行大型檢查必須主任以上人員允許使用意見。

違規(guī)者每次每項(xiàng)扣發(fā)獎(jiǎng)金50元。

醫(yī)療保險(xiǎn)獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)：

12、病歷費(fèi)用檢查

1）嚴(yán)格將費(fèi)用與醫(yī)囑核對，以醫(yī)囑計(jì)價(jià)為準(zhǔn)，在出院前將不符的藥物

退還或者補(bǔ)充。

2）嚴(yán)格核對各項(xiàng)檢查單、化驗(yàn)單，以回報(bào)改作為收費(fèi)的依據(jù)。因此應(yīng)

及時(shí)追回報(bào)告果，并貼在病歷上。在出院前將未做的檢查，及時(shí)取銷其

收費(fèi)。

3）出院帶藥必須寫在暫時(shí)醫(yī)囑上，否則拒報(bào).

13、不許浮現(xiàn)作假情況：用藥、檢查、治療時(shí)必須杜絕浮現(xiàn)弄虛作假者

（包括寫假病歷號、假診斷、假化驗(yàn)單等。不許隱瞞事實(shí)或者阻撓院方

和上級醫(yī)保中心正常檢查和管理工作。

發(fā)現(xiàn)作假者扣發(fā)所在科室500元/次；暴光于社會(huì)，給醫(yī)院造成不良影

響者，根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重情況扣發(fā)所在科室收入，嚴(yán)重者賦予行政處罰。

住院患者醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度

一、住院醫(yī)療保險(xiǎn)患者身份確認(rèn)制度

1、醫(yī)療保險(xiǎn)身份確認(rèn)證明：患者本人的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊》。

2、患者住院期間，其《西安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊》交付到醫(yī)療保險(xiǎn)辦

公室，出院后交還給患者。遇到特殊情況需要外借時(shí)，需補(bǔ)足押金，否

則一律不許外借。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)住院押金管理規(guī)定

1、手續(xù)齊全時(shí)，住院處可以按照醫(yī)療保險(xiǎn)患者身份辦理住院手續(xù)。住

院患者的身份輸入要求按照醫(yī)療保險(xiǎn)的身份輸人。己確認(rèn)身份的醫(yī)療保

險(xiǎn)患者住院押金收取標(biāo)準(zhǔn)（元/人次）：

2、住院期間根據(jù)病情及用費(fèi)情況進(jìn)行追收押金。

3、制定收繳押金數(shù)額的依據(jù)：

三、醫(yī)療保險(xiǎn)住院患者繳費(fèi)及結(jié)算管理制度

1、患者住院后，首診負(fù)責(zé)的醫(yī)護(hù)人員首先要察看計(jì)算機(jī)內(nèi)該患者的身

份，并再次明確該病人是否為醫(yī)療保險(xiǎn)患者。

2、通知患者將《醫(yī)療保險(xiǎn)手冊》即將送到院醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室，以

確定其醫(yī)療保險(xiǎn)身份。

3、經(jīng)確認(rèn)后的醫(yī)療保險(xiǎn)患者，其押金金額可以浮現(xiàn)負(fù)數(shù)，當(dāng)住院押金

不夠時(shí)，仍可進(jìn)行錄入；但未經(jīng)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室最終確認(rèn)醫(yī),呆身

份的醫(yī)療保險(xiǎn)患者，在用藥、檢查、治療中也要嚴(yán)格按照醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)

規(guī)定執(zhí)行，但住院費(fèi)用要全額繳足，押金按照100%收取，不能浮現(xiàn)欠

費(fèi)現(xiàn)象。

4、科室有責(zé)任對確認(rèn)身份的醫(yī)療保險(xiǎn)患者的費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)控，對欠費(fèi)及

押金不足的患者進(jìn)行追繳，當(dāng)浮現(xiàn)患者欠費(fèi)情況后，應(yīng)即將采取措施，

通知病人交費(fèi)，如不交費(fèi)可采取控制欠費(fèi)的措施。凡因科室管理不當(dāng)造

成欠費(fèi)，其欠費(fèi)金額由責(zé)任科室及責(zé)任人承擔(dān)與追收。

5出院結(jié)算時(shí)，必須按照醫(yī)保辦提供的該患者醫(yī)療保險(xiǎn)身份進(jìn)行醫(yī)療保

險(xiǎn)住院費(fèi)用的分割結(jié)算。未確認(rèn)身份者，按照住院費(fèi)用全額結(jié)算。

四、醫(yī)療保險(xiǎn)自費(fèi)協(xié)議管理規(guī)定

醫(yī)療保險(xiǎn)患者住院后，因病情需要使用部份并負(fù)擔(dān)自費(fèi)的項(xiàng)目，則必須

由責(zé)任醫(yī)師與患者或者其家屬簽署自費(fèi)協(xié)議，簽署內(nèi)容要完整，不許非

有效法人代簽。自費(fèi)內(nèi)容如下：

1、使用自費(fèi)藥品或者使用不符合適應(yīng)癥藥品及進(jìn)行自費(fèi)檢查、治療的

項(xiàng)目。

2、使用《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中部份自費(fèi)藥品，個(gè)人要先負(fù)擔(dān)10%

的費(fèi)用。

3、進(jìn)行彩超及單價(jià)超過100元（含200元）的大型檢查，個(gè)人負(fù)擔(dān)20%

的金額。

醫(yī)保領(lǐng)款人簽字制度

1、對于直算患者補(bǔ)償款由本院出納發(fā)放。

2、醫(yī)保補(bǔ)償款原則上應(yīng)由患者本人持有效證件（醫(yī)保本、IC卡、身份

證）及相關(guān)單據(jù)前往醫(yī)保辦公室進(jìn)行核算后領(lǐng)??；

3、工作人員核對其醫(yī)保本、IC卡和身份證無誤后，由本