口腔科完整病歷書寫規(guī)范與范例演講人：日期:目錄CATALOGUE病歷書寫基本要求常見口腔疾病病歷范例?？茩z查詳細內(nèi)容診斷與治療計劃特殊病歷書寫要點病歷質(zhì)量與管理01病歷書寫基本要求PART主訴應(yīng)簡明扼要，盡量用患者自己的語言來描述癥狀，不宜過多地加入醫(yī)生的主觀判斷。主訴應(yīng)突出患者最主要的癥狀，以便醫(yī)生快速了解病情。主訴要盡可能準確地描述癥狀出現(xiàn)的部位和范圍。主訴中應(yīng)包含癥狀出現(xiàn)的時間，以便醫(yī)生判斷病程。主訴書寫規(guī)范簡明扼要突出癥狀定位準確時間清晰詳細詢問病情的發(fā)展過程，包括癥狀的變化、新增癥狀等。病情發(fā)展了解與主要癥狀同時或隨后出現(xiàn)的其他癥狀。伴隨癥狀01020304了解癥狀出現(xiàn)的誘因、起病緩急、癥狀演變過程。發(fā)病情況詢問患者曾接受過的檢查、治療及效果，包括用藥情況。診治經(jīng)過現(xiàn)病史采集要點口腔狀況檢查口腔內(nèi)有無潰瘍、糜爛、腫塊、出血等異常表現(xiàn)。牙齒狀況檢查牙齒的數(shù)目、形態(tài)、顏色、排列及咬合情況，注意有無齲齒、缺損、缺失等。牙周組織檢查牙齦、牙周膜、牙槽骨等牙周組織的健康狀況，注意有無紅腫、出血、萎縮等?？谇火つz查口腔黏膜的色澤、形態(tài)、有無異常斑塊或贅生物等。舌部檢查觀察舌體的形態(tài)、顏色、質(zhì)地，以及舌苔的厚薄、顏色等。涎腺及導(dǎo)管檢查涎腺的分泌情況，以及導(dǎo)管的開口是否通暢。?？茩z查順序與內(nèi)容01020304050602常見口腔疾病病歷范例PART主訴牙體缺損、有齲洞、疼痛等。檢查探診敏感、齲壞程度、是否露髓等。診斷中齲或深齲。治療計劃去除腐質(zhì)、充填齲洞、預(yù)防并發(fā)癥。齲病病歷（中齲/深齲）01030504現(xiàn)病史詳細記錄齲病發(fā)展過程，包括齲洞大小、深度、癥狀等。02檢查牙髓活力測試、叩診反應(yīng)、有無竇道等。主訴劇烈疼痛、夜間加重、溫度刺激等。診斷牙髓炎或根尖周炎?，F(xiàn)病史疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時間、誘因等。治療計劃根管治療、藥物治療、根尖手術(shù)等。牙髓炎與根尖周炎病歷牙周疾病病歷治療計劃潔治、刮治、牙周手術(shù)、維護期治療等。診斷牙齦炎、牙周炎、牙周膿腫等。檢查牙齦狀況、牙周袋深度、牙齒松動度等?，F(xiàn)病史牙周病的發(fā)病過程、癥狀變化等。主訴牙齦出血、口臭、牙齒松動等。0102030405口腔頜面部創(chuàng)傷病歷創(chuàng)傷發(fā)生的時間、原因、過程等。現(xiàn)病史傷口情況、口腔功能狀況、面部畸形等。檢查頜面部疼痛、腫脹、出血等。主訴軟組織損傷、骨折、關(guān)節(jié)脫位等。診斷清創(chuàng)縫合、骨折復(fù)位、功能訓(xùn)練等。治療計劃03?？茩z查詳細內(nèi)容PART觀察皮膚顏色、光澤、質(zhì)地，有無瘢痕、色素沉著、癤腫等。頜面部皮膚狀況檢查骨骼的輪廓、形態(tài)、突度等，有無畸形、缺損或壓痛。頜面部骨骼形態(tài)01020304檢查頜面部左右是否對稱，有無明顯偏斜或畸形。頜面部對稱性檢查關(guān)節(jié)活動是否自如，有無彈響、疼痛或張口受限等。顳下頜關(guān)節(jié)活動度頜面部檢查要點口腔軟組織檢查方法口腔黏膜觀察黏膜顏色、濕潤度、質(zhì)地，有無潰瘍、白斑、紅斑、水皰等。唇檢查唇的顏色、形態(tài)、有無干裂、潰瘍或腫塊等。舌觀察舌的形態(tài)、顏色、質(zhì)地，有無腫大、潰瘍、裂溝或萎縮等。頰部檢查頰部黏膜的完整性，有無腫脹、壓痛或異常感覺。牙體狀況檢查牙齒的顏色、形態(tài)、質(zhì)地，有無齲齒、缺損、磨耗或發(fā)育異常。牙周組織觀察牙齦的顏色、形態(tài)、質(zhì)地，有無出血、腫脹、退縮或溢膿。牙周袋深度測量牙周袋的深度，了解牙周組織的健康狀況。牙齒松動度檢查牙齒的動度，判斷牙周組織的破壞程度。牙體牙周檢查標準檢查關(guān)節(jié)的活動度、彈響、疼痛及張口度，評估關(guān)節(jié)功能狀態(tài)。檢查腮腺、頜下腺及舌下腺等涎腺的腫脹程度、壓痛及導(dǎo)管口分泌物情況。觀察唾液分泌量、顏色及粘稠度，了解涎腺功能是否正常。檢查導(dǎo)管口有無阻塞、狹窄或結(jié)石等，了解導(dǎo)管通暢情況。顳下頜關(guān)節(jié)與涎腺檢查顳下頜關(guān)節(jié)涎腺唾液分泌情況涎腺導(dǎo)管04診斷與治療計劃PART診斷依據(jù)與鑒別診斷臨床表現(xiàn)詳細記錄患者口腔癥狀、體征、發(fā)病時間和病情演變過程。輔助檢查列出需要進行的口腔檢查、影像學(xué)檢查、實驗室檢查等，以及檢查結(jié)果。診斷標準根據(jù)臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果，對照相關(guān)診斷標準，明確診斷。鑒別診斷列出與當前診斷相似的口腔疾病，并進行鑒別診斷。解除癥狀針對患者口腔疼痛、腫脹等癥狀，采取相應(yīng)的治療措施，如藥物治療、物理治療等。預(yù)防復(fù)發(fā)針對口腔疾病的復(fù)發(fā)特點，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，如口腔衛(wèi)生指導(dǎo)、定期復(fù)查等。恢復(fù)功能根據(jù)患者口腔功能受損情況，采取相應(yīng)的康復(fù)措施，如咬合調(diào)整、語音訓(xùn)練等。去除病因針對口腔疾病的病因，采取相應(yīng)的治療措施，如牙菌斑控制、牙石清除等。治療計劃制定原則知情同意與風(fēng)險告知告知病情向患者及其家屬詳細解釋病情、治療方案和可能的風(fēng)險?；颊咭庠缸鹬鼗颊叩淖灾鬟x擇權(quán)，記錄患者及其家屬的治療意愿和選擇。簽字確認在進行治療前，讓患者或其家屬簽署知情同意書，確認治療方案和風(fēng)險。根據(jù)患者口腔情況，制定合理的飲食計劃，避免刺激性食物。飲食調(diào)整詳細說明用藥方法、劑量和注意事項，確?；颊哒_用藥。用藥指導(dǎo)01020304指導(dǎo)患者注意口腔衛(wèi)生，如漱口、刷牙等，預(yù)防感染?？谇恍l(wèi)生根據(jù)患者病情，制定合理的復(fù)查計劃，及時發(fā)現(xiàn)和處理問題。復(fù)查安排術(shù)后醫(yī)囑規(guī)范05特殊病歷書寫要點PART病史采集詳細詢問患者癥狀、體征、病史、家族史及生活習(xí)慣等?？谇粰z查記錄腫瘤大小、形態(tài)、顏色、質(zhì)地、邊界等特征，以及周圍組織的受累情況。病理診斷必要時進行活體組織病理檢查，明確腫瘤的性質(zhì)和分類。治療計劃根據(jù)患者病情，制定合適的治療方案，并記錄治療過程和效果?？谇荒[瘤病歷特點先天性畸形病歷要求描述畸形詳細記錄畸形的部位、程度、范圍以及對患者功能和外貌的影響。診斷依據(jù)基于臨床檢查、影像學(xué)資料和家族史等，明確畸形的類型和診斷依據(jù)。治療方案制定個性化的治療方案，包括手術(shù)、正畸、修復(fù)等多學(xué)科合作的方法。隨訪計劃記錄患者的治療過程和效果，以及長期的隨訪計劃和結(jié)果。多學(xué)科聯(lián)合治療病歷病情概述簡要概述患者的病情、診斷及治療難點。治療方案記錄多學(xué)科專家討論的治療方案，包括各專業(yè)的治療方法和順序。協(xié)調(diào)溝通記錄各專業(yè)之間的溝通情況，確保治療方案的順利實施。療效評估對患者治療后的效果進行評估，總結(jié)多學(xué)科聯(lián)合治療的優(yōu)勢和不足。06病歷質(zhì)量與管理PART遺漏重要病史，如既往史、家族史等。查體描述與實際不符，或過于簡略。診斷結(jié)論缺乏必要依據(jù)，或與患者實際病情不符。治療方案不符合患者實際情況，或缺乏必要的診療措施。常見書寫錯誤分析病史采集不全面查體描述不準確診斷依據(jù)不充分治療方案不合理電子病歷應(yīng)用規(guī)范熟練掌握電子病歷系統(tǒng)的操作，確保病歷信息準確、完整。電子病歷系統(tǒng)操作規(guī)范使用電子病歷模板時，需根據(jù)患者實際情況進行修改和補充，避免機械地復(fù)制粘貼。定期對電子病歷進行質(zhì)量檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并整改。電子病歷模板使用加強電子病歷的保密和安全管理，防止病歷信息泄露或被篡改。電子病歷安全管理01020403電子病歷質(zhì)量控制病歷質(zhì)控標