醫(yī)用耗材支付管理辦法總則目的與依據(jù)為加強(qiáng)醫(yī)用耗材支付管理，規(guī)范醫(yī)用耗材支付行為，保障參保人員的合法權(quán)益，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩鶕?jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)和國家、地方有關(guān)醫(yī)用耗材管理的政策規(guī)定，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本辦法。適用范圍本辦法適用于本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)）、生育保險(xiǎn)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用醫(yī)用耗材的支付管理。基本原則醫(yī)用耗材支付管理遵循保障基本、合理使用、公平公正、風(fēng)險(xiǎn)可控的原則，堅(jiān)持醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動，促進(jìn)醫(yī)用耗材合理使用和費(fèi)用控制。醫(yī)用耗材范圍與分類醫(yī)用耗材定義本辦法所稱醫(yī)用耗材，是指經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的，在臨床診斷、治療過程中使用的消耗性醫(yī)療器械、衛(wèi)生材料等。分類管理根據(jù)醫(yī)用耗材的功能、價(jià)格、使用范圍等因素，將醫(yī)用耗材分為甲類、乙類和丙類。1.甲類醫(yī)用耗材：是指臨床診療必需、使用廣泛、價(jià)格相對較低的醫(yī)用耗材，醫(yī)保基金按規(guī)定全額支付。2.乙類醫(yī)用耗材：是指可供臨床治療選擇使用、價(jià)格相對較高的醫(yī)用耗材，醫(yī)?；鸢匆欢ū壤Ц叮瑐€(gè)人需自付一定比例的費(fèi)用。3.丙類醫(yī)用耗材：是指主要起改善患者生活質(zhì)量等作用、費(fèi)用較高且醫(yī)保基金不予支付的醫(yī)用耗材，費(fèi)用由患者全額自付。醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄管理醫(yī)保行政部門會同相關(guān)部門制定和調(diào)整本地區(qū)醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄，明確醫(yī)保支付的醫(yī)用耗材范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)和限定支付范圍等。醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄實(shí)行動態(tài)管理，根據(jù)醫(yī)用耗材的臨床需求、技術(shù)發(fā)展、價(jià)格變化等情況適時(shí)調(diào)整。支付標(biāo)準(zhǔn)與方式支付標(biāo)準(zhǔn)確定1.甲類醫(yī)用耗材按照醫(yī)保部門公布的統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。2.乙類醫(yī)用耗材的支付標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)保部門根據(jù)市場價(jià)格、醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ纫蛩?，通過談判、集中采購等方式合理確定。3.對于未納入醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄的丙類醫(yī)用耗材，醫(yī)保基金不予支付。支付方式1.按項(xiàng)目支付：對于能夠單獨(dú)收費(fèi)的醫(yī)用耗材，按照實(shí)際使用的醫(yī)用耗材項(xiàng)目進(jìn)行支付。2.按病種支付：對于實(shí)行按病種付費(fèi)的病種，醫(yī)用耗材費(fèi)用納入病種付費(fèi)總額，不再單獨(dú)支付。3.按床日支付：對于部分長期住院治療且醫(yī)用耗材使用相對固定的疾病，可實(shí)行按床日支付，將醫(yī)用耗材費(fèi)用包含在床日費(fèi)用中。個(gè)人負(fù)擔(dān)參保人員使用乙類醫(yī)用耗材時(shí)，需先自付一定比例的費(fèi)用，剩余部分再按照醫(yī)保規(guī)定的支付比例進(jìn)行報(bào)銷。具體自付比例由醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)用耗材的價(jià)格、臨床使用情況等因素確定。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理準(zhǔn)入與退出1.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)具備相應(yīng)的醫(yī)用耗材管理能力和條件，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄、支付標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)規(guī)定。醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。2.對于違反醫(yī)保規(guī)定、存在嚴(yán)重違規(guī)行為的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，醫(yī)保部門可按照服務(wù)協(xié)議約定，暫?；蚪K止其醫(yī)保服務(wù)資格。內(nèi)部管理要求1.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)用耗材管理制度，加強(qiáng)醫(yī)用耗材采購、驗(yàn)收、儲存、使用等環(huán)節(jié)的管理，確保醫(yī)用耗材質(zhì)量和安全。2.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保醫(yī)用耗材使用管理規(guī)定，按照臨床診療規(guī)范和醫(yī)保政策合理使用醫(yī)用耗材，不得過度使用、濫用醫(yī)用耗材。3.建立醫(yī)用耗材信息管理系統(tǒng)，準(zhǔn)確記錄醫(yī)用耗材的采購、使用、收費(fèi)等信息，并及時(shí)上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，接受醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查。費(fèi)用結(jié)算1.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保部門規(guī)定的結(jié)算方式和時(shí)間，及時(shí)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)用耗材費(fèi)用結(jié)算。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照服務(wù)協(xié)議約定，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)報(bào)送的醫(yī)用耗材費(fèi)用進(jìn)行審核，符合規(guī)定的費(fèi)用予以支付；對于不符合規(guī)定的費(fèi)用，不予支付，并按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。參保人員就醫(yī)管理就醫(yī)選擇參保人員可在本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自主選擇就醫(yī)，使用醫(yī)保醫(yī)用耗材。鼓勵參保人員優(yōu)先選擇基層定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)，合理使用醫(yī)用耗材。知情同意定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在為參保人員使用乙類、丙類醫(yī)用耗材前，應(yīng)向參保人員或其家屬充分說明醫(yī)用耗材的名稱、功能、價(jià)格、醫(yī)保支付政策等信息，并征得其同意，簽訂知情同意書。費(fèi)用結(jié)算參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)使用醫(yī)用耗材時(shí)，應(yīng)按照規(guī)定支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的費(fèi)用，醫(yī)保基金支付部分由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。參保人員出院時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)提供詳細(xì)的醫(yī)用耗材費(fèi)用清單。監(jiān)督與管理醫(yī)保部門監(jiān)督醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)用耗材支付管理的監(jiān)督檢查，建立健全監(jiān)督檢查機(jī)制，定期或不定期對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)用耗材使用、收費(fèi)、結(jié)算等情況進(jìn)行檢查。1.運(yùn)用智能監(jiān)控系統(tǒng)對醫(yī)用耗材費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理異常費(fèi)用。2.加強(qiáng)對醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄執(zhí)行情況的監(jiān)督，確保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照目錄規(guī)定使用和支付醫(yī)用耗材費(fèi)用。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)部監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)建立內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對醫(yī)用耗材使用和管理的自查自糾，規(guī)范醫(yī)用耗材使用行為，防范醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)。社會監(jiān)督鼓勵社會各界對醫(yī)用耗材支付管理中的違法違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)，醫(yī)保部門對舉報(bào)屬實(shí)的給予獎勵，并對舉報(bào)人信息予以保密。違規(guī)處理對于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員等違反醫(yī)保醫(yī)用耗材支付管理規(guī)定的行為，醫(yī)保部門按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)和服務(wù)協(xié)議約定進(jìn)行處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。信息管理與統(tǒng)計(jì)分析信息系統(tǒng)建設(shè)醫(yī)保部門應(yīng)建立完善的醫(yī)用耗材信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材采購、使用、支付等信息的實(shí)時(shí)采集、傳輸和共享，為醫(yī)用耗材支付管理提供技術(shù)支持。統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)保部門和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對醫(yī)用耗材使用情況、費(fèi)用支出等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)掌握醫(yī)用耗材的使用趨勢和費(fèi)用變化情況，為政策調(diào)整和管理決策提供依據(jù)。信息安全加強(qiáng)醫(yī)用耗材信息管理系統(tǒng)的安全防護(hù)，保障信息的安全、準(zhǔn)確和完整，防止信息泄露和濫用。爭議處理爭議解決機(jī)制參保人員、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對醫(yī)用耗材支付管理過程中發(fā)生的爭議，可通過協(xié)商、調(diào)解、行政復(fù)議、行政訴訟等方式解決。具體處理流程1.參保人員或定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的審核結(jié)果有異議的，可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申訴。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到申訴材料后，及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)作出處理決定。3.如參保人員或