復(fù)印病例委托書_第1頁
復(fù)印病例委托書_第2頁
復(fù)印病例委托書_第3頁
全文預(yù)覽已結(jié)束

下載本文檔

版權(quán)說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內(nèi)容提供方，若內(nèi)容存在侵權(quán)，請進(jìn)行舉報或認(rèn)領(lǐng)

文檔簡介

Word1/1復(fù)印病例委托書復(fù)印病例托付書2

托付人姓名：身份證號碼：

受托付人姓名與托付人關(guān)系：身份證號碼：

托付代辦事項(xiàng)權(quán)限：

代理復(fù)印自（年月日至年月日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院科住院治療的病歷。

復(fù)印用途：

□傷殘鑒定□醫(yī)療保險報銷□再治療□司法用途□其他：本項(xiàng)托付授權(quán)的有限期為：自簽署日至年月日。

托付人簽署該授權(quán)書真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人擔(dān)當(dāng)全部法律責(zé)任。

托付人簽名：（簽字手?。┦芡懈度撕灻海ê炞质钟。?/p>

年月日

（附雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件）

復(fù)印病例托付書3

托付人:xx-xx

身份證編號:

被托付人:xx-xx

身份證編號:

本人于xx-xx年x月xx-xxx-xxx醫(yī)院xx科住院。因患病行動不便,不能親自辦理病歷復(fù)印相關(guān)手續(xù),特托付汪xx作為我的`合法代理人全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng),對托付人在辦理上述事項(xiàng)過程中所簽署的有關(guān)文件,我均予以認(rèn)可,擔(dān)當(dāng)相應(yīng)的法律責(zé)任.

托付期限:自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止.

托付人:xx-xx

年3月xx日

復(fù)印病例托付書4

我叫聯(lián)系電話：年該院出院，因不能親自處理，現(xiàn)托付，身份證號：，聯(lián)系電話：作為我的代理人前來復(fù)印本人病例，并授權(quán)其有效簽字和代領(lǐng)相關(guān)法律文書，由此產(chǎn)生的一切后果由我自行擔(dān)當(dāng)。

委托人：

受托付人：

年月日

復(fù)印病例托付書5

XX醫(yī)院:

我是XX單位的職工，病案X號，因患在你院就醫(yī)。為核實(shí)我的患病狀況，特托付xx-xxx-xx到貴院申請復(fù)印如下病歷資料（選擇的`打“√”）：

1、門診（急診）病歷

2、入院記錄

3、出院記錄

4、病理檢查報告

5、手術(shù)記錄

6、醫(yī)囑單

7、化驗(yàn)單

8、醫(yī)學(xué)

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽，若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理，對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容，請與我們聯(lián)系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論