臨床腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑(RASi)、

血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)、

鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(MRA)等心力衰竭

藥物對早期預(yù)防和管理心力衰竭藥物治療

相關(guān)高鉀血癥

腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑(RASi)、血管緊張素受體腦啡肽

酶抑制劑(ARN制、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(MRA)等是心力衰竭治

療的基石藥物，但可誘發(fā)高鉀血癥。發(fā)生高鉀血癥的心力衰竭患者死

亡風(fēng)險和再住院風(fēng)險顯著增加，而減少或停用這些藥物對心力衰竭患

者預(yù)后的危害又超過高鉀血癥帶來的風(fēng)險。

共識六大要點一覽

1.高鉀血癥按嚴(yán)重程度分級，以更好地指導(dǎo)何時及如何調(diào)整心力

衰竭藥物治療。

2.高鉀血癥高危心力衰竭患者主要包括：年齡265歲、估算腎

小球濾過率(eGFR)<45ml/(min*1.73m2)、慢性腎臟病3?5

期［eGFRV60ml/(min?1.73m2)］合并糖尿病或NYHA心功能分

級HI?IV級或正在使用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑

(RAASi)、既往發(fā)生22次中度高鉀血癥或次重度高鉀血癥的患

者。

3.高危人群應(yīng)低鉀飲食，加強(qiáng)血鉀監(jiān)測。

4.RASi/ARNI和MRA是心力衰竭患者發(fā)生高鉀血癥的主要獨立危

險因素。

5.盡量避免因高鉀血癥而減量或停用RASi/ARNI和MRAo

6.新型鉀離子結(jié)合劑有助于RASi/ARNI和MRA的規(guī)范應(yīng)用。為

避免引起嚴(yán)重的消化道副作用，不建議中期或長期使用聚苯乙烯磺酸

鈉(SPS)/聚苯乙烯磺酸鈣(CPS)。

心力衰竭藥物治療相關(guān)高鉀血癥的發(fā)病率

近年來，多部涉及血鉀水平的指南或共識將血鉀＞5.0mmcl/L

定義為高鉀血癥，并按血鉀水平將高鉀血癥分為輕度(5.T5.4

mmol/L)、中度(5.5~5.9mmol/L)、重度(26.Ommol/L)高鉀血

癥。

心力衰竭患者合并高鉀血癥危害

01心力衰竭合并高鉀血癥的直接危害

(1)對心臟的影響

出現(xiàn)緩慢性心律失常如房室阻滯、竇性心動過緩、竇室傳導(dǎo)等，

也可出現(xiàn)快速性心律失常如竇性心動過速、室性早搏、室性心動過速

和心室顫動。急性嚴(yán)重高鉀血癥可導(dǎo)致惡性心律失常而威脅患者生

命。血鉀＞6.5mmol/L時，心律失常風(fēng)險顯著增加，少數(shù)患者無心

電圖的前驅(qū)表現(xiàn)而直接猝死。

(2)對腎臟的影響

加快腎臟病進(jìn)展，持續(xù)、反復(fù)發(fā)生的高鉀血癥較單次高鉀血癥可

促使血清肌酎升高或增加終末期腎病進(jìn)展風(fēng)險。

(3)對骨骼肌的影響

血鉀水平為5.5^7.0mmol/L時，可出現(xiàn)肌肉輕度震顫、手足感

覺異常；血鉀為7.(T9.0mmol/L時，可出現(xiàn)肌肉軟弱無力、腱反射

減弱或消失，甚至出現(xiàn)遲緩性麻痹等。

02心力衰竭合并高鉀血癥的間接危害

主要為減量或停用RAASio高鉀血癥可導(dǎo)致約70%的心力衰竭患

者減量或停用RAASi。研究顯示，與血鉀正常和較低者相比，伴高鉀

血癥的心力衰竭患者的ACET或ARB使用率更低。真實世界研究發(fā)現(xiàn),

使用低劑量RAASi〔〈指南推薦劑量的50%)的心力衰竭患者的主要

不良心血管事件和死亡風(fēng)險分別是使用高劑量RAASi(2指南推薦劑

量的50%)心力衰竭患者的1.86倍和7.33倍。一項美國研究報道也

顯示，分別有27.7%和30.1%的心力衰竭患者因減量和停用RASi而死

亡。

除此之外，高鉀血癥的發(fā)生與心力衰竭患者的不良預(yù)后有關(guān)。

心力衰竭患者高鉀血癥

高鉀血癥高危心力衰竭患者主要包括：

(1)年齡265歲患者；

(2)eGFR<45ml/(min-1.73m2)的患者；

(3)慢性腎臟病3~5期［eGFR<60ml/(min-1.73m2)］合

并糖尿病或NYHA心功能分級IH'IV級或正在使用RAASi的患者；

(4)既往發(fā)生22次中度高鉀血癥或21次重度高鉀血癥的患

者。

導(dǎo)致高鉀血癥的發(fā)生心力衰竭治療藥物

部分心力衰竭治療藥物可導(dǎo)致高鉀血癥的發(fā)生風(fēng)險增加，其中

RASi/ARNI和MRA是心力衰竭患者發(fā)生高鉀血癥的主要獨立危險因

素，機(jī)制如表1所示

表1可導(dǎo)致高鉀血癥的常見心力衰竭治療藥物及其主要機(jī)制

進(jìn)行合并高鉀血癥的心力衰竭患者的用藥管理

應(yīng)根據(jù)血鉀水平在合理范圍內(nèi)對心力衰竭治療藥物進(jìn)行調(diào)整，盡

量避免因高鉀血癥而減量或停用RAASio降鉀治療對于規(guī)范心力衰竭

用藥管理十分關(guān)鍵，對合并高鉀血癥的患者規(guī)范使用心力衰竭治療藥

物的同時，應(yīng)及時啟動和維持降鉀治療。

1、RASi/ARNI的規(guī)范使用

(1)建議RASi/ARNI從小劑量啟用，逐漸上調(diào)劑量，啟動和滴

定期間監(jiān)測血鉀和腎功能的頻率為1次/廣2周，達(dá)到最大滴定劑量

廣2周后復(fù)查，之后1次/月，至穩(wěn)定后1次/3~6個月。

(2)建議血鉀＞5.0mmol/L時啟動降鉀治療并維持RASi/ARNI

使用，在血鉀〉6.5nimol/L或出現(xiàn)高鉀血癥相關(guān)危急情況時，可暫時

停用RASi/ARNTo

(3)建議將永久停用RASi/ARNI作為心力衰竭合并高鉀血癥治

療的最后策略。

02MRA的規(guī)范使用

(1)啟動MRA治療前應(yīng)進(jìn)行血鉀監(jiān)測,血鉀W5.0mmol/L可啟

動MRA治療。如血鉀＞5.0mmol/L,應(yīng)啟動降鉀治療，待血鉀W5.0

mmol/L時再啟動MRA治療。

輕度高鉀血癥患者接受降鉀治療后如需上調(diào)MRA劑量，需在1個

月后復(fù)查血鉀水平。中度高鉀血癥患者接受降鉀治療后，MRA可維持

當(dāng)前劑量但需在「3個月內(nèi)復(fù)查血鉀水平。

對于重度高鉀血癥患者，應(yīng)尋找并處理相關(guān)誘因，停用MRA3~5d,

給予聯(lián)合降鉀治療，待血鉀恢復(fù)至W5.0mmol/L后以低劑量重啟MRA

治療，并在1個月后復(fù)查血鉀水平。

(2)在低劑量MRA治療下，如血鉀水平再次升高，且無其他原

因?qū)е卵?6.0minol/L或eGFR＜20ml/min/1.73m2,建議停止使用

MRAo

(3)血肌酎＞221uniol/L或eGFR＜30ml/min/1.73m2時，禁用

MRAo

03其他藥物的規(guī)范使用

（1）使用B受體阻滯劑、保鉀利尿劑前和用地高辛的過程中應(yīng)

定期監(jiān)測血鉀水平。

（2）發(fā)生高鉀血癥時，停止使用地高辛，必要時使用地高辛特

異性抗體（Fab）進(jìn)行治療。如高鉀血癥危及生命，應(yīng)以靜脈降鉀治

療為基礎(chǔ)，聯(lián)用口服降鉀藥物如環(huán)硅酸錯鈉（SZC）,待高鉀血癥被

糾正后，經(jīng)評估后再重新啟動地高辛治療。

高鉀血癥高危心力衰竭患者隨訪監(jiān)測

（1）由于高鉀血癥的臨床癥狀和心電圖表現(xiàn)均缺乏特異性，且

患者常無癥狀，因比所有慢性心力衰竭患者均應(yīng)定期監(jiān)測血鉀水平。

（2）RASi/ARNI及MRA啟動和滴定期間應(yīng)以1次/「2周的頻率監(jiān)

測血鉀和腎功能，達(dá)到最大滴定劑量「2周后復(fù)查，之后監(jiān)測頻率1

次/月，至穩(wěn)定后1次/3飛月；

使用伴利尿劑以及腎功能不全的患者應(yīng)更密切地監(jiān)測血鉀和腎

功能，建議1次/廣2月；

對于血鉀＞5.0mmol/L或正在服用有血鉀升高風(fēng)險藥物的患者，

啟動神利尿劑治療后應(yīng)密切監(jiān)測血鉀水平。

（3）建議輕度高鉀血癥患者在3d內(nèi)或盡快復(fù)查血鉀水平，中

度高鉀血癥患者在Id內(nèi)復(fù)查血鉀水平；對于重度高鉀血癥患者，應(yīng)

立即進(jìn)行評估和治療，以確保及時采取必要的措施。

心力衰竭患者預(yù)防高鉀血癥

（1）適當(dāng)限制高鉀食物攝入，不建議嚴(yán)格控鉀飲食。

（2）避免使用非留體類抗炎藥（NSAIDs）、琥珀膽堿、環(huán)抱素、

肝素和可致血鉀水平升高的中藥制劑。此外，使用鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋

白2抑制劑（SGLT2i）并不能預(yù)防心力衰竭患者發(fā)生高鉀血癥。

(3)高危患者：對正在服用RAASi或需要調(diào)整RAASi劑量的患者以

及有其他高鉀血癥誘因(如服用中藥)的患者，推薦盡早使用新型口

服鉀離子結(jié)合劑(如SZC)等藥物進(jìn)行早期預(yù)防。

心力衰竭患者發(fā)生高鉀血癥后改降鉀治療

(1)一旦發(fā)生高鉀血癥，應(yīng)立即停止補(bǔ)鉀。

(2)優(yōu)先選擇：緩慢注射10%葡萄糖酸鈣10^20ml或1096氯化

鈣中心靜脈給藥1次，直接對抗高血鉀對細(xì)胞膜極化狀況的影響。

(3)次優(yōu)先級：一次性給予10U短效胰島素加入50%葡萄糖溶

液50ml靜脈輸注，隨后可給予碳酸氫鈉150^250ml緩慢靜脈滴注

(碳酸氫鈉注射僅推薦用于液體負(fù)荷控制達(dá)標(biāo)且合并嚴(yán)重代謝性酸

中毒的心力衰竭患者。

持續(xù)降鉀藥物治療

(1)伴利尿劑和口塞嗪類利尿劑，如吠塞米靜脈注射40?80mg,

腎功能不全時效果欠佳。

(2)陽離子交換樹脂如SPS和CPS可促進(jìn)鉀從糞便中排泄。