2023年三級(jí)綜合醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制13項(xiàng)指標(biāo)詳細(xì)解讀

指標(biāo)1.醫(yī)院感染發(fā)?。ɡ危┞?/p>

L定義：

醫(yī)院感染新發(fā)病例是指觀察期間發(fā)生的醫(yī)院感染病例，即觀

察開(kāi)始時(shí)沒(méi)有發(fā)生醫(yī)院感染，觀察開(kāi)始后直至結(jié)束時(shí)發(fā)生的醫(yī)院

感染病例，包括觀察開(kāi)始時(shí)已發(fā)生醫(yī)院感染，在觀察期間又發(fā)生

新的醫(yī)院感染的病例。

醫(yī)院感染發(fā)?。ɡ危┞适侵缸≡夯颊咧邪l(fā)生醫(yī)院感染新發(fā)

病例（例次）的比例。

2.意義：

反映醫(yī)院感染總體發(fā)病情況。一般指月發(fā)?。ɡ危┞屎湍?/p>

發(fā)?。ɡ危┞?。

3.指標(biāo)要求：

三級(jí)綜合醫(yī)院服務(wù)能力指南要求W10%

4.計(jì)算公式：

新發(fā)生醫(yī)院感靴患者域（瞅卷）

醫(yī)院歌（瞅）發(fā)廨二----------------------------------------------------X1峨

同期解患者人教

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指標(biāo)2.醫(yī)院感染現(xiàn)患（例次）率

L定義：

確定時(shí)段或時(shí)點(diǎn)住院患者中，醫(yī)院感染患者（例次）數(shù)占同

期住院患者總數(shù)的比例。

2.意義：

反映確定時(shí)段或時(shí)點(diǎn)醫(yī)院感染實(shí)際發(fā)生情況，為準(zhǔn)確掌握醫(yī)

院感染現(xiàn)狀，判斷變化趨勢(shì)，采取針對(duì)性干預(yù)措施及干預(yù)效果評(píng)

價(jià)提供基礎(chǔ)。

3.指標(biāo)要求：

醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范WS/T312—2009要求每年至少開(kāi)展一

次

醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南要求W1O%

4.計(jì)算公式：

確定時(shí)段或時(shí)點(diǎn)住院患者中

醫(yī)院感染（例次）患病率=醫(yī)隼鬻鶴竇歲）xlOO%

同期任阮患者人數(shù)

5.計(jì)算方法：

以調(diào)查日凌晨0點(diǎn)時(shí)全院住院患者人數(shù)為分母，處于醫(yī)院感

染狀態(tài)的人數(shù)（例次數(shù)）為分子。

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指標(biāo)3.醫(yī)院感染病例漏報(bào)率

L定義：

應(yīng)當(dāng)報(bào)告而未報(bào)告的醫(yī)院感染病例數(shù)占同期應(yīng)報(bào)告醫(yī)院感染

病例總數(shù)的比例。

2.意義：

反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院感染病例報(bào)告情況及醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、管

理情況。

3.指標(biāo)要求：

三級(jí)綜合醫(yī)院服務(wù)能力指南要求W10%

4.計(jì)算公式：

應(yīng)當(dāng)報(bào)告而未報(bào)告的醫(yī)院感染病例數(shù)⑺八。/

醫(yī)院感染病例漏報(bào)率=___________________________________________________________XI

同期應(yīng)報(bào)告醫(yī)院感染病例數(shù)'

必，為%.'為.陽(yáng)歷步，陵-界勿㈤?與■皆〃，為㈤療

指標(biāo)4.多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)生率

1.定義：

多重耐藥菌主要包括：五類(lèi)七種

第一類(lèi)：耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌(CRE)①大腸埃希菌;

②肺炎克雷伯菌；

第二類(lèi)：③耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)；

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反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)多重耐藥菌檢出情況。

3.計(jì)算公式:

名雷而十苗苗憐中芝住院患者中檢出特超重耐藥菌的例次數(shù)xlfW

多重耐藥困檢出叁同期住院患者巾檢出根細(xì)菌的例次數(shù)X1%

4.備注:

①7種重點(diǎn)多重耐藥菌應(yīng)分別統(tǒng)計(jì)。

②本指標(biāo)指病原體檢出數(shù)，應(yīng)計(jì)算醫(yī)院感染、社區(qū)感染、定

植、重復(fù)的病原體，排除污染的病原體。

指標(biāo)6.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率

1.定義:

受調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員實(shí)際實(shí)施手衛(wèi)生次數(shù)占同期調(diào)查中應(yīng)實(shí)施

手衛(wèi)生次數(shù)的比例。

2.意義:

描述醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生實(shí)際執(zhí)行依從程度，反映醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)

生執(zhí)行情況。

3.計(jì)算公式:

醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從英醫(yī)務(wù)人露瑟鬻次扎施

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4.質(zhì)控要求：

①三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則［3.4.2.1.C］和

［4.20.4.LC］中提到

手術(shù)室、新生兒室等重點(diǎn)科室，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率達(dá)

100%o

醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%o

②《清潔的手，呵護(hù)健康》專(zhuān)項(xiàng)工作指導(dǎo)方案中提到

手衛(wèi)生知識(shí)知曉率290%；

醫(yī)療機(jī)構(gòu)全員手衛(wèi)生依從率260%,

手衛(wèi)生正確率275%；

重點(diǎn)部門(mén)依從率和正確率分別達(dá)到75%和90%以上

指標(biāo)7.住院患者抗菌藥物使用率

L定義：

住院患者中使用抗菌藥物（全身給藥）患者數(shù)占同期住院患

者總數(shù)的比例。

2.意義：

反映醫(yī)院內(nèi)住院患者抗菌藥物使用及管理情況。

3.計(jì)算公式:

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住院患者中

匣則蚪幽△鷲100%

住院患者抗菌藥物使用率二

同期住院患者人數(shù)

4.質(zhì)控要求:

關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知中要求

三級(jí)綜合醫(yī)院、二級(jí)綜合醫(yī)院、兒童醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院（婦幼

保健院）W60%、

II腔醫(yī)院＜70%

腫瘤醫(yī)院W40%

精神病醫(yī)院W5%

指標(biāo)8、抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率

L定義：

以治療為目的使用抗菌藥物的住院患者，使用抗菌藥物前病

原學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本送檢病例數(shù)占同期使用抗菌藥物治療病例總數(shù)的

比例。病原學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本包括：各種微生物培養(yǎng)、白介素-6等感

染指標(biāo)的血清學(xué)檢驗(yàn)。

2.意義：

反映醫(yī)院內(nèi)住院患者抗菌藥物管理情況

3.計(jì)算公式:

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治療性應(yīng)用抗菌藥物前

住院患者抗菌藥物病原學(xué)送檢的人數(shù)xl00%

治療前病原學(xué)送檢率一同期住院患者中治療性應(yīng)用抗菌藥物的人數(shù)

4.質(zhì)控要求：

關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知中要求

三級(jí)綜合醫(yī)院、二級(jí)綜合醫(yī)院、兒童醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院（婦幼

保健院）、口腔醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院、精神病醫(yī)院

抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率230%

限制級(jí)抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率250%

特殊級(jí)抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率280%

指標(biāo)9.1類(lèi)切口手術(shù)部位感染率

L定義：

I類(lèi)切口手術(shù)部位感染是指發(fā)生在I類(lèi)（清潔）切口，即手術(shù)

未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)

傷手術(shù)符合上述條件的手術(shù)切口的感染，包括無(wú)植入物手術(shù)后

30天內(nèi)、有植入物手術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的手術(shù)部位感染。I類(lèi)切口

手術(shù)部位感染率，是指發(fā)生I類(lèi)切口手術(shù)部位感染病例數(shù)占同期

接受I類(lèi)切口手術(shù)患者總數(shù)的比例。

2.意義：

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描述I類(lèi)切口手術(shù)患者發(fā)生手術(shù)部位感染的頻率，反映醫(yī)院

對(duì)接受1類(lèi)切口手術(shù)患者醫(yī)院感染管理和防控情況。

3.計(jì)算公式：

I類(lèi)切口手術(shù)發(fā)生手術(shù)部位感染的手術(shù)例次數(shù)

I類(lèi)切口手術(shù)手術(shù)部位髏率=

同期I類(lèi)切口手術(shù)例次數(shù)X°

4.質(zhì)控要求:

醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南要求W1.5%

5.外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南挺_

指標(biāo)10.1類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率

L定義：

I類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的患者數(shù)占同期I類(lèi)切口手

術(shù)患者總數(shù)的比例。

2.意義：

反映I類(lèi)切口手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防用藥使用及管理情況。

3.計(jì)算公式:

住院患者I類(lèi)切口手術(shù)中

預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的手術(shù)例次數(shù)口。。％

1類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率二

同期住院患者中I類(lèi)切口手術(shù)例次數(shù)

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I類(lèi)切口手術(shù)前

I類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防0.5-1.0小時(shí)內(nèi)給藥例數(shù)

=-----------------------------------X100%

用藥時(shí)機(jī)合理率同期I類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防

用藥總例數(shù)

I類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥

|類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥<24小時(shí)的例數(shù)

=-----------------------------X100%

療程<24小時(shí)百分率同期I類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防

用藥總例數(shù)

|類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥

|類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥品種選擇符合指南的例數(shù)

=-------------------------------------X100%

品種選擇適宜的百分率同期I類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防

用藥總例數(shù)

4.質(zhì)控要求：

關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知中要求

三級(jí)綜合醫(yī)院、二級(jí)綜合醫(yī)院、兒童醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院（婦幼

保健院）、口腔醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院、精神病醫(yī)院

T類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%,原則上

不聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物。其中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修

補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸

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動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手

術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物。

I類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物時(shí)機(jī)合理率要求100%

I類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物療程W24小時(shí)的百分率未做明

確要求

I類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物品種選擇合理率未做明確要求

指標(biāo)11.血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率

L定義：

使用血管內(nèi)導(dǎo)管住院患者中新發(fā)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染的

發(fā)病頻率。單位：例/千導(dǎo)管日。

2.意義：

反映血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染情況和院感防控能力。

3.計(jì)算公式:

新發(fā)生中央血管導(dǎo)管相關(guān)

中央血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病冬期住院霍屋需篝使用天數(shù)、1。。肱

4.導(dǎo)管相關(guān)血流感染