2023肝癌消融治療規(guī)范管理

盡管外科手術(shù)被認為是肝癌根治性治療的首選治療方式，但由于大多數(shù)患

者合并有不同程度的肝硬化，部分患者不能耐受手術(shù)治療。目前已經(jīng)廣泛

應(yīng)用的消融治療，具有對肝功能影響少、創(chuàng)傷小、療效確切的特點，在一

些早期肝癌患者中可以獲得與手術(shù)切除相類似的療效。為此，肝癌在線邀

您共享復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院葉勝龍教授關(guān)

于肝癌消融治療規(guī)范管理的精彩內(nèi)容。

一、肝癌消融治療的概述

我國肝癌新發(fā)病例和死亡病例分別為我國惡，的中瘤的第五位和第二位，是

嚴重危害人民健康的惡性腫瘤。原發(fā)性肝癌的治療方式包括外科、消融、

介入、放療、系統(tǒng)治療（免疫、分子靶向、化學(xué)藥物、中醫(yī)藥）和其他治

療（抗病毒、保肝利膽、對癥支持等I其中，外科治療是最主要的治療。

隨著肝癌早期篩查手段的進步，更多患者可以通過消融治療達到較好的治

療效果。肝癌局部消融治療被認為是小肝癌的根治性治療手段之一，包括

瘤內(nèi)注射、射頻、微波、激光、高強度聚焦超聲、冷凍、不可逆電穿孔等，

可以在滅活腫瘤的同時最大限度保存機體調(diào)變腫瘤的潛在能力。

肝癌消融治療適應(yīng)證為：

①腫瘤數(shù)目＜3個，最大直徑＜3cm;

②單發(fā)乏血供腫瘤，最大徑＜5cm;

③腫瘤邊界清晰或有包膜；

④無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠處轉(zhuǎn)移；

⑤肝功能Child-PughA或B,或經(jīng)內(nèi)科護肝治療達到該標準。

對于直徑3cm以下的肝癌，消融治療可以使腫瘤完全壞死率達90%以上,

其療效接近手術(shù)切除。

肝癌消融治療的禁忌證包括：

①腫瘤巨大或者彌漫型肝癌；

②合并門脈主干至二級分支癌栓或肝靜脈癌栓、鄰近器官侵犯或遠處/移；

③位于肝臟臟面，其中1/3以上外裸的腫瘤；

④肝功能Child-PughC級，經(jīng)護肝治療無法改善者;

⑤治療前1個月內(nèi)有食管胃底靜脈曲張破裂出血;

⑥不可糾正的凝血功能障礙和明顯的血象異常，具有明顯出血傾向者；

⑦頑固性大量腹水，惡液質(zhì)；

⑧合并活動性感染；

⑨主要臟器功能衰竭；

⑩意識障礙或不能配合治療。

肝癌消融治療基本技術(shù)要求為：

①操作醫(yī)師須經(jīng)培訓(xùn)和實踐積累，治療前全面評估全身狀況、肝功能、腫

瘤大小位置數(shù)目及與鄰近器官關(guān)系，制定個體化治療方案；

②選擇適合的影像引導(dǎo)技術(shù)和消融手段；

③消融范圍應(yīng)至少包括5mm的癌旁組織，以獲得〃安全范圍〃。邊界不清

晰、形狀不規(guī)則的病灶適當(dāng)擴大消融范圍；

④不推薦＞5cm病灶單純消融治療，多病灶或大腫瘤，可采取TACE+消融

聯(lián)合治療。

二、肝癌消融治療的手段

01經(jīng)皮瘤內(nèi)無水乙醇注射（PEI）

PEI是最簡便的消融治療手段。治療＜2cm小肝癌的效果與手術(shù)治療相似,

對肝功能影響小且并發(fā)癥少，易耐受。但是纖維間隔難以均勻彌散，局部

復(fù)發(fā)率高，反復(fù)多次注射可能增加針道轉(zhuǎn)移危險。

02肝癌射頻消融治療（RFA）

RFA是目前應(yīng)用最多的消融治療。射頻電流可以使腫瘤正負離子高速振蕩

摩擦產(chǎn)生高熱（90-110℃）,導(dǎo)致組織和細胞脫水變性、凝固壞死。主要

用于治療小肝癌，多彈頭射頻和外套針冷卻可提高療效。

03肝癌微波固化治療（MWCT）

MWCT是利用915MHz或2450MHz電磁波產(chǎn)生電場，使靶區(qū)水、蛋白

質(zhì)等極性分子高速振動摩擦碰撞產(chǎn)生高熱，導(dǎo)致腫瘤組織凝固性壞死

（60-120℃X優(yōu)點在于升溫速度快，消融范圍大，組織炭化和熱沉效應(yīng)

小，止血效果好。＜3cm的腫瘤可達完全壞死，但是不適于治療大血管或

膽囊周圍的腫瘤，治療大肝癌的療效欠佳。

04肝癌激光治療（LTA）

LTA采用可彎曲/水冷光纖插入腫瘤組織，通過光化學(xué)效應(yīng)及熱效應(yīng)產(chǎn)生熱

能，使腫瘤組織內(nèi)產(chǎn)生70-100（高溫，形成橢球形凝固壞死區(qū)（1.6cm\

多點多光纖穿刺可擴大凝固范圍，適于多結(jié)節(jié)肝癌治療（直徑＜5cm,瘤

灶＜5個I

05肝癌高強度聚焦超聲（HIFU）

HIFU波長短，易于穿透組織聚焦于深部腫瘤轉(zhuǎn)化為熱能，產(chǎn)生瞬時高溫

（80-120℃）及空化效應(yīng)和聲化學(xué)效應(yīng)，使組織變性凝固直接殺滅腫瘤。

穿透組織及癌旁正常組織無明顯損傷，但其聚焦區(qū)域小，需反復(fù)多次治療。

肋骨和含氣腔道對高強度超聲波有吸收和反射造成損傷，治療部位受限。

06氮氨靶向冷凍治療（氨氮刀）

冷凍治療快速形成不可逆凝固性壞死區(qū)，直接選擇性徹底摧毀癌細胞。通

過血管栓塞效應(yīng)阻斷腫瘤病灶的營養(yǎng)，還可以增強局部化療、放療的敏感

性，調(diào)控細胞因子和抗體的分泌，調(diào)控腫瘤抗原提高抗腫瘤免疫能力，逆

轉(zhuǎn)腫瘤的耐藥和免疫逃避。適于包膜下和骨腫瘤及術(shù)后復(fù)發(fā)治療，對大血

管損傷小。缺點在于針道出血風(fēng)險較高。

07不可逆電穿孔（IRE）-納米刀

IRE通過高壓電場以微脈沖形式傳遞到腫瘤，改變細胞跨膜電勢，造成細

胞膜脂質(zhì)雙分子層納米級孔隙，增加細胞膜通透性，造成靶區(qū)細胞不可遞

電穿孔，導(dǎo)致腫瘤死亡。不損傷血管及膽胰管結(jié)構(gòu)和神經(jīng)組織，不受熱沉

效應(yīng)影響，治療時間短。但是須全麻完全肌松，患者需要心肺功能良好且

心率正常。

08肝癌消融治療應(yīng)重視以下并發(fā)癥的防治

1）疼痛；

2）消融后綜合征；

3）膽心反射；

4）心包填塞；

5）肝膿腫；

6）肝功能衰竭；

7）肝包膜下血腫/腹腔出血；

8）氣胸;

9）胸腔積液；

10）膽管及膽囊損傷;

11）肝動脈-門靜脈/肝靜脈瘦；

12）胃腸道損傷；

13）膈肌損傷;

14）腫瘤種植；

15）皮膚損傷；

16）其他少見并發(fā)癥如肋間動脈/神經(jīng)損傷，膽管/支氣管瘦。

三、腫瘤消融治療技術(shù)臨床管理規(guī)范

腫瘤消融治療為國家限制類技術(shù)。其管理規(guī)范所指的腫瘤消融治療技術(shù)是

采用物理方法直接懶腫瘤的局部治療技術(shù)，包括射頻、微波、冷凍、聚

焦超聲、激光、不可逆電穿孔等治療技術(shù)，治療途徑包括經(jīng)皮、腔鏡和開

放手術(shù)下。肝癌的聚焦超聲和不可逆電穿孔被納入國家限制類技術(shù)進行管

理，其他肝癌消融治療技術(shù)列入省級管理。

腫瘤消融治療技術(shù)規(guī)范管理的最低要求包括：

1.醫(yī)療機構(gòu)開展腫瘤消融治療基本條件：

1）具備消融治療相適應(yīng)的功能、任務(wù)和技術(shù)能力；

2）衛(wèi)生行政部門核準登記的相關(guān)診療科目；

3）腫瘤治療床位不少于30張；

4）符合消毒和無菌操作條件的治療室或手術(shù)室；

5）具備麻醉后監(jiān)測治療室和其他輔助科室及設(shè)備（血管介入治療和影像

學(xué)設(shè)備及圖像管理系統(tǒng)）；

6）至少2名具備消融治療臨床應(yīng)用能力的醫(yī)師。

2.臨床醫(yī)師從事腫瘤消融治療基本條件:

1)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》及相關(guān)治療技術(shù)執(zhí)業(yè)范圍；

2)5年以上主治醫(yī)師及以上任職資格及腫瘤臨床工作經(jīng)驗；

3)經(jīng)過省級部門備案的培訓(xùn)基地相關(guān)培訓(xùn)。培訓(xùn)要求：

①具有《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，臨床工作滿3年。

②接受至少6個月的系統(tǒng)培訓(xùn)。在指導(dǎo)醫(yī)師指導(dǎo)下，獨立完成25例以上

腫瘤消融治療技術(shù)操作和患者的全過程管理。

③從事臨床工作滿10年，具有5年以上主治醫(yī)師任職資格，近5年每年

獨立開展腫瘤消融治療臨床應(yīng)用不少于100例，未發(fā)生嚴重不良事件，可

免于培訓(xùn)。

四、腫瘤消融治療質(zhì)量控制指標

01腫瘤消融治療指征正確率

腫瘤消融治療指征應(yīng)滿足以下四項，并符合相應(yīng)腫瘤消融治療適應(yīng)證：

①凝血酶原活動度(PTA)>50%。

②無器官功能障礙（按相應(yīng)器官功能進行評價），如肝功能ChildA、B級。

③體能狀態(tài)評分（ECOG方法）分級42級。

④麻醉評估病情分級4m級（美國麻醉醫(yī)師協(xié)會病情分級標準1

腫瘤消融治療指征正確率定義為實施腫瘤消融治療的患者，符合治療指征

的例次數(shù)占同期腫瘤消融治療總例次數(shù)的比例。該指標反映醫(yī)療機構(gòu)腫瘤

消融治療技術(shù)的規(guī)范性。

02腫瘤消融治療完成率

腫瘤消融治療完成幫旨的是按照腫瘤消融計劃，實際完成消融治療的病灶

總數(shù)占同期計劃完成消融治療的病灶總數(shù)的比例。該指標反映醫(yī)療機構(gòu)腫

瘤消融治療技術(shù)水平。

03腫瘤消融治療后局部病灶有效控制率

腫腐肖融治療后局瞬灶有效控制率的定義為腫瘤消融治療后1個月內(nèi)增

強影像學(xué)檢查證實腫瘤完全消融的局部病灶有效控制例次數(shù)占同期腫瘤

消融治療總例次數(shù)的比例。該指標反映腫瘤消融治療后局部病灶的控制情

況。

04腫瘤消融治療后30天內(nèi)嚴重并發(fā)癥發(fā)生率

腫瘤消融治療后30天內(nèi)嚴重并發(fā)癥發(fā)生率是指腫瘤消融治療后30天內(nèi)導(dǎo)

致患者護理級別提升或住院時間延長、需要進一步住院治療或者臨床處理、

致殘或者死亡等嚴重并發(fā)癥發(fā)生的例次數(shù)占同期腫瘤消融治療總例次數(shù)

的比例。該指標反B期中瘤消融治療的安全性。

05腫瘤消融治療后30天內(nèi)死亡率

腫瘤消融治療后30天內(nèi)死亡率是指腫瘤消融治療后30天內(nèi)死亡（包括因

不可逆疾病而自動出院的患者）患者數(shù)占同期腫瘤消融治療患者總數(shù)的比

例?；颊咚劳鲈虬ɑ颊弑旧聿∏閲乐亍⑹中g(shù)、麻醉以及其它任I可因素。

該指標反映腫瘤消融治療的安全性。

06患者隨訪率

患者隨訪率是指腫瘤消融治療后一定時間（6個月、1年、2年、3年、5

年）內(nèi)完成隨訪的例次數(shù)占同期腫瘤消融治療總例次數(shù)的比例。該指標反

映腫瘤消融治療患者的遠期療效及管理水平。

07平均住院日

平均住院日指的是實施腫瘤消融治療的患者出院時占用總床日數(shù)與同期

腫瘤消融治療患者出