PICC帶管患者病歷書寫與護(hù)理規(guī)范演講人：日期:目錄CONTENTS01病歷書寫基本框架02護(hù)理文書核心內(nèi)容03?？茩z查與評估04特殊場景記錄規(guī)范05患者教育與法律文書06案例與模板應(yīng)用01病歷書寫基本框架患者基本信息姓名、性別、年齡、住院號、聯(lián)系電話、家庭住址等基本信息。主訴記錄患者置管目的、置管后出現(xiàn)的癥狀或體征，以及患者希望解決的主要問題?；颊呋拘畔⑴c主訴記錄現(xiàn)病史詳細(xì)記錄患者當(dāng)前疾病的癥狀、體征、診斷、治療方案及效果等信息。既往史患者既往患病情況、手術(shù)史、過敏史、用藥史等，特別注意與PICC置管有關(guān)的疾病。現(xiàn)病史與既往史重點內(nèi)容置管時間記錄置管穿刺點位置，左右側(cè)、上肢或下肢等。置管部位置管長度記錄置管外露長度，以及體內(nèi)導(dǎo)管長度，確保導(dǎo)管位置正確。記錄置管日期和時間，以及拔管日期和時間。PICC置管專項記錄（時間、部位、長度）02護(hù)理文書核心內(nèi)容患者血管情況、皮膚狀況、凝血功能等，選擇合適的穿刺部位和導(dǎo)管類型。穿刺時間、部位、導(dǎo)管型號、置管長度、置管是否順利等。記錄導(dǎo)管尖端位置，確認(rèn)導(dǎo)管是否固定在適當(dāng)位置，以及固定方法是否穩(wěn)妥。觀察穿刺部位有無滲血、血腫等異常情況，及時進(jìn)行處理。置管護(hù)理記錄（穿刺過程、導(dǎo)管定位）置管前評估穿刺過程記錄導(dǎo)管定位穿刺后護(hù)理記錄敷料更換時間、敷料種類、有無滲血滲液等。敷料更換記錄檢查導(dǎo)管固定是否穩(wěn)妥，有無松動或脫出。導(dǎo)管固定01020304記錄沖管時間、沖管液種類、沖管量、沖管是否通暢等。沖管記錄檢查導(dǎo)管是否通暢，有無堵塞或液體外滲。導(dǎo)管通暢性檢查日常維護(hù)記錄（沖管、敷料更換）觀察患者體溫、置管部位有無紅腫熱痛等感染癥狀。感染觀察并發(fā)癥觀察（感染、堵管、脫管）觀察導(dǎo)管內(nèi)有無回血、堵塞等情況，及時進(jìn)行處理。堵管觀察觀察導(dǎo)管有無脫出或移位，及時進(jìn)行調(diào)整和重新固定。脫管觀察觀察置管部位皮膚有無過敏、破損等情況，及時進(jìn)行處理。皮膚狀況觀察03?？茩z查與評估穿刺點皮膚消毒評估穿刺點皮膚是否完整，有無破損、感染、化膿等征象。穿刺點皮膚完整性穿刺點周圍皮膚情況觀察穿刺點周圍皮膚是否有張力過高、水腫、瘀斑等異常表現(xiàn)。檢查穿刺點周圍皮膚是否清潔，有無紅腫、滲出、硬結(jié)、皮疹或瘢痕等情況。穿刺點皮膚狀態(tài)評估導(dǎo)管功能檢查（回血、通暢性）導(dǎo)管回血檢查通過導(dǎo)管抽取血液，檢查回血是否順暢，以評估導(dǎo)管是否通暢。導(dǎo)管通暢性檢查導(dǎo)管固定情況在導(dǎo)管內(nèi)注入生理鹽水或造影劑，觀察導(dǎo)管在血管內(nèi)的走行情況，確認(rèn)導(dǎo)管是否扭曲、堵塞或移位。檢查導(dǎo)管的固定是否穩(wěn)固，有無松動或滑脫的跡象。123影像學(xué)定位結(jié)果記錄影像學(xué)定位方法詳細(xì)記錄所使用的影像學(xué)定位方法，如X線、B超、CT等。030201導(dǎo)管位置確認(rèn)通過影像學(xué)方法確認(rèn)導(dǎo)管在血管內(nèi)的具體位置，確保導(dǎo)管尖端位于正確的目標(biāo)血管內(nèi)。影像學(xué)檢查結(jié)果記錄詳細(xì)記錄影像學(xué)檢查結(jié)果，包括導(dǎo)管與血管的關(guān)系、導(dǎo)管形態(tài)、有無異常情況等，以便為后續(xù)治療提供參考。04特殊場景記錄規(guī)范拔管操作術(shù)后護(hù)理拔管后傷口處理拔管后患者教育詳細(xì)記錄拔管時間、拔管原因、拔管者、拔管后患者反應(yīng)及生命體征變化。密切觀察患者傷口有無滲血、滲液、感染等跡象，定期更換敷料，保持傷口清潔干燥。描述傷口消毒、止血、包扎過程及所用材料，記錄傷口恢復(fù)情況。告知患者拔管后注意事項，如避免劇烈運(yùn)動、保持傷口清潔等，指導(dǎo)患者進(jìn)行自我監(jiān)測。拔管操作與術(shù)后護(hù)理帶管出院患者指導(dǎo)要點出院前評估評估患者病情、導(dǎo)管位置、固定情況及引流情況，確認(rèn)患者具備出院條件。出院指導(dǎo)向患者及家屬詳細(xì)講解導(dǎo)管護(hù)理知識，包括日常清潔、消毒、固定及更換等注意事項。異常情況處理教育患者識別并應(yīng)對導(dǎo)管堵塞、脫落、感染等異常情況，及時就診。隨訪計劃制定隨訪計劃，定期了解患者導(dǎo)管使用情況及病情變化，提供及時指導(dǎo)。及時發(fā)現(xiàn)堵管現(xiàn)象，評估堵管程度及性質(zhì)，確定是否需要溶栓治療。準(zhǔn)備溶栓藥物、器材及急救物品，確保溶栓過程安全有效。遵循無菌原則，將溶栓藥物注入導(dǎo)管內(nèi)，觀察溶栓效果及患者反應(yīng)。密切監(jiān)測患者生命體征、導(dǎo)管通暢情況及有無出血傾向，及時調(diào)整溶栓方案。堵管溶栓處理流程堵管識別溶栓前準(zhǔn)備溶栓操作溶栓后監(jiān)測05患者教育與法律文書告知患者PICC置管目的保護(hù)血管，減輕藥物刺激，提高治療效率。告知患者置管過程置管部位、操作方法、可能的不適及應(yīng)對措施。強(qiáng)調(diào)患者責(zé)任保持置管部位清潔、干燥，避免感染；遵循醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)，定期維護(hù)。明確風(fēng)險與并發(fā)癥感染、血栓形成、導(dǎo)管堵塞等，并明確處理措施。知情同意書簽署內(nèi)容防止導(dǎo)管脫落或斷裂，避免手臂大范圍活動。避免劇烈運(yùn)動觀察導(dǎo)管有無回血、堵塞、感染跡象，及時就醫(yī)。定期檢查導(dǎo)管01020304沐浴時避免水浸濕，每天消毒并更換敷料。保持置管部位清潔穿衣時避免導(dǎo)管受壓，保持導(dǎo)管通暢。日常生活注意事項居家護(hù)理宣教要點護(hù)理記錄的法律合規(guī)性記錄每次換藥、消毒、檢查導(dǎo)管的時間及結(jié)果。記錄患者主訴及異常情況，如發(fā)熱、疼痛、紅腫等。記錄患者教育及宣教情況，確?；颊吡私獠⒆裱o(hù)理要求。記錄置管時間、位置、深度及外露長度。06案例與模板應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)病歷模板示范姓名、性別、年齡、住院號、入院日期、診斷、PICC置管時間等?；颊呋拘畔⒅霉懿课弧?dǎo)管類型、導(dǎo)管長度、置管深度、導(dǎo)管外露長度、穿刺次數(shù)、導(dǎo)管固定方式等。記錄患者置管期間出現(xiàn)的并發(fā)癥、處理措施、效果等。置管情況每次更換敷料、沖管、封管、患者教育等護(hù)理操作的日期、時間、操作者、操作過程、患者反應(yīng)等。護(hù)理記錄01020403并發(fā)癥及處理常見錯誤案例分析病歷記錄不全如患者基本信息不全、置管情況記錄不詳細(xì)、護(hù)理記錄漏記等。病歷記錄不準(zhǔn)確如患者置管時間、導(dǎo)管外露長度、更換敷料時間等記錄不準(zhǔn)確。病歷記錄不規(guī)范如使用非專業(yè)術(shù)語、字跡潦草、涂改等。并發(fā)癥處理不當(dāng)如患者出現(xiàn)并發(fā)癥時未及時記錄、處理措施不當(dāng)、效果記錄不詳細(xì)等。不同科室記錄差異對比重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）對PICC置管患者的護(hù)理記錄更加詳細(xì)、頻繁，對導(dǎo)管通暢性、并發(fā)癥等監(jiān)測更加嚴(yán)