18項醫(yī)療核心制度要點

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全發(fā)揮重要的基礎(chǔ)性作用,

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的一系列制度。根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，醫(yī)療質(zhì)量安全核心

制度共18項。本要點是各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的基本規(guī)定。

一、首診負(fù)責(zé)制度

二、三級查房制度

三、會診制度

四、分級護(hù)理制度

五、值班和交接班制度

六、疑難病例討論制度

七、急危重患者搶救制度

八、術(shù)前討論制度

九、死亡病例討論制度

十、核對制度

十一、手術(shù)安全核查制度

十二、手術(shù)分級管理制度

十三、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度

十四、危急值報告制度

十五、病歷管理制度

十六、抗菌藥物分級管理制度

十七、臨床用血審核制度

十八、信息安全管理制度

一、首診負(fù)責(zé)制度

（一）定義

指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全

程診療管理的制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室的首診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。

（二）基本規(guī)定

1.明確患者在診療過程中不同階段的責(zé)任主體。

2.保障患者診療過程中診療服務(wù)的連續(xù)性。

3.首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。

4.非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就

診。

二、三級查房制度

（一）定義

指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實行患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀測診

療效果等醫(yī)療活動的制度。

（二）基本規(guī)定

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度。三個不同級別的醫(yī)師可以涉及但

不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師?主治醫(yī)師■住院醫(yī)師。

2.遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實行權(quán)限。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明確查房周期。工作日天天至少查房2次，非工作日天天至少查房1次，三

級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)

前和術(shù)后24小時內(nèi)查房。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護(hù)隱私、加強(qiáng)溝通、規(guī)范流程。

6.開展護(hù)理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。

三、會診制度

（一）定義

會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見或提供診療

服務(wù)的活動。規(guī)范會診行為的制度稱為會診制度。

（二）基本規(guī)定

1.按會診范圍，會診分為機(jī)構(gòu)內(nèi)會診和機(jī)構(gòu)外會診。機(jī)構(gòu)內(nèi)多學(xué)科會診應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療管理部門組織。

2.按病情緊急限度，會診分為急會診和普通會診。機(jī)構(gòu)內(nèi)急會診應(yīng)當(dāng)在會診請求發(fā)出后10分鐘內(nèi)

到位，普通會診應(yīng)當(dāng)在會診發(fā)出后24小時內(nèi)完畢。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范，明確各類會診的具體流程。

4.原則上，會診請求人員應(yīng)當(dāng)陪同完畢會診，會診情況應(yīng)當(dāng)在會診單中記錄。會診意見的處置情況應(yīng)

當(dāng)在病程中記錄。

5.前往或邀請機(jī)構(gòu)外會診，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

四、分級護(hù)理制度

（一）定義

指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對患者進(jìn)行分級別護(hù)理的制度。

（二）基本規(guī)定

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家分級護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，制定本機(jī)構(gòu)分級護(hù)理

制度。

2.原則上，護(hù)理級別分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理4個級別。

3.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動態(tài)調(diào)整護(hù)理級別。

4.患者護(hù)理級別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)記。

五、值班和交接班制度

（一）定義

指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機(jī)制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。

（二）基本規(guī)定

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院性醫(yī)療值班體系，涉及臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門以及提供診療支持的后勤

部門，明確值班崗位職責(zé)并保證營態(tài)運營。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨設(shè)立醫(yī)療總值班和護(hù)

理總值班?？傊蛋嗳藛T需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)當(dāng)在全院公開，值

班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時間。

4.當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨值班。當(dāng)值人

員不得擅自離崗，休息時應(yīng)當(dāng)在指定的地點休息。

5.各級值班人員應(yīng)當(dāng)保證通訊暢通。

6.四級手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)天和急危重患者必須床旁交班。

7.值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。

8.交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)。

六、疑難病例討論制度

（一）定義

指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進(jìn)行討論的制度。

（二）基本規(guī)定

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確疑難病例的范圍，涉及但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒有明確

診斷或診療方案難以擬定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)成預(yù)期療效、非計劃再次住院和非計

劃再次手術(shù)、出現(xiàn)也許危及生命或?qū)е缕鞴俟δ車?yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。

2.疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原則上應(yīng)由科主任主持，全科人員參

與。必要時邀請相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參與。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng)專冊記錄，主持人需審核并簽字。

討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。

4.參與疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

七、急危重患者搶救制度

（一）定義

指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進(jìn)行搶救并對搶救流程進(jìn)行規(guī)范的制度。

（二）基本規(guī)定

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確急危重患者的范圍，涉及但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危

重，不立即處置也許存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機(jī)制，保證各單元搶救設(shè)備和藥品可用。建立綠

色通道機(jī)制，保證急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為非本機(jī)構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診提

供必要的幫助。

3.臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場級別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持

急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。

4.搶救完畢后6小時內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核

并簽字。

八、術(shù)前討論制度

（一）定義

指以減少手術(shù)風(fēng)險、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實行前，醫(yī)師必須對擬實行手術(shù)的手術(shù)指

征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險和處置預(yù)案等進(jìn)行討論的制度。

（二）基本規(guī)定

1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實行術(shù)前討論，術(shù)者必須參

與。

2.術(shù)前討論的范圍涉及手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應(yīng)當(dāng)明確

本科室開展的各級手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。全科討論應(yīng)當(dāng)由科主任或其授權(quán)的副

主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參與?；颊呤中g(shù)涉及多學(xué)科或存在也許影響手術(shù)的合

并癥的，應(yīng)當(dāng)邀請相關(guān)科室參與討論，或事先完畢相關(guān)學(xué)科的會診。

3.術(shù)前討論完畢后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情批準(zhǔn)書。

4.術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。

九、死亡病例討論制度

（一）定義

指為全面梳理診療過程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗、不斷提高診療服務(wù)水平，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例

的死亡因素、死亡診斷、診療過程等進(jìn)行討論的制度。

（二）基本規(guī)定

1.死亡病例討論原則上應(yīng)當(dāng)在患者死亡1周內(nèi)完畢。尸檢病例在尸檢報告出具后1周內(nèi)必須再次

討論。

2.死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進(jìn)行，由科主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參

與。

3.死亡病例討論情況應(yīng)當(dāng)按照本機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進(jìn)行專冊記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例

討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時對所有死亡病例進(jìn)行匯總分析，并提出連續(xù)改善意見，

十、核對制度

（一）定義

指為防止醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進(jìn)行復(fù)核核

對的制度。

（二）基本規(guī)定

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核對制度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份辨認(rèn)、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運營和醫(yī)療環(huán)境安全等

相關(guān)方面。

2.每項醫(yī)療行為都必須核對患者身份。應(yīng)當(dāng)至少使用兩種身份核對方式，嚴(yán)禁將床號作為身份核

對的標(biāo)記。為無名患者進(jìn)行診療活動時，須雙人核對。用電子設(shè)備辨別患者身份時，仍需口語化核對。

3.醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標(biāo)本等核對規(guī)定按照國家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

十一、手術(shù)安全核查制度

（一）定義

指在麻醉實行前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行多方

參與的核查，以保障患者安全的制度。

（二）基本規(guī)定

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程。

2.手術(shù)安全核查過程和內(nèi)容按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

3.手術(shù)安全核查表應(yīng)當(dāng)納入病歷。

十二、手術(shù)分級管理制度

（-）定義

指為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險限度、復(fù)雜限度、難易限度和資源消耗不同，對手術(shù)進(jìn)行分級

管理的制度。

（二）基本規(guī)定

1.按照手術(shù)風(fēng)險性和難易限度不同，手術(shù)分為四級。具缽規(guī)定按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級管理工作制度和手術(shù)分級管理目錄。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級授權(quán)管理機(jī)制，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行定期評估，根據(jù)評估結(jié)果對手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。

十三、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度

（一）定義

指為保障患者安全，對于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)初次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實行論證、審核、

質(zhì)控、評估全流程規(guī)范管理的制度。

（二）基本規(guī)定

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬開展的新技術(shù)和新項目應(yīng)當(dāng)為安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜、可以進(jìn)行臨床應(yīng)用的技術(shù)

和項目O

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項目臨床應(yīng)用清單并定期更新。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項目審批流程，所有新技術(shù)和新項目必須通過本機(jī)構(gòu)相關(guān)技術(shù)管

理委員會和醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)后，方可開展臨床應(yīng)用。

4.新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用前，要充足論證也許存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險，并制定相應(yīng)預(yù)案。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確開展新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍，并加強(qiáng)新技術(shù)和新項目質(zhì)量

控制工作。

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用動態(tài)評估制度，對新技術(shù)和新項目實行全程追蹤管

理和動態(tài)評估。

7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床研究的新技術(shù)和新項目按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

十四、危急值報告制度

（一）定義

指對提醒患者處在生命危急狀態(tài)的檢查、檢查結(jié)果建立復(fù)核、報告、記錄等管理機(jī)制，以保障患

者安全的制度。

（二）基本規(guī)定

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規(guī)范，保證危急值信

息準(zhǔn)確，傳遞及時，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定也許危及患者生命的各項檢查、檢查結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。

3.出現(xiàn)危急值時，出具檢查、檢查結(jié)果報告的部門報出前，應(yīng)當(dāng)雙人核對并簽字確認(rèn)，夜間或緊急

情況下可單人雙次核對。對于需要立即反復(fù)檢查、檢查的項目，應(yīng)當(dāng)及時復(fù)檢并核對。

4.外送的檢直標(biāo)本或檢杳項m存在危急值項目的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)和相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)商危急值的告知方式,

并建立可追溯的危急值報告流程，保證臨床科室或患方可以及時接受危急值。

5.臨床科室任何接受到危急值信息的人員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄、復(fù)讀、確認(rèn)危急值結(jié)果，并立即告知相關(guān)醫(yī)

師。

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊和模板，保證危急值信息報告全流程的人員、時間、

內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。

十五、病歷管理制度

（-）定義

指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動全過程，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)

量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度。

（二）基本規(guī)定

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴(yán)格貫徹國家病歷書寫、管理和應(yīng)

用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評估與反饋機(jī)制。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷廿寫應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，并明確病歷M寫的格式、

內(nèi)容和時限。

3.實行電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質(zhì)控、

安全等級保護(hù)等管理制度。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。

5.鼓勵推行病歷無紙化。

十六、抗菌藥物分級管理制度

（一）定義

指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行分級管理

的制度。

（二）基本規(guī)定

1.根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級、限制

使用級與特殊使用級三級。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定建立本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限,

并定期調(diào)整。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家?guī)欤凑找?guī)定規(guī)范特殊使用級抗菌藥物使用流

程。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥

物評價的管理制度和具體操作流程。

十七、臨床用血審核制度

（一）定義

指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關(guān)的各項程序和環(huán)節(jié)進(jìn)行審核和評估，以保障患者臨床

用血安全的制度。

（二）基本規(guī)定

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格貫徹國家關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的有關(guān)規(guī)定，設(shè)立臨床用血管理委員會或工

作組，制定本機(jī)構(gòu)血液預(yù)訂、接受、入庫、儲存、出庫、庫存預(yù)警、臨床合理用血等管理制度，完善

臨床用血申請、審核、監(jiān)測、分析、評估、改善等管理制度、機(jī)制和具