當(dāng)今2型糖尿病治療理念及路徑的若干轉(zhuǎn)變

2023-06-21來源：醫(yī)脈通

關(guān)鍵詞：2型糖尿病

作者：王建華山東省濟(jì)南醫(yī)院糖尿病診療中心主任醫(yī)師

隨著經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展和生活方式的改變，糖尿病患病率在全球范圍內(nèi)

呈逐年上升趨勢。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我匡成人糖尿病患病率為1L

2%,有超過1億的糖尿病患者，數(shù)量高居全球首位，約占全球糖尿病

患者總數(shù)的1/3。與此同時(shí)，我國糖尿病的防治現(xiàn)狀卻不容樂觀，知

曉率、治療率及控制率分別只有36.5%、32.2%和49.2%,均處于較

低水平。近年來，隨著糖尿病防治領(lǐng)域循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷積累，糖

尿病防治理念及治療策略也在不斷更新，這就需要我們與時(shí)俱進(jìn)，吸

收新的防治理念，指導(dǎo)臨床治療。

一、糖尿病治療理念的變遷

治療糖尿病的最終目標(biāo)是預(yù)防和延緩并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。隨

著時(shí)代的變遷，糖尿病的防治理念經(jīng)歷了很大的變革。

1.〃以降糖為中心〃的治療理念

長期以來，控制血糖究竟能否使糖尿病人獲益一直沒有定論，直到上

世紀(jì)末,英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）才回答了這個(gè)問題，該研

究證實(shí)：嚴(yán)格控制血糖可以顯著降低2型糖尿病患者微血管并發(fā)癥

（包括糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變等）的發(fā)生率。另

外，對(duì)初發(fā)糖尿病患者進(jìn)行強(qiáng)化治療，還有助于改善胰島功能，實(shí)現(xiàn)

〃糖尿病緩解〃，使人們充分認(rèn)識(shí)到控制血糖的重要性，由此開啟了

2型糖尿病的〃強(qiáng)化降糖〃時(shí)代。

2.”個(gè)體化目標(biāo)〃的治療理念

本世紀(jì)初的一些臨床研究（如ACCORD研究等）發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)格降糖并

不適合于所有糖尿病患者，它有可能增加某些特定人群（如老年人或

有心血管合并癥的糖尿病患者）的心血管事件發(fā)生及死亡風(fēng)險(xiǎn)。

鑒于此，2009年美國糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）指南建議，對(duì)于年齡大、

低血糖風(fēng)險(xiǎn)高、有嚴(yán)重并發(fā)癥、預(yù)期壽命有限的糖尿病患者，可以適

當(dāng)放寬降糖目標(biāo)，而對(duì)于年紀(jì)輕、病程短、無明顯心血管疾病的患

者，可以追求更加嚴(yán)格的降糖目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)了由過去〃一刀切嚴(yán)格降

糖〃到〃個(gè)體化降糖治療〃的理念轉(zhuǎn)變。

3.〃多因素綜合管控〃的治療理念

大多數(shù)糖尿病患者不只是血糖高，往往還同時(shí)合并高血壓、高血脂、

肥胖等等。而嚴(yán)格控制血糖只能顯著降低微血管并發(fā)癥，但對(duì)大血管

并發(fā)癥（主要指心腦血管疾病）卻沒有明顯降低，而后者又是2型糖

尿病最常見的慢性并發(fā)癥和最主要的死亡原因。2003年發(fā)表的Steno

-2研究證實(shí)，全面控制高血糖、高血壓、高血脂、肥胖等多重心血管

危險(xiǎn)因素，可以顯著降低2型糖尿病患者心血管事件（心肌梗死、中

風(fēng)和腎臟疾病等）及全因死亡率，并改善患者預(yù)后，由此推動(dòng)了糖尿

病治療由〃單純降糖〃向〃控制多重心血管危險(xiǎn)因素〃的轉(zhuǎn)變。

4.〃以改善心腎結(jié)局為導(dǎo)向〃的治療理念

人們常說，〃糖尿病不可怕，可怕的是并發(fā)癥〃，因此，糖尿病的最

大問題是并發(fā)癥的問題，其中，又以心血管和腎臟并發(fā)癥對(duì)糖尿病人

的威脅最大。近年來,以鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)移蛋白2抑制劑（SGLT-2

i）和胰高糖素樣肽受體劑（GLP-1RA）為代表的新型降糖藥物相

繼問世，這些藥物除了可以強(qiáng)效降糖之外，還對(duì)心臟和腎臟具有明顯

的保護(hù)作用，能夠顯著改善糖尿病患者的心腎結(jié)局，由此開啟了糖尿

病治療由傳統(tǒng)的〃以降糖為中心〃向〃以改善心腎結(jié)局為目的〃的新

時(shí)代。

二、2型糖尿病管理路徑的演變

L〃以降糖為中心〃的治療時(shí)期

以〃生活方式干預(yù)〃或〃生活方式干預(yù)聯(lián)合二甲雙服〃起始，糖血紅

蛋白（HbAlc）不達(dá)標(biāo)（＞6.5%）的患者，逐漸加用兩種或多種其它

口服降糖藥或胰島素，直至HbAlc達(dá)標(biāo)。

2.〃個(gè)體化目標(biāo)〃的治療時(shí)期

強(qiáng)調(diào)要結(jié)合患者年齡大小、病程長短、并發(fā)癥或合并癥、低血糖風(fēng)

險(xiǎn)、預(yù)期壽命、經(jīng)濟(jì)條件等不同情況，因人而異、個(gè)體化地制定血糖

控制目標(biāo)，減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)，保證治療安全。

3.〃多因素管控〃的治療時(shí)期

除了〃量體裁衣〃式管控血糖，還要全面控制患者并存的各種心血管

危險(xiǎn)因素（如高血壓、高血脂、肥胖、吸煙等），以期取得最佳臨床

療效。

4.〃以改善心腎結(jié)局為目標(biāo)〃的治療時(shí)期

〃生活方式干預(yù)聯(lián)合二甲雙服〃治療，HbAlc不達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患

者，首先根據(jù)是否合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）或慢性

腎臟疾?。–KD）進(jìn)行分層。

(1)如患者合并ASCVD或高危心血管風(fēng)險(xiǎn)，首選GLP-1RA或SGL

T-2ie

(2)如以心力衰竭(HF)和腎臟病(CKD)為主，則優(yōu)選SGLT-2

i,如SGLT-2i不耐受或有禁忌(如腎小球?yàn)V過率＜30ml/min/1.73m

A2)，貝助口用GLP-1RA。

(3)對(duì)于沒有合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)或高危心

血管風(fēng)險(xiǎn)、CKD或心衰的患者，當(dāng)一線治療HbAlc不達(dá)標(biāo)時(shí)，可以

根據(jù)患者個(gè)體化需求選擇二線藥物。

①要求降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)先選擇二肽基肽酶-4抑制劑(DPP-4

i)、GLP-1RA.SGLT-2i、睡嗖烷二酮類藥物(TZD);

②要求避免體重增加或減輕體重時(shí)，優(yōu)先選擇減重效果好的GLP-1RA

或SGLT-2i;

③要求降低醫(yī)藥費(fèi)用，則可選擇磺眼類(SU)或TZD類藥物。

2020版美國糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)指南和《中國2型糖尿病防治指南

(2020版)》一致建議：對(duì)于合并心血管疾病(ASCVD)或伴有心

血管高危因素、CKD或HF的2型糖尿病患者，不論其HbAlc水平

如何，均應(yīng)在一線治療的基礎(chǔ)上，推薦使用有明確心腎獲益證據(jù)的GL

P-1RA或SGLT-2i作為降糖方案的一部分，進(jìn)一步突出了以結(jié)局為導(dǎo)

向的降糖理念。

結(jié)語

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷更新推動(dòng)了糖尿病治療理念的變革，從最初的

〃以控制血糖為中心〃轉(zhuǎn)變?yōu)槿缃竦摹ㄒ愿纳菩哪I結(jié)局為目標(biāo)〃。與

以往相比，如今的糖尿病治療，更加強(qiáng)調(diào)個(gè)體化、注重安全性和多器

官獲益，更加關(guān)注糖尿病患者的生活質(zhì)量及生存壽命。以GLP-1RA和

SGLT-2i為代表的新型降糖藥物以其強(qiáng)效安全降糖、改善心腎結(jié)局等

優(yōu)勢為我們提供了有力武器，由此奠定了其在2型糖尿病高血糖診療

路徑中的重要地位，也推動(dòng)了各大指南關(guān)于高血糖管理路徑的全面更

新。

賈偉平院士：《國家基層糖尿病防治管理指南》要點(diǎn)解讀

2023-11-27來源：醫(yī)脈通

關(guān)鍵詞：2023CDS

為提高我國糖尿病研究和診療水平，助力健康中國建設(shè)，由中華醫(yī)學(xué)

會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)主辦，湖北省醫(yī)學(xué)會(huì)承辦的〃中華醫(yī)學(xué)

會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第二十五次全國學(xué)術(shù)會(huì)議〃于2023年11月22-25

日在湖北省武漢市舉行。在本次大會(huì)上，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第

六人民醫(yī)院賈偉平院士對(duì)《國家基層糖尿病防治管理指南》的核心要

點(diǎn)進(jìn)行了解讀。

賈偉平院士指出，我國是世界上糖尿病患者最多的國家。近年來我國

成人糖尿病患病率持續(xù)上升，已高達(dá)11.9%,且發(fā)病日趨年輕化，農(nóng)

村人群患病率快速增長。糖尿病可以導(dǎo)致視網(wǎng)膜、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)和

心腦血管系統(tǒng)的損傷，是我國導(dǎo)致失明、腎衰竭、心腦血管事件和截

肢的主要病因，疾病負(fù)擔(dān)沉重。糖尿病可防可控，糖尿病的早期發(fā)現(xiàn)

和綜合管理可以預(yù)防和控制糖尿病并發(fā)癥，降彳氐糖尿病的致殘率和早

死率。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療糖尿病應(yīng)謹(jǐn)記4個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：

A糖尿病診斷：三多一少血糖高，癥狀典型易診斷；多數(shù)患者無癥

狀，化驗(yàn)檢測是關(guān)鍵，兩次異?？稍\斷；高危人群是線索，莫忘篩查

早發(fā)現(xiàn)；

A糖尿病治療：行教育、勤監(jiān)測、管住嘴、邁開腿、藥莫忘，〃五駕

馬車"駕馭好。

A糖尿病管理：降糖降壓加調(diào)脂，〃三高共管〃同實(shí)現(xiàn)。

A糖尿病轉(zhuǎn)診：發(fā)病較緊急、臨床分型難、血糖控制差、并發(fā)癥嚴(yán)

重。

糖尿病的診斷一關(guān)注診斷、關(guān)注分型

賈偉平院士指出，我國目前采用世界衛(wèi)生組織（WHO）（1999年）

糖尿病病因?qū)W分型體系，將糖尿病分為4種類型,即1型糖尿病、2

型糖尿病、特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿病,其中2型糖尿病是臨床

最常見類型，糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1,2型糖尿病與1型糖尿病的主

要鑒別要點(diǎn)見表2。

表1糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖或HbA1（:水平

典型糖尿病癥狀

A加上隨機(jī)血糖>11.1mmol/L

A或加上空腹血糖>7.0mmol/L

A或加上OGTT2h血糖>11.1mmol/L

A或加上HbAlc>6.5%

無糖尿病典型癥狀者，須改日復(fù)查確認(rèn)

注：OGTT為口服葡萄糖耐量試驗(yàn);HbAlc為糖化血紅蛋白Ale;

典型糖尿病癥狀包括煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體重下降；隨

機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間,一天中任意時(shí)間的血糖,不能用今

斷空腹血糖受損或糖耐量減低；空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h沒有進(jìn)食；急性

感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)性血糖升高，不能以此時(shí)的

血糖值診斷糖尿病,須在應(yīng)激消除后復(fù)查,再確定糖代謝狀態(tài);推薦

在采用標(biāo)準(zhǔn)化檢測方法且有嚴(yán)格質(zhì)量控制（美國國家糖化血紅蛋白標(biāo)

準(zhǔn)化計(jì)劃、中國糖化血紅蛋白一致性研究計(jì)劃）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以將

HbAlc>6.5%作為糖尿病的補(bǔ)充診斷標(biāo)準(zhǔn)。

表22型糖尿病與1型糖尿病主要鑒別要點(diǎn)

項(xiàng)目2型糖尿病1型糖尿病

起病方式緩慢而隱匿多急劇，少數(shù)緩慢

起病時(shí)體重多超重或肥胖多正?；蛳?/p>

三多一少癥狀不典型，或無癥狀常典型

酮癥或酮癥酸中毒傾向小傾向大

C肽釋放試驗(yàn)峰值延遲或不足低下或缺乏

自身免疫標(biāo)記a陰性陽性支持，陰性不能排除

生活方式、口服或注

治療依賴外源性胰島素

射類降糖為

相關(guān)的自身免疫病并存概率低并存概率局

注：a包括谷氨酸脫竣酶抗體（GADA）、胰島細(xì)胞抗體（ICA）、人胰

島細(xì)胞抗原2抗體（IA-2A）、鋅轉(zhuǎn)運(yùn)體8抗體（ZnT8A）等。

糖尿病的治療——以“綜合管理〃為原則，制定“個(gè)體化控制

目標(biāo)”

賈偉平院士指出，糖尿病的治療應(yīng)遵循綜合管理的原則，包括控制高

血糖、高血壓、血脂異常、超重肥胖、高凝狀態(tài)等心血管多重危險(xiǎn)因

素，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行必要的藥物治療，以提高糖尿病患

者的生存質(zhì)量和延長預(yù)期壽命。

控制目標(biāo)的制定應(yīng)遵循〃個(gè)體化原則〃，根據(jù)患者的年齡、病程、預(yù)

期壽命、并發(fā)癥或合并癥病情嚴(yán)重程度等確定個(gè)體化的控制目標(biāo)。對(duì)

健康狀態(tài)差的糖尿病患者，可以酌情放寬控制目標(biāo)，但應(yīng)避免高血糖

引發(fā)的癥狀及可能出現(xiàn)的急性并發(fā)癥。HbAlc分層目標(biāo)值建議見表

4。

表3中國2型糖尿病綜合控制目標(biāo)

指標(biāo)目標(biāo)值

毛細(xì)血管血糖空腹4?4~7.0

(mmol/L)非空腹<10.0

糖化血紅蛋白A1c(%)<7.0

血壓(mmHg)<130/80

總膽固醇(mmol/L)<4.5

高密度脂蛋白膽固醇男性>1.0

(mmol/L)女性>1.3

甘油三酯(mmol/L)<1.7

低密度脂蛋白膽固醇未合并ASCVD<2.6

(mmol/L)合并ASCVD<1.8

體重指數(shù)(kg/mA2)<24.0

表4糖化血紅蛋白Ale(HbAlc)分層控制目標(biāo)值建議

HbA1c水平適用人群

年齡較輕、病程較短、預(yù)期壽命較長、無并

<6.5%發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，

具前提是無低血糖或其他不良反應(yīng)

<7.0%大多數(shù)非妊娠成年2型糖尿病患者

年齡較大、病程較長、有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)

<8.0%期壽命較短、有顯著的微血管或大血管并發(fā)

癥或嚴(yán)重合并癥的患者

生活方式干預(yù)一關(guān)注體重控制、合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)等

賈偉平院士指出，對(duì)已確診的糖尿病患者，應(yīng)立即啟動(dòng)并堅(jiān)持生活方

式干預(yù)：

a控制體重：超重(BMI24.0-28.0kg/mA2)/肥胖(BMI>28.0k

g/m八2)患者減重的目標(biāo)是3?6個(gè)月減輕體重5%~10%。造瘦(B

18.5kg/m八2)者應(yīng)通過合理的營養(yǎng)計(jì)劃達(dá)到并長期維持理想體

重；

a合理膳食：控制總熱量，能量平衡。膳食營養(yǎng)均衡，滿足患者對(duì)營

養(yǎng)素的需求。減少精制碳水化合物(如白米飯、面食、餅干等)和含

糖飲料的攝入，以全谷物或雜豆類替代1/3精白米、面等主食。提倡

選擇低血糖負(fù)荷的食品；

A適量運(yùn)動(dòng)：成人2型糖尿病患者每周至少150min（如每周運(yùn)動(dòng)5

d,每次30min）中等強(qiáng)度（50%?70%最大心率，運(yùn)動(dòng)時(shí)有點(diǎn)用

力，心跳和呼吸加快但不急促）有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、騎車、打太極拳

等）；應(yīng)增加日常身體活動(dòng)，減少坐姿時(shí)間。建議每周進(jìn)行2?3次抗

阻練習(xí)（兩次鍛煉間隔248h）。伴有急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥

時(shí)，不應(yīng)采取運(yùn)動(dòng)治療；

A戒煙戒酒：科學(xué)戒煙，避免被動(dòng)吸煙。不建議糖尿病患者飲酒。有

飲酒習(xí)慣的應(yīng)當(dāng)戒酒；

a限鹽：食鹽攝入量限制在＜5g/d;

a心理平衡：規(guī)律作息，減輕精神壓力，保持心情愉悅。

藥物治療——降糖.降壓、調(diào)脂等〃多管齊下〃

L降糖治療

賈偉平院士指出，2型糖尿病的治療應(yīng)根據(jù)患者病情等綜合因素制定

個(gè)體化方案。生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于

糖尿病治療的始終。

如果單純生活方式不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)開始單藥治療，2型糖尿

病藥物治療的首選是二甲雙胭。若無禁忌證且能耐受藥物者，二甲雙

服應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中。有二甲雙服禁忌證或不耐受二

甲雙肌的患者可根據(jù)情況選擇胰圜素促泌劑、a-糖甘酶抑制劑、TZD

s、DPP-4i、SGLT-2i或GLP-1RA。如單獨(dú)使用二甲雙胭治療而血糖

未達(dá)標(biāo)，則應(yīng)加用不同機(jī)制的口服或注射類降糖藥物進(jìn)行二聯(lián)治療。

二聯(lián)治療3個(gè)月不達(dá)標(biāo)的患者，應(yīng)啟動(dòng)三聯(lián)治療，即在二聯(lián)治療的基

礎(chǔ)上加用一種不同機(jī)制的降糖藥物。如三聯(lián)治療中未包括胰島素而血

糖不達(dá)標(biāo)，可加用胰島素治療；如三聯(lián)治療已包括胰島素而血糖仍不

達(dá)標(biāo)，應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療（基礎(chǔ)胰島素加餐時(shí)胰島

素或每日多次預(yù)混胰島素）

如血糖控制不達(dá)標(biāo)，則進(jìn)入下一步治療J

單藥治療

胰島素促泌劑/a-糖昔前抑制劑/二膚基肽醉IV

二甲雙胭抑制劑/嘎哇烷二酮類/鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2

抑制劑/胰高糖素肽T受體激動(dòng)劑

二聯(lián)治療

生口服類注射類

活

方胰島素促泌劑/a-糖昔酶抑制劑/二肽基肽酶

胰島素（1-2次/（1）

式IV抑制劑/睡嘿烷二酮類/鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)

/胰高糖素肽-1受體激動(dòng)劑

干蛋白2抑制劑

預(yù)三聯(lián)治療二甲雙弧+

上述不同作用機(jī)制的兩種藥物

胰島素多次注射

基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素每日多次預(yù)混胰島素

圖1基層2型糖尿病患者降糖治療路徑

2.降壓治療

a降壓目標(biāo)：一般糖尿病合并高血壓患者降壓目標(biāo)應(yīng)低于130/80mm

Hg;糖尿病伴嚴(yán)重冠心病或年齡在65-80歲的老年患者,可采取相

對(duì)寬松的降壓目標(biāo)值，控制在140/90mmHg以下；80歲以上患者或

有嚴(yán)重慢性疾?。ㄈ缧枰L期護(hù)理，慢性疾病終末期）者，血壓可控

制在150/90mmHg以下。對(duì)于伴有缺血性心臟病的老年高血壓患

者，在強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)的同時(shí)應(yīng)關(guān)注舒張壓，舒張壓不宜低于60m

mHge

a啟動(dòng)藥物治療時(shí)機(jī)：糖尿病患者的血壓2140/90mmHg者可考慮

開始藥物降壓治療。血壓2160/100mmHg或高于目標(biāo)值20/10m

mHg時(shí)應(yīng)立即開始降壓藥物治療，并可以采取聯(lián)合治療方案。

a藥物選擇：5類降壓藥物［血管緊張素轉(zhuǎn)倏酶抑制劑（ACEI）、血

管緊張素H受體阻滯劑（ARB）、利尿劑、鈣通道阻滯劑（CCB）、p

受體阻滯劑］均可用于糖尿病患者，其中ACEI或ARB在糖尿病合并

白蛋白尿或慢性腎臟病時(shí)為首選藥物。

3,調(diào)脂治療

ALDL-C目標(biāo)值：有明確動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）病史

患者LDL-C<1.8mmol/L,無ASCVD病史的糖尿病患者LDL-C<2.

6mmol/Lo

A藥物選擇：臨床首選他汀類藥物。起始宜應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀類藥

物，根據(jù)個(gè)體調(diào)脂療效和耐受情況,適當(dāng)調(diào)整劑量,若LDL-C水平不

能達(dá)標(biāo)，可與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用（如依折麥布）。為了預(yù)防急性

胰腺炎，空腹TG25.7mmol/L者首先使用降低TG的藥物。

4?抗血小板治療

a糖尿病合并ASCVD者，建議使用阿司匹林進(jìn)行抗血小板治療。在

應(yīng)用過程中應(yīng)充分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn),活動(dòng)性胃潰瘍或消化道出血、過敏

者禁用。

a阿司匹林過敏的ASCVD患者，可使用氯林格雷。

a阿司匹林抗血小板治療的推薦劑量為75~150mg/d,氯毗格雷的

推薦劑量為75mg/d

2型糖尿病+血脂異常？新的治療武器助力血脂達(dá)標(biāo)！

2023-09-12來源：醫(yī)脈通

關(guān)鍵詞：3-3脂肪酸2型糖尿病血脂異常血脂

發(fā)表評(píng)論

病例基本情況

患者女性，62歲

患者復(fù)診：

血糖控制尚好,無低血糖發(fā)作,無胸痛、心悸、活動(dòng)后氣促,無下技

浮腫。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心界不大，心率89次/分，

心率齊、未聞及心臟各瓣膜病理性雜音。

病情變化:

血脂紊亂，TG顯著升高，極力動(dòng)員住院，患者拒絕。

主要檢直：

總膽固醇（TC）:7.09mmol/L,甘油三酯（TG）:38.63mmol/

L、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）:0.08mmol/L、高密度脂蛋白膽

固醇（HDL-C）:2mmol/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）:34U/L、谷草

轉(zhuǎn)氨酶（AST）:39U/L、肌酊（Cr）:43.5ummol/L,空腹血

糖：6.28mmol/L、糖化血紅蛋白（HbAlc）:7.1%、BMI:24.8k

2

g/mo

診斷：

2型糖尿?。═2DM）、糖尿病周圍神經(jīng)病變;高脂血癥

糖尿病合并血脂異常的患者有哪些特點(diǎn)？

我國糖尿病患者基數(shù)龐大，近七成2型糖尿病合并血脂異常1,且血脂

異常顯著增加糖尿病患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病患者的血脂異常特

點(diǎn)為TG升高，HDL-C降低zLDL-C正常或輕度升高。但其LDL顆粒

具有小而密的特點(diǎn)，有更強(qiáng)的致動(dòng)脈粥樣硬化作用。糖尿病合并高T

G，提示富含甘油三酯的脂蛋白（TRL）膽固醇比例升高，此時(shí)采用L

DL-C作為降脂目標(biāo)可能低估患者ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，而非HDL-C包含LD

L-C和富含甘油三酯的脂蛋白（TRL）膽固醇，能更好反應(yīng)患者致動(dòng)脈粥

樣硬化脂蛋白特征。因此,糖尿病患者推薦以非HDL-C作為降脂目

標(biāo)，即在做好LDL-C管理的同時(shí)，也需要對(duì)TG進(jìn)行管理2。

如何管理糖尿病血脂異?；颊叩难笜?biāo)？

中國血脂管理指南（2023年）指出，如果LDL-C達(dá)標(biāo)后仍有TG增

高或非HDL-C不達(dá)標(biāo)，考慮聯(lián)合高純度IPE.u）-3脂肪酸或貝特類

藥物2。中國2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識(shí)（2017年修訂版）

指出，對(duì)于糖尿病合并血脂異常的患者，若他汀治療前TG>5.6mmol

/L,應(yīng)服用降TG藥物（如貝特類或高高純度魚油），以減少發(fā)生急

性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)I此外，薈萃分析顯示，TG每降低lmmol/L,總冠

脈事件降低54%，因此應(yīng)積極使用降TG藥物改善患者病情。

3-3多不飽和脂肪酸可作用于多靶點(diǎn)，不僅可全面調(diào)脂；同時(shí)具有保

護(hù)血管、抗血小板聚集等功能氣隨機(jī).單盲、安慰劑對(duì)照.平行研究

證實(shí)，u）-3脂肪酸聯(lián)合非諾貝特可進(jìn)一步降低TG水平6。

非諾貝特非諾非諾貝特非諾

安慰劑安慰劑

+3-3?肪?貝特+3-3?防酸貝特

0%I------

)

0%

-20%

-30%

Y0%

0%32%

巧

45%

三組間P<0.05三組問PC0.05

一項(xiàng)隨機(jī)、單盲、安慰劑對(duì)照、平行研究。納入150例高甘油三酯血

癥患者，患者年齡、性別和體重指數(shù)在各組之間匹配。所有患者保持

低脂飲食，隨機(jī)分為3組,每組各50例，分別服用安慰劑，或n-3F

A2g+非諾貝特160mg（聯(lián)合用藥）或非諾貝特160mg，為期2個(gè)

月。評(píng)估各組患者治療前后的血脂水平。結(jié)果顯示，n-3FA與非諾

貝特聯(lián)用顯著降低TG及TG/HDL-C比值,均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.

05o

Meta分析顯示，即使剔除REDUCE-IT研究，3-3脂肪酸仍能顯著降

低心梗風(fēng)險(xiǎn)、CHD死亡風(fēng)險(xiǎn)、CVD死亡風(fēng)險(xiǎn)、總CVD風(fēng)險(xiǎn)7。

主要分析(n=13研究)

收占

一、/1\\排除REDUCE-IT納入REDUCE-IT

心肌梗死0.92(0.86,0.99)0.88(0.83,0.94)

CHD死亡0.91(0.85,0.98)NA

總CHD0.95(0.91,0.99)0.93(0.89,0.96)

總卒中1.05(0.98,1.14)1.02(0.95,1.10)

CVD死亡0.93(0.88,0.99)0.92(0.88,0.97)

總體CVD0.97(0.94,0.99)0.95(0.92,0.98)

主要血管事件0.97(0.94,1.00)0.95(0.93,0.98)

CHD:冠心病;CVD:心血管疾病

一項(xiàng)薈萃分析，納入13項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，患者分為補(bǔ)充Omega-3脂

肪酸組和安慰劑組，相關(guān)結(jié)果包括心肌梗死、冠心病(CHD)死亡、

總CHD、總卒中、CVD死亡、總CVD和主要血管事件。旨在評(píng)估。

mega-3是否降低心血管疾病(CVD)風(fēng)險(xiǎn)。

治療方案：

對(duì)患者進(jìn)行生活干預(yù)以及相關(guān)降糖、降脂治療：

1.生活方式干預(yù)，低脂糖尿病飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)

2.積極治療糖尿病，避免并發(fā)癥發(fā)生

降糖藥物：窗返控釋片5mgqd+達(dá)格歹I」凈10mgqd+鹽酸二甲

雙弧0.5gtid

3.控制高脂血癥，密切關(guān)注血脂變化

降脂藥物：非諾貝特0.2gqd+3-3脂肪酸乙酯90軟膠曩2qqd

4.其他：鹽酸倍他司汀片4mgtid,西洛他嚶片50mgbid,鹽酸普

蔡洛爾片10mgbid,地奧心血康膠囊0.1gtid,碳酸鈣D3600mg

qd

治療結(jié)果：

采用非諾貝特聯(lián)合3-3脂肪酸乙酯90軟膠囊治療4周后，患者血脂

水平顯著改善，TC降幅達(dá)43%,TG水平降幅達(dá)93%,且患者肝腎功

能未受影響(ALT:35U/L;AST:38U/L;Cr:73.3ummol/L)。

血脂指標(biāo)

隨訪曰期調(diào)脂藥物

■TCTG

2023.6.267.0938.63

非諾貝特0.2gqd

2023.7.254.042.81

叱3脂肪酸2gqd

總降幅