遼寧省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

(試行)

目錄

TOC\o"1-9"\h\u690第一章基本要求

118306第二章門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容

430044第三章住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容

5附件：8376病案質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（一） 5132313住院期間病歷排列順序

616092病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010年版） 623266醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版） 79遼寧省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）

遵照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》，結(jié)合我省具體情況，制定遼寧省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）。

第一章基本要求

第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。

第二條病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

第三條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

第四條住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水（禁用圓珠筆），門(mén)（急）診病歷和需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用

藍(lán)或黑圓珠筆。

第五條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)?？梢允褂猛ㄓ玫耐馕目s寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的外文醫(yī)學(xué)名詞（以人民衛(wèi)生出版社出版的《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》為準(zhǔn)）。醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和概念要準(zhǔn)確。語(yǔ)句中的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。第六條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、層次分明、重點(diǎn)突出。表達(dá)要明確、客觀，不可含糊其辭或主觀推斷。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用原筆雙橫線劃在錯(cuò)字上，改動(dòng)醫(yī)師蓋章，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。各項(xiàng)記錄必須有完整的記錄時(shí)間，按“年、月、日、時(shí)”順序書(shū)寫(xiě)，按24小時(shí)制書(shū)寫(xiě)。每頁(yè)標(biāo)明患者姓名、住院號(hào)及頁(yè)碼。計(jì)量單位一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位。長(zhǎng)度：米、分米、厘米、毫米、微米；容量：升、毫升；重量：千克、克、毫克、微克；血壓的單位一律使用毫米汞柱（mmHg）。

第七條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。均須用正楷簽署全名，不得用草書(shū)或外文簽名，更不能只簽一個(gè)姓代替全名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況

認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。

第八條上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷的責(zé)任。對(duì)病歷和各項(xiàng)記錄的修改一律用紅筆。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄須有主治醫(yī)師以上的醫(yī)師簽字。

第九條因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

第十條凡具備完全民事行為能力的患者入院時(shí)要填寫(xiě)“知情選擇書(shū)?！保ㄒ?jiàn)附件三）

由其自愿指定病情的被告知者和醫(yī)療活動(dòng)同意書(shū)簽署者。對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人或其委托代理人簽署同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知“知情選擇書(shū)”中所確定的被告知者。

第二章門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容

第十一條門(mén)（急）診病歷內(nèi)容包括門(mén)診病歷首頁(yè)（門(mén)診手冊(cè)封面）病歷記錄、化驗(yàn)單（檢查報(bào)告）醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

第十二條門(mén)（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

第十三條門(mén)（急）診病歷分為初診病歷和復(fù)診病歷。不論初、復(fù)診，在記錄時(shí)間欄內(nèi)，均要求記錄“年、月、日”，急診者要記錄到分，時(shí)間以24小時(shí)制記錄。初診病歷的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史

、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。

第十四條門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。第十五條搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)建立急診觀察病歷，書(shū)寫(xiě)留觀期間的觀察記錄。內(nèi)容包括體溫單、入室記錄、病程記錄、輔助檢查報(bào)告、護(hù)理記錄、醫(yī)囑單。入室記錄在6小時(shí)內(nèi)完成，病程記錄中要有上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)和出室前病程記錄，病程記錄時(shí)間根據(jù)病情確定，每班至少記錄一次。

第三章住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容

第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)（填寫(xiě)說(shuō)明見(jiàn)附件一）、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢查報(bào)告）醫(yī)學(xué)影象檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）病程記錄（含搶救記錄）疑難病例討論記錄、會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。住院志、首次病程記錄、階段小結(jié)、轉(zhuǎn)科記錄、交接班記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄必須由住院醫(yī)師以上的醫(yī)生書(shū)寫(xiě)。

第十七條住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。住院志的書(shū)寫(xiě)形式分為入院記錄、一般病歷、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、一般病歷、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

第十八條入院記錄和一般病歷的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容和要求。

一、入院記錄的內(nèi)容和要求。

入院記錄由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括：一般情況、病史（主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史和家族史）體格檢查、輔助檢查、初步診斷和醫(yī)師簽名。

（一）一般情況：內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻狀況、出生地、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。

（二）主訴：指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及其持續(xù)的時(shí)間。主訴多于一項(xiàng)者，按發(fā)生的先后次序列出，并記錄每個(gè)癥狀的持續(xù)時(shí)間，要求文字精煉。

（三）現(xiàn)病史：指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)，要圍繞主訴進(jìn)行描寫(xiě)。內(nèi)容包括：發(fā)病情況，主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀，發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果，睡眠、飲食、大小便、精神、體力等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料等。與現(xiàn)病關(guān)系密切的病史，雖然年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)詳細(xì)記述。與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后按主次順序分段予以記錄。

（四）既往史：指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過(guò)敏史等。

（五）個(gè)人史（包括月經(jīng)史、婚姻史和生育史）：要記錄出生地、遷徙史、有無(wú)煙酒嗜好，必要時(shí)應(yīng)記錄特殊嗜好、飲食習(xí)慣、職業(yè)及工作環(huán)境、不潔性交史、冶游史、以及性格和精神創(chuàng)傷史等情況?；橐鍪窇?yīng)記錄結(jié)婚年齡、配偶情況，必要時(shí)記錄婚姻關(guān)系是否和睦等。女性病人要記錄月經(jīng)史和生育史。月經(jīng)史應(yīng)記錄初潮年齡、行經(jīng)天數(shù)、月經(jīng)周期、末次月經(jīng)時(shí)間（或絕經(jīng)年齡），記錄方式為：初潮年齡=末次月經(jīng)時(shí)間（年、月、日）或絕經(jīng)年齡還應(yīng)酌情記錄月經(jīng)的量、色，有無(wú)血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。生育史應(yīng)當(dāng)記錄妊娠、生育和流產(chǎn)次數(shù)(可按“孕n、產(chǎn)n、流產(chǎn)n”格式記錄)及計(jì)劃生育狀況等。（六）家族史：要記錄父母、兄弟姐妹及子女等主要家庭成員的健康狀況，若已死亡，應(yīng)記錄死亡年齡和原因。應(yīng)記錄家族中有無(wú)肝炎、結(jié)核、性病等傳染性疾病。對(duì)于潰瘍病、高血壓病、糖尿病、癌腫、血液病、腎臟病、結(jié)締組織病、免疫缺陷病和精神疾病等家族性疾病或有遺傳傾向的疾病，需要問(wèn)明兩系三代親屬中有無(wú)類似疾病，必要時(shí)繪出家系圖。既往史、個(gè)人史、家族史要按規(guī)范書(shū)寫(xiě)，不得用“無(wú)參考價(jià)值”、“無(wú)特殊記載”等省略語(yǔ)。

（七）體格檢查：應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。

內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其五官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（八）?？茩z查：應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同?？频男枰涗泴？频奶厥馇闆r，記錄時(shí)必須全面詳細(xì)。

（九）輔助檢查指入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作的檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。

（十）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明?；純煞N以上疾病，要每行寫(xiě)一種疾病，不可在一行內(nèi)連續(xù)寫(xiě)多個(gè)病名。

（十一）書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名。

（十二）確定診斷、修訂診斷和補(bǔ)充診斷：確定診斷即入院診斷，是指上級(jí)醫(yī)師第一次查房時(shí)確定的診斷表述，確診日期是指上級(jí)醫(yī)師第一次查房的日期，確診醫(yī)師是指查房的上級(jí)醫(yī)師。確定診斷必須與查房記錄中的診斷一致。修訂診斷是指對(duì)確定診斷所作的更正。補(bǔ)充診斷是指住院期間新發(fā)現(xiàn)的其他疾病診斷。修訂診斷和補(bǔ)充診斷必須在相應(yīng)的病程記錄中找到依據(jù)。入院記錄的格式如下：

入院記錄

姓名性別年齡

民族婚姻出生地職業(yè)入院時(shí)間

記錄時(shí)間

病史陳述者

病史

主訴：

現(xiàn)病史：

既往史：

個(gè)人史：

家族史：

體格檢查

?？茩z查：輔助檢查：

初步診斷：1、2、醫(yī)師簽名：

確定診斷：

確診日期：

確診醫(yī)師：

修訂診斷：

修訂日期：

修訂醫(yī)師：

補(bǔ)充診斷：

補(bǔ)充日期：

補(bǔ)充醫(yī)師：

二、一般病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及格式（見(jiàn)附件二）

第十九條再次或多次入院記錄是指患者因再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的

記錄，其內(nèi)容及要求基本同入院記錄。格式如下：第次入院記錄

姓名性別年齡

民族婚姻出生地職業(yè)

入院時(shí)間

記錄時(shí)間

病史陳述者

第一次入出院日期：

第一次入院診斷：

第×次入出院日期：

第×次出院診斷：

病史

主訴：同入院記錄。

現(xiàn)病史：要求首先對(duì)以往歷次住院的情況作綜合摘要，然后書(shū)寫(xiě)上次出院后至本次入院前的情況。（下略）

第二十條24小時(shí)入出院記錄，患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。

24小時(shí)入出院記錄患者姓名性別年齡職業(yè)

入院日期：

出院日期：

主訴：

入院時(shí)情況：

入院診斷：

診療經(jīng)過(guò)：出院時(shí)情況：

出院診斷：

出院醫(yī)囑：

醫(yī)師簽名：

第二十一條24小時(shí)入院死亡記錄，患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

24小時(shí)入院死亡記錄患者姓名性別年齡職業(yè)入院時(shí)間：

死亡時(shí)間：（具體到分）

主訴：

入院情況：

入院診斷：

診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）

死亡原因：

死亡診斷：

醫(yī)師簽名：

第二十二條病程記錄是指繼住院志之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括：

1、患者的病情變化情況、病人自覺(jué)癥狀、心理活動(dòng)、睡眠、飲食情況的變化，原有癥狀、體征的變化和新癥狀的出現(xiàn)，并發(fā)癥的發(fā)生并分析其臨床意義。

2、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。

3、診斷的探討及診斷依據(jù)和修正診斷的探討。記錄法定傳染病的疫情報(bào)告情況。

第二十三條病程記錄的內(nèi)容及要求。

（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括：病例特點(diǎn)，診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷和診療計(jì)劃。病例特點(diǎn)：性別、年齡、職業(yè)等；病史（六個(gè)要素）；陽(yáng)性體征和具有鑒別診斷意義的陰性體征；陽(yáng)性輔助檢查結(jié)果和具有鑒別診斷價(jià)值的陰性輔助檢查結(jié)果。

診斷、診斷依據(jù)及必要的鑒別診斷：按主次順序記錄診斷及其依據(jù)，并與需要鑒別的疾病進(jìn)行鑒別分析。

診療計(jì)劃：原則和主要的具體處理措施。

（二）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)。書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。新入院、手術(shù)后病人應(yīng)連續(xù)記錄3天。

（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。

1、主治醫(yī)師查房記錄：

（1）首次查房：病危者入院后當(dāng)天完成，病重者次日完成，一般病人首次查房不得超過(guò)48小時(shí)。內(nèi)容包括：對(duì)病史和體征的必要更正或補(bǔ)充；對(duì)診斷、診斷依據(jù)的全面系統(tǒng)的陳述和必要的鑒別診斷；以及診療計(jì)劃。

（2）日常查房：病情需要時(shí)隨時(shí)查房，病危者每天至少1次，病重者3天內(nèi)至少1次，病情穩(wěn)

定者1周內(nèi)至少1次。

2、主任醫(yī)師查房記錄：

診斷不清、治療不順的疑難危重病例，或有教學(xué)價(jià)值的病例，必須及時(shí)請(qǐng)科主任或具有副高級(jí)以上職稱的醫(yī)師查房。查房的時(shí)間間隔視具體情況而定，需要時(shí)隨時(shí)查房，一般病例每?jī)芍苤辽僖涗浺淮胃备呗氁陨厢t(yī)師的診療意見(jiàn)。

以上查房要求節(jié)假日、雙休日不例外。提倡上級(jí)醫(yī)師親自記錄自己的查房意見(jiàn)。若下級(jí)醫(yī)師記錄，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)審閱、修改、簽字。

上級(jí)醫(yī)師查房印章的尺寸為6.5×0.8cm

樣式為：查房記錄查房記錄

（四）病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。格式如下：

病例討論記錄討論日期：

主持人及參加人員的姓名和專業(yè)技術(shù)職務(wù)：

每人的討論意見(jiàn)：

科室綜合意見(jiàn)：

記錄者簽名：

（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行

簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。格式如下：

交（接）班記錄

姓名性別年齡

入院日期

交班（或接班）日期主訴

入院時(shí)情況入院診斷診療經(jīng)過(guò)目前情況目前診斷

交班注意事項(xiàng)（或接班診療計(jì)劃）醫(yī)師簽名：

（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外，但應(yīng)有轉(zhuǎn)出時(shí)的病程記錄）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。格式如下：

轉(zhuǎn)出（入）記錄

姓名性別年齡

入院日期

轉(zhuǎn)出（或轉(zhuǎn)入）日期

主訴

入院情況

入院診斷

診療經(jīng)過(guò)

目前情況

目前診斷

轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)（或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃）

醫(yī)師簽名

（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。

交（接）班記錄、轉(zhuǎn)出（入）記錄可代替階段小結(jié)。格式如下：階段小結(jié)姓名：性別：年齡：

入院日期：

主訴：入院情況：

入院診斷：

診療經(jīng)過(guò)：

目前情況：（延續(xù)住院的原因）目前診斷：診療計(jì)劃：醫(yī)師簽名：

（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。要有“搶救記錄”的標(biāo)題。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

（九）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，就填寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單。分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。會(huì)診后要由會(huì)診醫(yī)師將會(huì)診意見(jiàn)直接記錄在病程記錄上。一般會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成。急會(huì)診應(yīng)在申請(qǐng)單左上角用紅筆標(biāo)明“急”字，要求三十分鐘內(nèi)到場(chǎng)。緊急會(huì)診電話通知，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)立即到場(chǎng)。會(huì)診申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審簽，院外會(huì)診尚需經(jīng)科主任或院醫(yī)務(wù)科審簽。會(huì)診時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師和相應(yīng)的上級(jí)醫(yī)師應(yīng)陪同，并詳細(xì)介紹病史。會(huì)診醫(yī)師要詳細(xì)檢查，共同商討，明確提出會(huì)診意見(jiàn)，若需轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，應(yīng)寫(xiě)明具體時(shí)間和聯(lián)系人。會(huì)診意見(jiàn)記錄：應(yīng)當(dāng)有會(huì)診意見(jiàn)，會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。

請(qǐng)××科會(huì)診日期：

姓名：性別：年齡：

簡(jiǎn)要介紹本科病情及診療經(jīng)過(guò)：

所出現(xiàn)的他科癥狀、體征、有關(guān)檢查結(jié)果及初步意見(jiàn)：

請(qǐng)求××科會(huì)診的目的。

申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名

會(huì)診記錄日期

姓名性別年齡

會(huì)診意見(jiàn)及診斷

處理意見(jiàn)

會(huì)診醫(yī)師簽名

（十）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。急診手術(shù)來(lái)不及書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結(jié)者，可在術(shù)后記錄中寫(xiě)明術(shù)前情況、術(shù)前診斷和手術(shù)指征。格式如下：

術(shù)前小結(jié)

姓名性別年齡

術(shù)前診斷

診斷依據(jù)

手術(shù)指征

擬施手術(shù)名稱和方式

擬施麻醉方式

注意事項(xiàng)

醫(yī)師簽名

（十一）術(shù)前討論：是指因患者病情較重較復(fù)雜或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬施手術(shù)方式

和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。甲類以上的手術(shù)，探查性手術(shù)或?qū)δ昀象w弱、合并其他重要疾病及有其他特殊情況者均需要討論。討論內(nèi)容：手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)BFQ前準(zhǔn)備情況、可能出現(xiàn)的問(wèn)題及防范措施等。要記錄參加討論者的發(fā)言內(nèi)容。急診手術(shù)來(lái)不及書(shū)寫(xiě)術(shù)前討論記錄者，可在術(shù)后記錄中寫(xiě)明術(shù)前情況、術(shù)前診斷和手術(shù)指征。格式如下：

術(shù)前討論記錄姓名性別年齡討論日期

參加討論者的姓名和專業(yè)技術(shù)職務(wù)術(shù)前診斷

診斷依據(jù)

手術(shù)指征

手術(shù)方案

術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)中可能發(fā)生的情況及防范措施

擬施手術(shù)名稱

擬施麻醉方式

記錄者的簽名

（十二）麻醉醫(yī)師術(shù)前查房記錄術(shù)前第一天要求麻醉醫(yī)師查看病人并寫(xiě)查房記錄。

麻醉醫(yī)師術(shù)前查房記錄日期

姓名性別年齡

目前診斷

簡(jiǎn)要病史及診斷依據(jù)

目前情況（術(shù)前應(yīng)注意事項(xiàng)及異常輔助檢查結(jié)果）

麻醉禁忌癥及適應(yīng)癥

麻醉醫(yī)師簽名

（十三）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄另頁(yè)記錄，麻醉期間用藥及處理必須體現(xiàn)在醫(yī)囑單或?qū)ｍ?yè)記錄單上。

（十四）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。

手術(shù)記錄的內(nèi)容如下：

1、一般項(xiàng)目：患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、床號(hào)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)后診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)開(kāi)始時(shí)間、終止時(shí)間、術(shù)者、助手、護(hù)士、麻醉方法、麻醉藥物和劑量、施麻醉者、送檢標(biāo)本等。

2、手術(shù)方式與步驟(必要時(shí)可以繪模式圖)：

(1)手術(shù)時(shí)患者的體位，皮膚消毒方法，消毒巾的鋪蓋，切口部位、方向、長(zhǎng)度，手術(shù)入路，解剖層次，止血方式。

(2)探查經(jīng)過(guò)，主要病變的部位、大小、與鄰近臟器或組織的關(guān)系。腫瘤應(yīng)記錄有無(wú)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)腫大等情況。如與臨床診斷不符合時(shí)，更應(yīng)詳細(xì)記錄。

(3)離斷、切除病變組織或臟器的名稱及范圍，修補(bǔ)、重建組織與臟器的名稱，吻合口的大小，縫合方法，縫線的種類與規(guī)格，特殊補(bǔ)片或移植物的種類、來(lái)源與規(guī)格，引流材料的名稱、數(shù)目和放置部位，吸引物的性質(zhì)及數(shù)量，創(chuàng)口處理方式等。

3、切除腫塊的大小、剖面情況，膿液、滲液的量，手術(shù)標(biāo)本的去向，送做化驗(yàn)、培養(yǎng)、病理檢查的標(biāo)本的名稱及肉眼所見(jiàn)情況。

4、患者的術(shù)中情況：如生命指標(biāo)有無(wú)變化，出血量、輸血量、輸液量，特殊處理和搶救情況。5、術(shù)中麻醉情況，麻醉效果是否滿意。

6、敷料及器械的清點(diǎn)情況。

7、術(shù)中使用的特殊置換物、器材等，要將其名稱、型號(hào)、產(chǎn)地、使用期限等說(shuō)明貼在病歷上備查。

手術(shù)記錄（另頁(yè)）

姓名性別年齡科別病房住院號(hào)手術(shù)日期：年月日

術(shù)前診斷

術(shù)后診斷

手術(shù)名稱

術(shù)者及助手姓名麻醉方法麻醉用藥麻醉師姓名

手術(shù)開(kāi)始、終止時(shí)間

手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)情況及處理

醫(yī)師簽名

（十五）手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)，巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。清點(diǎn)時(shí)如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)護(hù)理記錄“備注”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽名（見(jiàn)附件四）。

（十六）術(shù)后病程記錄，在橫行適中位置標(biāo)明“術(shù)后記錄”。第一次術(shù)后記錄由手術(shù)者或第一助手，術(shù)后即時(shí)完成。術(shù)后病程記錄日期手術(shù)時(shí)間麻醉方式

手術(shù)方式

手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)

術(shù)中診斷

術(shù)后處理措施

術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)

師簽名

第二十四條手術(shù)知情同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。手術(shù)同意書(shū)（另頁(yè)）姓名性別年齡住院號(hào)床號(hào)

術(shù)前診斷：

手術(shù)名稱：

麻醉方法：

手術(shù)日期：

手術(shù)前估計(jì)（手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)）

術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥：

患者（或委托人）簽名：年月日時(shí)分

醫(yī)師簽名：年月日時(shí)分

第二十五條特殊檢查、特殊治療同意書(shū)是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書(shū)。

特殊檢查（治療）同意書(shū)（另頁(yè)）姓名：性別：年齡：住院號(hào)：床號(hào)：診斷：

特殊檢查（治療）項(xiàng)目名稱：

特殊檢查治療的目的：

并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)：患者（或委托人)簽名：年月日時(shí)分醫(yī)師簽名：年月日時(shí)分

第二十六條出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。出院記錄（另頁(yè)）

一般項(xiàng)目姓名性別年齡住院號(hào)

入院日期

出院日期

入院時(shí)情況（包括主訴、簡(jiǎn)要病史、主要體格檢查、輔助檢查）

入院診斷

診治經(jīng)過(guò)

出院情況

出院診斷

出院醫(yī)囑醫(yī)師簽名

注：轉(zhuǎn)院、自動(dòng)出院必須注明治療結(jié)果（正常產(chǎn)也要寫(xiě)出院記錄），醫(yī)師簽名等。門(mén)診隨訪要求寫(xiě)明具體的內(nèi)容和隨診的時(shí)間。

第二十七條死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。死亡記錄（另頁(yè)）

一般項(xiàng)目姓名性別年齡住院號(hào)入院時(shí)間入院診斷死亡時(shí)間死亡診斷死亡原因

入院時(shí)情況及診療經(jīng)過(guò)搶救經(jīng)過(guò)醫(yī)師簽名

第二十八條死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。參加者發(fā)言記錄，重點(diǎn)記錄診斷意見(jiàn)、死亡原因分析、搶救措施、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、國(guó)內(nèi)外對(duì)本病在診治上的先進(jìn)成果和方法等。主持人的總結(jié)意見(jiàn)。

死亡病歷討論記錄（另頁(yè)）一般項(xiàng)目姓名性別年齡住院號(hào)

討論日期

主持人及參加人員姓名專業(yè)技術(shù)職務(wù)

討論意見(jiàn)

主持人綜合意見(jiàn)

記錄醫(yī)師簽名

第二十九條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。為保證醫(yī)囑單的真實(shí)性和準(zhǔn)確性，要求醫(yī)囑單必須由經(jīng)治醫(yī)師親自填寫(xiě)。

醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。

醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。醫(yī)囑的內(nèi)容：包括醫(yī)囑的日期、時(shí)間、護(hù)理級(jí)別、隔離種類、飲食、體位、各種檢查和治療、藥物的名稱、劑量和用法、醫(yī)師和護(hù)士的簽名。

一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。

長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。1、書(shū)寫(xiě)要求：

（1）藥名用英文、拉丁、中文、不許用化學(xué)分子式。

（2）可用全藥名或規(guī)定的縮寫(xiě)藥名，不可自編縮寫(xiě)藥名。

（3）液體藥須寫(xiě)濃度，合劑可不寫(xiě)濃度。

（4）藥名前應(yīng)標(biāo)明劑型，但一般常用藥可以省略。

（5）液體以毫升（ml）表示，固體以克（g）或毫克(mg)、微克（μg）表示，以克為單位時(shí)，可省略克字不寫(xiě)，如1.0g即1.0。

（6）每項(xiàng)醫(yī)囑寫(xiě)兩行，第一行為藥品名和劑量，第二行為使用方法，要求寫(xiě)在后半部。

（7）靜脈給藥并數(shù)種藥聯(lián)用時(shí)，先寫(xiě)溶藥的溶液，后按主次順序排寫(xiě)藥名。用法另起一行，并標(biāo)明滴數(shù)。

（8）每項(xiàng)醫(yī)囑之前，填寫(xiě)日期、時(shí)間、醫(yī)囑之后簽名。同時(shí)開(kāi)三次以上醫(yī)囑時(shí)，時(shí)間、簽名可用“″”代替，不許空格不寫(xiě)。也不可用“↓”代替。最后一項(xiàng)醫(yī)囑同最前項(xiàng)醫(yī)囑一樣，還要填寫(xiě)具體日期、時(shí)間及簽名，不要一直用“″”代替，簽全名，在格內(nèi)橫寫(xiě)。

（9）同時(shí)用數(shù)種藥時(shí)，每種藥均應(yīng)分別寫(xiě)明用法，不許將數(shù)種藥并列，最后只寫(xiě)一個(gè)用法。（10）凡需做試驗(yàn)的醫(yī)囑，應(yīng)記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單上，醫(yī)生在試敏藥物的后面劃蘭色。“（）”。試敏后由操作者等二人判定結(jié)果，用紅色“+、-”號(hào)記錄在“（）”中，二人分別用藍(lán)黑墨水筆簽全名。

（11）取消醫(yī)囑在醫(yī)囑單上的執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)以紅色標(biāo)志“取消”字樣。

2、書(shū)寫(xiě)順序：

各種醫(yī)囑，用藥應(yīng)按一定順序排列。

（1）先一般后特殊：即護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、吸氧等寫(xiě)在前面，各種藥物排列在后。（2）先全身用藥后局部用藥。（3）先主藥后次藥。

（4）普通病房先定西藥后寫(xiě)中藥，中醫(yī)病房或以中醫(yī)為主的病種，可先寫(xiě)中藥后寫(xiě)西藥。

（5）按靜脈、肌肉（皮下）口服順序先后排列。（6）先固定后備用醫(yī)囑（即sos、prn）。

3、整理醫(yī)囑：

（1）凡屬更改過(guò)多或有效的醫(yī)囑分散在兩頁(yè)以上時(shí)，為了一目了然，防止差錯(cuò)，應(yīng)整理醫(yī)囑。

（2）原則上應(yīng)另開(kāi)一頁(yè)，亦可酌情在同一頁(yè)整理。在原醫(yī)囑末項(xiàng)的下方，用紅筆劃一橫線隔開(kāi)，表示上面的醫(yī)囑作廢。

（3）醫(yī)囑欄內(nèi)的紅線下以蘭色墨水寫(xiě)“整理醫(yī)囑”四字，并寫(xiě)明整理日期、時(shí)間。整理后醫(yī)囑不以原醫(yī)囑時(shí)間為序，應(yīng)按第2項(xiàng)書(shū)寫(xiě)順序的規(guī)定書(shū)寫(xiě)。醫(yī)囑的起始時(shí)間仍寫(xiě)原醫(yī)囑時(shí)間，不寫(xiě)整理醫(yī)囑的時(shí)間，簽名寫(xiě)整理人的姓名，不寫(xiě)原醫(yī)囑人的姓名。

4、轉(zhuǎn)科或手術(shù)時(shí)，應(yīng)在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下面用紅筆劃線表示以前醫(yī)囑一律作廢；線下正中用籃筆標(biāo)明“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“術(shù)后醫(yī)囑”及日期。

5、醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)師簽名后方可生效。護(hù)士一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救或手術(shù)過(guò)程中醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行，并應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記。

6、執(zhí)行門(mén)急診醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)在相應(yīng)醫(yī)囑項(xiàng)目的右下方記錄時(shí)間及簽全名。

第三十條輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名。化驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊；要標(biāo)記所有檢查及化驗(yàn)單的報(bào)告單，

項(xiàng)目名稱正常者用蘭黑墨水筆標(biāo)記；異常者用紅色墨水筆或圓珠筆。其他檢查報(bào)告單應(yīng)分門(mén)別類另紙粘貼。

第三十一條體溫單為表格式，以護(hù)士填寫(xiě)為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液體量、體重、住院周數(shù)等，因故外出未測(cè)體溫者，在相應(yīng)欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水填寫(xiě)“離院”二字（具體填寫(xiě)方法執(zhí)行省規(guī)范）。第三十二條護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。白班、夜班均用藍(lán)黑墨水記錄。書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄的人員必須為取得《中華人民共和國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)》的注冊(cè)護(hù)士。見(jiàn)習(xí)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士必須在本院護(hù)士指導(dǎo)下完成記錄并分別簽字。注冊(cè)護(hù)士／見(jiàn)習(xí)護(hù)士。

一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。

1、記錄時(shí)間：一級(jí)護(hù)理根據(jù)病情需要隨時(shí)記錄，每天至少一次；二級(jí)護(hù)理每周至少記錄二次；三級(jí)護(hù)理每周至少記錄一次，病情變化隨時(shí)記錄。當(dāng)日手術(shù)、次日手術(shù)、轉(zhuǎn)入、新入患者要做記錄，本班次內(nèi)完成。

2、護(hù)理記錄由責(zé)任護(hù)士完成，責(zé)任護(hù)士不在，病情發(fā)生變化時(shí)，由值班護(hù)士記錄。危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘(按照“省標(biāo)”的特殊護(hù)理記錄單記錄)。書(shū)寫(xiě)危重患者護(hù)理記錄單，不用記錄一般患者護(hù)理記錄。

一般患者護(hù)理記錄（另頁(yè)）

記錄時(shí)間(月、日、時(shí)、分)

護(hù)理過(guò)程的客觀記錄

護(hù)士簽名

附件：

一、住院病案首頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明二、一般病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及格式

三、患者知情選擇書(shū)

四、手術(shù)護(hù)理記錄

五、病案質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

六、住院期間病歷排列順序

七、出院病案排列順序附件一

住院病案首頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明

一、住院病案首頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明（轉(zhuǎn)載衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號(hào)文）

（一）凡欄目中有“□”者，需要在“□”內(nèi)填寫(xiě)適當(dāng)數(shù)字。欄目中沒(méi)有可填內(nèi)容者，填

寫(xiě)“—”。如聯(lián)系人沒(méi)有電話，在電話處填寫(xiě)“—”。（二）醫(yī)療付款方式分為：1社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)。2公費(fèi)醫(yī)療。3大病統(tǒng)籌。4商業(yè)保險(xiǎn)。5自費(fèi)醫(yī)療6其他。應(yīng)在“□”內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。

（三）職業(yè)：須填寫(xiě)具體的工作類別，如：公務(wù)員、職員、教師、記者、煤礦工人、農(nóng)民等，不能籠統(tǒng)填寫(xiě)工人、干部、退休等。不可把農(nóng)民及小商販者填為無(wú)職業(yè)者。

（四）身份證號(hào)：除無(wú)身份證號(hào)或因其他特殊情況而無(wú)法采集者外，住院病人入院時(shí)由住院處負(fù)責(zé)，如實(shí)填寫(xiě)身份證號(hào)。急診搶救入院的病人由主管的住院醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫(xiě)。

（五）工作單位及地址：指就診時(shí)病人的工作單位及地址。若無(wú)工作單位，填寫(xiě)“—”。

（六）戶口地址：按戶口所在地填寫(xiě)。

（七）轉(zhuǎn)科科別：如果超過(guò)一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”連接表示。（八）實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天，例如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天。

（九）門(mén)（急）診診斷：指病人在住院前，由門(mén)（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫(xiě)的門(mén)（急）診診斷。

（十）入院時(shí)情況：

1、危：指病人生命體征不平穩(wěn)，直接威脅病人的生命，需立即進(jìn)行搶救的。

2、急：指急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作，急性中毒和意外損傷，須立刻對(duì)病人和傷者明確診斷和治療的。

3、一般：指除危、急情況以外的其它情況。

（十一）入院診斷：指病人住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。（十二）入院后確診日期：指明確診斷的具體日期。

（十三）出院診斷：指病人出院時(shí)主治醫(yī)師所做的最后診斷。

1、主要診斷：指本次醫(yī)療過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。

產(chǎn)科的主要診斷是產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。

2、其它診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷。

（十四）醫(yī)院感染名稱：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開(kāi)始或入院時(shí)已存在的感染。當(dāng)醫(yī)院內(nèi)感染成為主要治療的疾病時(shí)，應(yīng)將其列為主要診斷，同時(shí)在院內(nèi)感染欄目中還要重復(fù)填寫(xiě)，但不必編碼。醫(yī)院感染的標(biāo)準(zhǔn)按《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕2號(hào)）執(zhí)行。

（十五）病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷。（十六）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房子著火、公路上汽車翻車、誤服藥物中毒。不可以籠統(tǒng)填寫(xiě)車禍、外傷等。

（十七）治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復(fù)。當(dāng)疾病癥狀消失，但功能受到嚴(yán)重?fù)p害者，只計(jì)為好轉(zhuǎn)，如：肝癌切除術(shù)，胃壁I型切除術(shù)。如果疾病癥狀消失，功能只受到輕微的損害，仍可以計(jì)為治愈，如：胃（息肉）病損切除術(shù)。（十八）好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)。（十九）未愈：指疾病經(jīng)治療后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)（無(wú)變化）或惡化。

（二十）死亡：指住院病人的死亡，包括未辦理住院手續(xù)而實(shí)際上已收容入院的死亡者。（二十一）其他：包括入院后未進(jìn)行治療的自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院以及其他原因而離院的病人。（二十二）ICD-10：指國(guó)際疾病分類第十版。

（二十三）藥物過(guò)敏：須在欄內(nèi)用紅色鋼筆填寫(xiě)具體的過(guò)敏藥物名稱，不得空項(xiàng)或填錯(cuò)。

（二十四）HbsAg：乙型肝炎表面抗原。（二十五）HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗體。

（二十六）HIV-Ab：獲得性人類免疫缺陷病毒抗體。

（二十七）輸血反應(yīng)：指輸血后一切不適的臨床表現(xiàn)。

（二十八）診斷符合情況：

1、符合：指主要診斷完全相符或基本符合（存在明顯的相符或相似之處）。當(dāng)所列主要診斷與相比較診斷的前三個(gè)之一相符時(shí)，計(jì)為符合。

2、不符合：指主要診斷與所比較的診斷的前三個(gè)不相符合。

3、不肯定：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無(wú)法做出判別的。

4、臨床與病理：病理診斷與出院診斷符合與否的標(biāo)準(zhǔn)如下：

（1）出院主要診斷為腫瘤，無(wú)論病理診斷為良、惡性，均視為符合。

（2）出院主要診斷為炎癥，無(wú)論病理診斷是特異性或非特異性感染，均視為符合。（3）病理診斷與臨床前三診斷其中之一相符計(jì)為符合。

（4）指病理報(bào)告未作診斷結(jié)論，但其描述與出院診斷前三項(xiàng)診斷相關(guān)為不肯定。

（二十九）搶救：指對(duì)具有生命危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救，每一次搶救都要有特別記錄和病程記錄（包括搶救起始時(shí)間和搶救經(jīng)過(guò)），無(wú)記錄者不按搶救計(jì)算。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計(jì)為搶救成功，最后一次為搶救失敗。（三十）醫(yī)師簽名：

1、醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級(jí)醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在部分實(shí)行主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制的三級(jí)醫(yī)院中，病案首頁(yè)中“科主任”欄簽名可由科主任指定的主管病房的主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師以上人員代簽。其他級(jí)別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名。

2、進(jìn)修醫(yī)師：對(duì)于沒(méi)有進(jìn)修醫(yī)師的醫(yī)院病案首頁(yè)可以不印刷或不填寫(xiě)。3、編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。

（三十一）手術(shù)、操作編碼：指ICD-9-CM3的編碼。

（三十二）手術(shù)、操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括：診斷及治療性操作）名稱。（三十三）麻醉方式：如全麻、局麻、硬膜外麻醉等。

（三十四）切口愈合等級(jí)：如下：

切口分級(jí)切口等級(jí)/愈合類別

解釋Ⅰ級(jí)切口

Ⅰ/甲無(wú)菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙無(wú)菌切口/切口愈合欠佳

Ⅰ/丙無(wú)菌切口/切口化膿Ⅱ級(jí)切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化膿Ⅲ級(jí)切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口愈合欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化膿（三十五）隨診：指需要隨診的病案，由醫(yī)師根據(jù)情況指定出隨診時(shí)間。（三十六）示教病例：指有教學(xué)意義的病案，需要做特殊的索引以便醫(yī)師查找使用。（三十七）病案質(zhì)量：按醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。

（三十八）首頁(yè)上的簽名制度：病人出院后，24小時(shí)內(nèi)（最長(zhǎng)不超過(guò)三天）主治醫(yī)師要完成檢查全病案內(nèi)容后簽名的工作；病人出院后72小時(shí)內(nèi)(死亡病歷一周內(nèi))，專業(yè)級(jí)主任要在檢查病案內(nèi)容（包括各項(xiàng)特殊檢查資料的回報(bào)）后簽名，標(biāo)示病案已完成并上交到病案室歸檔，以后對(duì)病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。附件二

一般病歷（又稱大病歷）的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及格式

由實(shí)習(xí)醫(yī)師（新住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師，研究生需臨床補(bǔ)課時(shí)）書(shū)寫(xiě)，要求于病人住院后24小時(shí)完成。一般病歷

姓名性別年齡

民族婚姻出生地職業(yè)

入院時(shí)間記錄時(shí)間

病史陳述者主訴：

現(xiàn)病史：

既往史：

1、既往史健康狀況：

2、急性傳染病、地方病、職業(yè)病史、預(yù)防接種史；3、手術(shù)、外傷、中毒及輸血史；4、過(guò)敏史；5、系統(tǒng)回顧

（1）呼吸系統(tǒng)：有無(wú)咳嗽、咳血、胸痛、發(fā)熱、盜汗史。

（2）循環(huán)系統(tǒng)：有無(wú)心慌、氣短、紫紺、心前區(qū)疼、下肢水腫及高血壓史。

（3）消化系統(tǒng)：有無(wú)食欲不振、反酸、噯氣、吞咽困難、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉及黑便史。

（4）泌尿生殖系統(tǒng)：有無(wú)尿急、尿頻、尿痛、血尿、夜尿增多以及顏面浮腫史。（5）血液系統(tǒng)：有無(wú)蒼白、乏力、皮下淤血及出血點(diǎn)、鼻衄、齒齦出血史。（6）內(nèi)分泌及代謝：有無(wú)發(fā)育畸形，性功能改變，第二性征變化及性格的改變，有無(wú)閉經(jīng)、泌乳、肥胖等改變；有無(wú)營(yíng)養(yǎng)障礙、多飲、多食、視野障礙等史；有無(wú)皮膚色素沉著、毛發(fā)分布異常等。

（7）運(yùn)動(dòng)骨骼系統(tǒng)：有無(wú)紅、腫、熱、痛和活動(dòng)障礙史。

（8）神經(jīng)系統(tǒng)：有無(wú)頭痛、頭暈、眩暈、失眠、抽搐、精神障礙、肢體痙攣及癱瘓史。個(gè)人史(月經(jīng)及婚育史)

：

家族史：

體格檢查

一般情況：體溫（T）脈搏（P）呼吸（R）血壓（BP）

發(fā)育（正常、異常、欠佳），營(yíng)養(yǎng)（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖），體位（自動(dòng)、被動(dòng)、強(qiáng)迫體位、輾轉(zhuǎn)不安），步態(tài)，面部表情（安靜、憂慮、煩躁、痛苦、急（慢）性病容或特殊面容）。神志（清醒、淡漠、模糊、嗜睡、譫妄、昏迷、其他精神意識(shí)狀態(tài)及合作程度）。皮膚粘膜：顏色（正常、潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃染、色素增加），溫度、濕度、彈性，有無(wú)水腫、皮疹、瘀點(diǎn)、紫癜、皮下結(jié)節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕，毛發(fā)的生長(zhǎng)及分布。淋巴結(jié)：全身或局部淋巴結(jié)有無(wú)腫大（部位、大小、數(shù)目、硬度、活動(dòng)或粘連情況，局部皮膚有無(wú)紅腫、波動(dòng)、壓痛、瘺管、疤痕等）。頭部及其器官：頭顱：大小、形狀、有無(wú)結(jié)節(jié)、腫塊、壓痛、瘢痕。頭發(fā)（量、色澤、分布）。眼：眉毛（脫落、稀疏），睫毛（倒睫），眼瞼（水腫、運(yùn)動(dòng)、下垂）眼球（

凸出、凹陷、運(yùn)動(dòng)、斜視、震顫），結(jié)膜（充血、水腫、蒼白、出血、濾泡），鞏膜（黃染），角膜（云翳、白斑、軟化、潰瘍、瘢痕、反射、色素環(huán)），瞳孔（大小、形態(tài)、對(duì)稱或不對(duì)稱、對(duì)光及調(diào)節(jié)反應(yīng)）。耳：有無(wú)畸形、分泌物、乳突壓痛、聽(tīng)力。鼻：有無(wú)畸形、鼻翼扇動(dòng)、分泌物、出血、通氣情況，有無(wú)中隔偏曲或穿孔或鼻竇壓痛等?？谇唬簹馕叮袩o(wú)張口呼吸，唇（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著），牙（齲齒、缺齒、義齒、殘根，注明位置右—+—左，四環(huán)素牙、氟斑牙），牙齦（色澤、腫脹、潰瘍、溢膿、出血、鉛線），舌（形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、乳頭、運(yùn)動(dòng)、震顫、偏斜），頰粘膜（發(fā)疹、出血點(diǎn)、色素沉著），咽（色澤、分泌物、反射、懸雍垂位置），扁桃體（大小、血、分泌物、假膜），喉（發(fā)音清晰、嘶啞、喘鳴、失音）。

頸部：對(duì)稱，強(qiáng)直，有無(wú)頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管位置，甲狀腺（大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、血管雜音）。胸部：胸廓（對(duì)稱、畸形，有無(wú)局部隆起或塌陷、壓痛），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），乳房（大小、乳頭，有無(wú)紅腫、壓痛和腫塊），有無(wú)靜脈曲張等肺臟：

視診：呼吸運(yùn)動(dòng)（兩側(cè)對(duì)比），呼吸類型，有無(wú)肋間隙增寬或變窄。觸診：語(yǔ)顫（兩側(cè)對(duì)比），有無(wú)胸膜摩擦感、捻發(fā)感等。叩診：叩診音（清音、過(guò)清音、濁音、實(shí)音、鼓音及其部位），肺下緣移動(dòng)度。聽(tīng)診：呼吸音（性質(zhì)、強(qiáng)弱、異常呼吸音及其部位），有無(wú)干濕性羅音和胸膜摩擦音。語(yǔ)音傳導(dǎo)（增強(qiáng)、減弱、消失）等。

心臟：

視診：心前區(qū)隆起，心尖搏動(dòng)位置、范圍和強(qiáng)度。

觸診：心尖搏動(dòng)的位置及強(qiáng)度，有無(wú)震顫（部位、期間）和摩擦感。

叩診：心臟左右濁音界（可用左右第2～5肋間距正中線的距離（厘米）表示）。

右（厘米）肋間左（厘米）ⅡⅢⅣⅤ左鎖骨中線距前正中線____厘米。

聽(tīng)診：心率、節(jié)律、心音的強(qiáng)弱、P2和A2強(qiáng)度的比較，有無(wú)心音分裂、附加心音、雜音（部位、性質(zhì)、收縮期或舒張期、強(qiáng)度（6級(jí)分法）傳導(dǎo)方向以及與運(yùn)動(dòng)、體位和呼吸的關(guān)系），心包摩擦音等。大動(dòng)脈及血管：

撓動(dòng)脈：脈搏頻率，節(jié)律（規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短絀），有無(wú)奇脈和交替脈等，搏動(dòng)強(qiáng)度，動(dòng)脈壁彈性，緊張度。周圍血管特征：有無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)、槍擊音、杜若茲Duroziez雙重音、水沖脈和動(dòng)脈異常搏動(dòng)。腹部：

視診：形狀（對(duì)稱、平坦、膨隆、凹陷），呼吸運(yùn)動(dòng)、胃腸蠕動(dòng)波，有無(wú)皮疹、疤痕、腹壁

靜脈曲張（及其血流方向）疝和局部隆起（器官或包塊）的部位、大小、輪廓。

觸診：腹壁肌肉緊張度，喜按或拒按，有無(wú)壓痛、反跳痛、振水聲、波動(dòng)感、膀胱膨脹、腫塊（部位、大小、形狀、硬度、壓痛、移動(dòng)度、表面情況、搏動(dòng)）。

肝臟：大?。ㄓ胰~以右鎖骨中線肋下緣、左葉以前正中線劍突下至肝下緣多少厘米表示之），硬度（I0柔軟、II0中等硬，III0堅(jiān)硬），表面與邊緣的平滑度，有無(wú)結(jié)節(jié)、壓痛和血管雜音等。

膽囊：大小、形態(tài)，有無(wú)壓痛、墨非氏（Murphy）征。

脾臟：大小、硬度、表面與邊緣的平滑度、移動(dòng)度，有無(wú)壓痛、摩擦感。巨脾以三線表示（見(jiàn)圖）。

腎臟：大小、形狀、硬度、移動(dòng)度，有無(wú)壓痛和沿輸尿管路體表壓痛點(diǎn)。叩診：肝上界在第幾肋間、肝濁音界（縮小、消失），有無(wú)移動(dòng)性濁音、高度鼓音、肝區(qū)叩擊痛和腎區(qū)叩擊痛等；腹部腫塊的叩診音。

聽(tīng)診：腸鳴音（正常、增強(qiáng)、減弱、消失、金屬音），有無(wú)振水音和血管雜音等。

外陰及肛門(mén)：陰毛分布，外生殖器發(fā)育，有無(wú)包莖，尿道分泌物，睪丸（位置、大小、硬度），有無(wú)壓痛，附睪有無(wú)結(jié)節(jié)及腫痛，精索有無(wú)增粗、壓痛、結(jié)節(jié)與靜脈曲張，陰囊有無(wú)脫屑、皸裂及

腫脹，如腫脹，應(yīng)用透照試驗(yàn)，以明確是否鞘膜積液。女性生殖器檢查（參見(jiàn)婦科檢查）必須有女護(hù)士在旁協(xié)助，或由女醫(yī)生檢查。肛門(mén)：有無(wú)外痔、肛裂、脫肛、肛瘺、濕疣等，必要時(shí)應(yīng)行肛門(mén)直腸指診或肛門(mén)鏡檢查。

脊柱：活動(dòng)度，有無(wú)畸形（側(cè)凸、前凸、后凸）壓痛和叩擊痛等。四肢：關(guān)節(jié)活動(dòng)度，末稍動(dòng)脈搏動(dòng)（足背、脛后、窩）有無(wú)畸形、杵狀指（趾）靜脈曲張、骨折及關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、積液、脫臼、強(qiáng)直、畸形、水腫、萎縮，有無(wú)肌張力變化或肢體癱瘓和氟骨病等。神經(jīng)反射：淺反射（角膜反射、腹壁反射、提睪反射）。深反射（肱二頭肌、肱三頭肌及膝腱、跟腱反射）。

病理反射：錐體束征（巴彬司基征Babinski、奧本海姆氏征Oppenheim戈登氏征Gordon、查多克氏征Chadd-ock、霍夫曼氏征Hoffmann）。腦膜刺激征（項(xiàng)強(qiáng)、克尼格氏征Kernig、布魯金基氏征Brudzinski）。

運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及其他特殊檢查，必要時(shí)細(xì)查。

?？茩z查

病歷小結(jié)：是對(duì)病人臨床資料的高度概括及總結(jié)。包括患者姓名、性別、年齡、主訴及最主要的癥狀、體征(包括有鑒別診斷意義的陰性體征)、輔助檢查結(jié)果。

初步診斷

住院醫(yī)師簽名／實(shí)習(xí)醫(yī)師簽名

附件三

告知書(shū)

尊敬的患者及家屬：

依照國(guó)務(wù)院令第351號(hào)的規(guī)定：“在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果”衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》第十條規(guī)定：“對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)，患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字?！睘榍袑?shí)履行患者的知情同意權(quán)和實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施，敬請(qǐng)你們根據(jù)自己的實(shí)際情況，慎重考慮，選擇確定作為患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等的被告知者，并簽署各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)同意書(shū)。

在下列知情選擇書(shū)中只能選擇一種方式并簽字注明。

醫(yī)院知情選擇書(shū)

上述告知書(shū)內(nèi)容本人已充分了解，經(jīng)慎重考慮，我選擇本人作為在該院醫(yī)療期間的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等的被告者，并簽署各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)同意書(shū)。

患者簽名：

年

月

日

上述告知書(shū)內(nèi)容本人已充分了解，為有利于本人的疾病診治和康復(fù)，我選擇以授權(quán)方式行使本人在醫(yī)療期間的知情同意權(quán)和選擇權(quán)。

患者簽名：

年

月

日

患者授權(quán)書(shū)經(jīng)慎重考慮，我在此授權(quán)CD#12作為我在醫(yī)院醫(yī)療期間的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等的被告知者，全權(quán)處理本人在診療過(guò)程中的一切事務(wù)，并在需患者簽名以示知情、同意的醫(yī)療文書(shū)上簽字，代理本人行使知情同意權(quán)和選擇權(quán)。一經(jīng)授權(quán)人簽字，本授權(quán)書(shū)即生效；被授權(quán)人之行為視同本人知悉與同意，經(jīng)代理人簽名同意后所實(shí)施的診療行為，若產(chǎn)生不良后果將由本人承擔(dān)。

此致

醫(yī)院授權(quán)人簽名：年齡

性別

年月日本人接受患者的授權(quán)，同意代理行使該患者在醫(yī)院醫(yī)療期間的知情同意權(quán)和選擇權(quán)，并簽署各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)同意書(shū)。被授權(quán)人簽名：與患者關(guān)系：

身份證號(hào)：聯(lián)系電話（方式）：

年月日

本授權(quán)書(shū)一式二份，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和被授權(quán)人各存一份。

備注：被授權(quán)人僅限于相關(guān)法規(guī)所規(guī)定的近親屬、代理人和關(guān)系人。

附件四

手術(shù)護(hù)理記錄單

姓名性別年齡科別床號(hào)住院號(hào)術(shù)前診斷手術(shù)名稱入室時(shí)間

年

月

日

時(shí)

分手術(shù)間麻醉方式護(hù)理

情

況術(shù)前：皮膚情況________

術(shù)中：體位______靜脈輸液：____ml靜脈輸血：_______ml

尿量：_____ml

術(shù)中冰凍：已送

未送

標(biāo)本送病理：已送

未送

引流：有

無(wú)

術(shù)畢：皮膚情況____出手術(shù)室時(shí)間：_____術(shù)后送回：病房

ICU

特殊情況記錄：

_______

物品名稱術(shù)前清點(diǎn)術(shù)前核對(duì)術(shù)后核對(duì)物品名稱術(shù)前清點(diǎn)術(shù)前核對(duì)術(shù)后核對(duì)物品名稱術(shù)前清點(diǎn)術(shù)前核對(duì)術(shù)后核對(duì)

備注：洗手護(hù)士簽字：________________

巡回護(hù)士簽字：_____________________

說(shuō)明：1、“器械敷料”一欄各醫(yī)院、各科室根據(jù)本科室需求填寫(xiě)打印。

2、有選擇項(xiàng)目的應(yīng)在所選項(xiàng)目左上方以“√”號(hào)表示。3、以阿拉伯?dāng)?shù)字表示手術(shù)器械(物品)數(shù)目。

附件五

病案質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（一）項(xiàng)目要求問(wèn)題扣分首頁(yè)15101、主治醫(yī)師首頁(yè)簽名一般情況24小時(shí)以內(nèi)完成。

2、準(zhǔn)確填寫(xiě)首頁(yè)各項(xiàng)，不能空項(xiàng)。

缺項(xiàng)、填寫(xiě)不全或錯(cuò)誤

0.5/項(xiàng)藥物過(guò)敏欄空白或填寫(xiě)錯(cuò)誤1未填寫(xiě)病理診斷1缺主治醫(yī)師簽字、代簽、簽錯(cuò)5/處出院診斷

確切、依據(jù)充分、主次排列有序診斷缺乏依據(jù)5/項(xiàng)遺漏重要診斷3/項(xiàng)診斷表述不當(dāng)2/項(xiàng)診斷順序不當(dāng)1入院記錄201、要求入院24小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。

2、一般項(xiàng)目填寫(xiě)齊全。

3、主訴體現(xiàn)癥狀+（部位）+時(shí)間：能導(dǎo)出第一診斷。

4、現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符：能反映本次疾病起始、演變、診療過(guò)程：要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確。有鑒別診斷資料。

5、既往史、個(gè)人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全。6、體格檢查項(xiàng)目齊全：要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄：有?？苹蛑攸c(diǎn)檢查。由實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫(xiě)缺住院醫(yī)師簽名

10格式不合要求

1/項(xiàng)一般項(xiàng)目缺項(xiàng)、內(nèi)容錯(cuò)誤或不完整

0.5/項(xiàng)主訴缺時(shí)間

4主訴未抓住重點(diǎn)，不能導(dǎo)出診斷4主訴過(guò)簡(jiǎn)，未反映出疾病主要進(jìn)程2主訴冗長(zhǎng)1主訴中以診斷名稱代替癥狀和體征

3

現(xiàn)病史與主訴不吻合或結(jié)合不緊密

2

現(xiàn)病史遺漏重要病情

4/項(xiàng)

現(xiàn)病史中癥狀描述不恰當(dāng)

1/處

現(xiàn)病史層次不清

2

現(xiàn)病史缺少必要的鑒別診斷

2現(xiàn)病史缺少必要的“六要素”

1/項(xiàng)現(xiàn)病史沒(méi)有反映出住院目的

1再住院患者現(xiàn)病史無(wú)以往病情摘要

2

三史遺漏1項(xiàng)2三史重要情況遺漏、過(guò)簡(jiǎn)或記錄不當(dāng)

1/項(xiàng)查體遺漏一般陽(yáng)性體征1/項(xiàng)查體遺漏與診斷有關(guān)的陽(yáng)性體征5/項(xiàng)查體遺漏有鑒別意義的陰性體征5/項(xiàng)查體遺漏系統(tǒng)4/項(xiàng)查體順序不正確1/處體征描述不恰當(dāng)1/處無(wú)?？茩z查記錄或?qū)？朴涗涍^(guò)簡(jiǎn)2

病程記錄201.1必須按照有關(guān)規(guī)定及時(shí)完成，要及時(shí)反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察，要記錄更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。

1.2

記錄時(shí)間

首病程記錄應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)完成。日常病程記錄，入院后3天連續(xù)記錄。對(duì)病危患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，

每天至少一次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者至少2天記錄一次。對(duì)病情穩(wěn)定至少3天記錄一次，對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次。缺病人姓名、住院號(hào)

1-2/頁(yè)錄日期和時(shí)間漏記或記錯(cuò)

2/處病程記錄不及時(shí)

2/次記錄格式不正確

1/處缺應(yīng)有的記錄

4/項(xiàng)首程缺相應(yīng)的鑒別診斷和分析

4漏記、錯(cuò)記重要內(nèi)容

4/項(xiàng)漏記、錯(cuò)記一般內(nèi)容

2/項(xiàng)重要內(nèi)容記錄不具體、不清楚、不恰當(dāng)

2/項(xiàng)

一般內(nèi)容記錄不具體、不清楚、不恰當(dāng)

1/項(xiàng)病程記錄中未反映重要醫(yī)囑修改理由

1

缺乏對(duì)重要檢查結(jié)果的分析處理意見(jiàn)

1死亡當(dāng)日無(wú)病程記錄或搶救記錄

5

缺醫(yī)師簽字

1上級(jí)醫(yī)師查房記錄2.1上級(jí)醫(yī)師查房記錄要求：⑴首次查房要求48小時(shí)內(nèi)完成；病危者當(dāng)天。⑵日常有上級(jí)醫(yī)師查房記錄，病危病人每天、病重病人三天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人七天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。⑶對(duì)診斷不清、治療不順利的疑難危重病人必須有主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。

2.2要記錄診治過(guò)程中向患者及家屬交待病情及診治情況及他們的意愿。

上級(jí)醫(yī)師首次查房不及時(shí)

4首次查房無(wú)查房醫(yī)師簽字

2缺上級(jí)醫(yī)師常規(guī)查房意見(jiàn)2疑難危重病例無(wú)副高以上醫(yī)師查房4

病案質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（二）項(xiàng)目要求問(wèn)題扣分手術(shù)科室相關(guān)記錄103.1術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄；術(shù)前一天必須有病程記錄；甲類，探查性手術(shù)。有術(shù)前討論；手術(shù)知情同意書(shū)要求患者或家屬簽名；手術(shù)同意書(shū)要有主治醫(yī)師簽名。

3.2手術(shù)記錄要求由手術(shù)者在術(shù)后及時(shí)完成。術(shù)后當(dāng)天的病程記錄要及時(shí)完成。

3.3術(shù)后需連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要求手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。有創(chuàng)操作、自動(dòng)出院、放棄搶救無(wú)簽字

甲類、探查性手術(shù)，手術(shù)缺術(shù)前討論4缺術(shù)前手術(shù)者查看病人記錄1缺麻醉記錄單4缺術(shù)后連續(xù)三天病程記錄5術(shù)前未提及，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥

3缺術(shù)后三天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查看病人的記錄

2手術(shù)預(yù)定書(shū)無(wú)主治醫(yī)師簽字

1

缺術(shù)前麻醉師查看病人的記錄1出院死亡）記錄10

項(xiàng)目包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況，出院診斷、出院醫(yī)囑。未反映入院時(shí)、住院期間和出院時(shí)重要內(nèi)容

2/處所記內(nèi)容無(wú)依據(jù)或與病歷內(nèi)容矛盾

2/處死亡記錄未記錄死亡時(shí)間

1無(wú)醫(yī)師簽字

2其他不當(dāng)：出院醫(yī)囑不清楚

1—2處理化檢查5住院48小時(shí)以上有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。有相應(yīng)理化檢查。所有理化檢查報(bào)告單應(yīng)有標(biāo)記。外院檢查未注明檢查的時(shí)間和醫(yī)院

1/項(xiàng)檢查結(jié)果記錄不當(dāng)：無(wú)特殊標(biāo)記

1—2/處缺少相應(yīng)理化檢查或不應(yīng)做相應(yīng)檢查

5/項(xiàng)文字書(shū)寫(xiě)101、字跡清晰、無(wú)錯(cuò)別字自造字，不允許有任何涂改。2、簽名要能辨認(rèn)。3、體溫表填寫(xiě)完整，點(diǎn)線整齊。4、醫(yī)囑填寫(xiě)準(zhǔn)確。5、輔助檢查報(bào)告，粘貼整齊。因文字不當(dāng)致重要處意思無(wú)法理解

3/處因文字不當(dāng)致非重要處意思無(wú)法理解

2/處

文字不當(dāng)影響閱讀但尚可推測(cè)出意思

1/處文字不符合規(guī)定但尚未影響閱讀

0.5/處摹仿他人或代替他人簽字

5無(wú)親筆簽字或簽字不清

1—2

輔助檢查報(bào)告粘貼整理不當(dāng)

0.5—2

缺病人姓名、住院號(hào)或?qū)戝e(cuò)者

1—2標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明：

標(biāo)準(zhǔn)既可用于對(duì)病案質(zhì)量的缺欠評(píng)價(jià)，也可用于對(duì)病案質(zhì)量的分?jǐn)?shù)評(píng)價(jià)。每一書(shū)寫(xiě)項(xiàng)日內(nèi)大小缺欠扣分采取累加的計(jì)分辦法，最高不超過(guò)本書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值。病程記錄部分，標(biāo)準(zhǔn)分值為40分，在病程記錄部分內(nèi)的大小缺欠扣分累計(jì)最高可達(dá)40分。手術(shù)科室相關(guān)記錄部分屬于病程記錄大項(xiàng)中的一項(xiàng)復(fù)雜疑難病人病歷、查房?jī)?nèi)容體現(xiàn)國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展以及有教學(xué)意識(shí)的加3-5分。分為100分，≥90分為甲級(jí)病案；75～899分為乙級(jí)病案；＜75分為丙級(jí)病案。

存在以下重大缺欠者實(shí)行單項(xiàng)否決制（病案質(zhì)量屬乙級(jí)或丙級(jí)病歷）。缺入院記錄；缺出院記錄或死亡記錄；死亡討論。缺手術(shù)記錄；

患者死亡后缺死亡當(dāng)日病程記錄或臨終搶救記錄。

以上缺一項(xiàng)即定為丙級(jí)病歷。

危重患者缺科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄；

缺護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄單；

缺手術(shù)、有創(chuàng)檢查治療知情同意書(shū)或缺患者（或近親屬）簽字者；首頁(yè)空白（醫(yī)師填寫(xiě)部分或病案科填寫(xiě)部分）。

以上缺一項(xiàng)即定為乙級(jí)病歷。

附件六

住院期間病歷排列順序

1、體溫單(按日期倒排)

2、臨時(shí)醫(yī)囑單(按日期倒排)

3、長(zhǎng)期醫(yī)囑單(按日期倒排)

4、入院記錄

5、一般病歷

6、病程記錄(包括各種記錄，按時(shí)間順序排列)

7、手術(shù)記錄單

8、麻醉記錄單

9、手術(shù)預(yù)定單

10、各種物理檢查報(bào)告單

11、常規(guī)化驗(yàn)報(bào)告單

12、特殊檢查報(bào)告單(病理活檢等)

13、其它責(zé)任性文件(入院知情書(shū)等)

14、危重患者護(hù)理記錄

15、一般患者護(hù)理記錄

16、住院通知單

17、住院病歷首頁(yè)

18、門(mén)診病歷或急診病歷

附件七

出院病歷排列順序

1、住院病歷首頁(yè)

2、入院記錄

3、一般病歷

4、病程記錄

5、出院記錄（死亡記錄及死亡討論）6、手術(shù)記錄單

7、手術(shù)護(hù)理記錄單

8、麻醉記錄單

9、手術(shù)預(yù)定單

10、麻醉協(xié)議書(shū)

11、各種物理檢查單

12、化驗(yàn)報(bào)告單

13、特殊檢查報(bào)告單（病理、活檢單）14、其他責(zé)任性文件（入院知情書(shū)等）15、危重患者護(hù)理記錄

16、一般患者護(hù)理記錄

17、長(zhǎng)期醫(yī)囑

18、臨時(shí)醫(yī)囑

19、體溫單

20、病案質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010年版）第一章基本要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。第二條病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。第四條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。第五條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。第七條病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。第九條病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。第十條對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄。患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。第二章門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求第十一條門(mén)（急）診病歷內(nèi)容包括門(mén)（急）診病歷首頁(yè)（門(mén)（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十二條門(mén)（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。第十三條門(mén)（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第十四條門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(mén)（急）診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。第三章住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。第十七條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。5.發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（四）既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。1.個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（七）專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（十）書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名。第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。第二十條患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。第二十一條患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄的要求及內(nèi)容：（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。（二）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分