巨野大元醫(yī)院疼痛科彭帥2022-05-12凝血四項的簡單解讀第一頁，共十九頁。導(dǎo)語：出血和凝血問題和多種疾病相關(guān)，但是約90%的出凝血問題可以由血凝學(xué)實(shí)驗(yàn)室給予診斷。日前常規(guī)的檢測工程有凝血四項和血小板計數(shù)，這些簡單的檢測，要是理解到位，作用不可小覷。第二頁，共十九頁。血栓與止血的理論血管壁的止血作用血小板的止血作用凝血因子的作用抗血液凝固系統(tǒng)纖維蛋白溶解系統(tǒng)第三頁，共十九頁。凝血過程的啟動1、內(nèi)源性凝血途徑：指參與凝血的因子全部來自血液，帶負(fù)電荷的血管內(nèi)皮下膠原暴露于血液而啟動。2、外源性凝血途徑：來自血液之外的組織因子暴露于血液而啟動。第四頁，共十九頁。凝血的過程凝血因子按一定順序相繼激活生成凝血酶，最終使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白第五頁，共十九頁。凝血四項：1、凝血酶原時間〔PT〕2、活化局部凝血活酶時間〔APTT〕3、凝血酶時間〔TT〕4、纖維蛋白原〔FIB〕第六頁，共十九頁。逐項解讀：1、血漿凝血酶原時間〔PT〕PT是血檢前狀態(tài)、DIC及肝病診斷的重要指標(biāo)，作為外源性凝血系統(tǒng)的過篩試驗(yàn)，也是臨床口服抗凝治療劑量控制的重要手段ACCP〔美國胸科醫(yī)師協(xié)會〕推薦的INR〔國際標(biāo)準(zhǔn)化比值〕目標(biāo)值：〔為國際標(biāo)準(zhǔn)化比率的縮寫。用凝血活酶所測得的參與血漿與正常血漿的PT比值和所用試劑標(biāo)出的ISI值計算出INR，使不同的凝血活酶試劑測得的結(jié)果具有可比性。INR的值越高，血液凝固所需的時間越長。健康成年人，INR值大約1.0。有靜脈血栓的患者的INR值一般應(yīng)保持在2.0-3.0之間?！车谄唔摚彩彭?。疾病狀態(tài)INRINR目標(biāo)值預(yù)防靜脈血栓形成；治療靜脈血栓形成；治療肺栓塞；預(yù)防體循環(huán)栓塞；生物瓣換瓣；急性心肌梗死（預(yù)防體循環(huán)栓塞）；瓣膜病房顫INR2.0-3.0

目標(biāo)值2.5機(jī)械瓣換瓣（高危）；急性心肌梗死（預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)）；某些血栓病人和抗磷脂抗體綜合征INR2.5-3.5

目標(biāo)值3.0主動脈雙葉機(jī)械性瓣膜INR2.0-3.0

目標(biāo)值2.5第八頁，共十九頁。口服抗凝劑的患者必須使用INR，作為PT結(jié)果的報告形式，并用以作為抗凝治療監(jiān)護(hù)的指標(biāo)?？诜鼓幍谋O(jiān)護(hù)：臨床上當(dāng)NIR〔0.82-1.15〕為2-4時為抗凝治療的適宜范圍，當(dāng)INR＞4.5時如纖維蛋白水平和血小板數(shù)仍正常，那么提示抗凝過度，應(yīng)減少或停止用藥。INR＞4.5時同時伴有纖維蛋白原和血小板數(shù)減低，那么可能是DIC或肝病等所致，也應(yīng)減少或停止口服抗凝劑。第九頁，共十九頁。血漿凝血酶原時間〔PT)一、延長見于：〔容易出血〕〔超過正常對照3秒〕a、廣泛而嚴(yán)重的肝臟實(shí)質(zhì)性損傷，主要由于凝血酶原及有關(guān)各凝血因子生成障礙。b、維生素K缺乏，合成II、VII、IX、X因子均需維生素K。當(dāng)維生素K缺乏時生成減少而致凝血酶原時間延長。亦見于阻塞性黃疸。c、DIC〔彌漫性血管內(nèi)凝血〕，因廣泛微血管血栓而消耗大量凝血因子d、新生兒自然出血癥、先天性凝血酶原缺乏抗凝治療。第十頁，共十九頁。血漿凝血酶原時間〔PT)二、縮短見于：a、血液呈高凝狀態(tài)時、為彌散性血管內(nèi)凝血早期。b、血栓性疾病第十一頁，共十九頁。凝血酶時間〔TT〕簡介：是指在血漿中參加標(biāo)準(zhǔn)化的凝血酶后血液凝固的時間。在共同凝血途徑中，所生成的凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，可用凝血酶時間〔TT〕來反映。由于纖維蛋白〔原〕降解產(chǎn)物〔FDP〕能使TT延長，故也有人將TT作為纖溶系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)。延長〔超過正常對照3s以上〕見于:肝素或類肝素物質(zhì)增多：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝、腎病、AT-III活性增高、纖維蛋白原量和質(zhì)異常降低無臨床意義第十二頁，共十九頁。局部活化凝血活酶時間〔APTT〕反響血漿中凝血因子VIII、IX、XI、XII水平，是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)。常用APTT對肝素抗凝治療進(jìn)行監(jiān)控。一般為26-36s〔儀器法〕，32-43s〔手工法〕，與對照血漿比較大于10s以上有意義。一、延長見于：a、凝血因子VIII、IX、XI、XII缺乏。b、凝血因子II、V、X及纖維蛋白原減少c、有肝素等抗凝物質(zhì)存在d、纖維蛋白原降解產(chǎn)物增多e、DIC二、降低見于：高凝狀態(tài)：如促凝物質(zhì)進(jìn)入血液及凝血因子的活性增高等情況。血栓性疾?。盒募」Ｋ?、不穩(wěn)定性心絞痛、腦血管病變、糖尿病伴血管病變、肺梗死、深靜脈血栓形成。第十三頁，共十九頁。關(guān)于APTT的評價：〔1〕因APTT對肝素的敏感性高，目前已廣泛用于普通肝素的抗凝治療監(jiān)測中〔1.5-3.0倍為宜〕，但對于低分子肝素的監(jiān)測，APTT不敏感。〔2〕APTT和PT的同時檢測是凝血因子缺陷的主要篩查試驗(yàn)?！睼III、IX、XI〕第十四頁，共十九頁。血漿纖維蛋白原〔Fib)FIB是纖維蛋白的前體，在凝血的最后階段，可溶性纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成不溶性纖維蛋白，使血液凝固。測定血漿纖維蛋白原有助于了解凝血機(jī)能狀態(tài)。2-4g/L一、增高見于：急性時相反響蛋白，也是導(dǎo)致血沉增快的最主要的血漿蛋白。血栓前狀態(tài)和血栓性疾?。杭毙孕募」Ｋ?、糖尿病、妊娠高血壓、動脈粥樣硬化、惡性腫瘤蛋白合成增多：結(jié)締組織病、多發(fā)性骨髓瘤等反映性增多：急性感染、急性腎炎、燒傷、休克、大手術(shù)后二、減少見于：先天性纖維蛋白原異常、DIC、嚴(yán)重肝臟疾病第十五頁，共十九頁。D-二聚體測定D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，只有在血栓形成后才會在血漿中增高，所以它是診斷血栓形成的重要分子標(biāo)志物。增高見于：深靜脈血栓形成、肺栓塞、DIC繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)等疾病。D-二聚體臨床應(yīng)用時應(yīng)注意的問題：〔1〕是一項陰性排除試驗(yàn)〔2〕國內(nèi)外無D-二聚體統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)品第十六頁，共十九頁。常用藥物對凝血功能的影響抗生素1、頭孢哌酮舒巴坦

引起凝血功能異常的作用機(jī)制：維生素K缺乏。