編號(hào):工傷認(rèn)定申請(qǐng)表申請(qǐng)人:受傷害職員:申請(qǐng)人與受傷害職員關(guān)系:填表說明1.用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。2.申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織,在名稱處加蓋公章。3.機(jī)關(guān)、事業(yè)單位工作人員填寫職業(yè)類別,企業(yè)職員填寫工作崗位（或工種）類別。4.傷害部位一欄填寫受傷具體部位。5.受傷害經(jīng)過簡(jiǎn)述,應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)、當(dāng)初所從事工作,受傷害原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè),起止時(shí)間,確診結(jié)果。6.受傷害職員或近親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定,以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。7.用人單位意見欄,單位應(yīng)簽署是否同意認(rèn)定為工傷,所填情況是否屬實(shí),法定代表人簽字并加蓋單位公章。申請(qǐng)工傷認(rèn)定須知職員發(fā)生事故傷害或者被診療為職業(yè)病,用人單位應(yīng)該自事故傷害發(fā)生之日或被診療為職業(yè)病之日起30日內(nèi),向社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。用人單位遇有特殊情況,需要延長(zhǎng)工傷認(rèn)定申請(qǐng)期限,應(yīng)在上述要求期限內(nèi)向社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出申請(qǐng);經(jīng)同意,工傷認(rèn)定申請(qǐng)期限能夠延長(zhǎng),延長(zhǎng)時(shí)間不得超出30日。單位未在要求時(shí)間內(nèi)申請(qǐng)工傷認(rèn)定,受傷職員本人、近親屬或工會(huì)組織,能夠在事故傷害發(fā)生之日或被診療為職業(yè)病之日起1年內(nèi),向社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。用人單位未在要求期限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng),在此期間發(fā)生符合要求工傷待遇等相關(guān)費(fèi)用,由用人單位負(fù)擔(dān)。申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)該填寫《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》（由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提供）,并提供下列材料:一、用人單位申請(qǐng)需提供材料:（一）用人單位營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件（加蓋單位公章）;（二）勞動(dòng)協(xié)議文本復(fù)印件及其她建立勞動(dòng)關(guān)系有效證實(shí)（如工資單、工作證等）（加蓋單位公章）;（三）1、首次診療資料、出院統(tǒng)計(jì)、死亡證實(shí)等復(fù)印件（提供原件查對(duì),其中住院資料原件加蓋醫(yī)院章）;2、職業(yè)病提供職業(yè)病診療證實(shí)書或判定書復(fù)印件（提供原件查對(duì)）;（四）其她勞動(dòng)者證言及其身份證復(fù)印件（加蓋單位公章）;（五）受傷職員本人身份證復(fù)印件、考勤統(tǒng)計(jì)、單位作息時(shí)間要求（加蓋單位公章）;（六）若加班,應(yīng)提供加班證實(shí)（加蓋單位公章）;（七）申請(qǐng)表中有近親屬簽署申報(bào)意見須提供親屬關(guān)系證實(shí)復(fù)印件（提供原件查對(duì)）。二、受傷職員本人、近親屬申請(qǐng)需提供材料:（一）受傷職員本人或其親屬可到工商行政管理部門打印用人單位登記資料;（二）勞動(dòng)協(xié)議復(fù)印件或其她建立勞動(dòng)關(guān)系有效證實(shí)（如工資單、工作證等）（提供原件查對(duì)）;（三）1、首次診療資料、出院統(tǒng)計(jì)、死亡證實(shí)等復(fù)印件（提供原件查對(duì),其中住院資料原件加蓋醫(yī)院章）;2、職業(yè)病提供職業(yè)病診療證實(shí)書或判定書復(fù)印件（提供原件查對(duì)）;（四）其她勞動(dòng)者證言及其身份證復(fù)印件;（五）受傷職員本人身份證復(fù)印件;（六）近親屬申報(bào)須提供親屬關(guān)系證實(shí)（提供原件查對(duì)）。三、屬于下列情形之一,還應(yīng)另外提供相關(guān)證實(shí)材料:1、因推行工作職責(zé)受到暴力傷害,提交公安機(jī)關(guān)或人民法院判決書或其她有效證實(shí)（提供原件查對(duì)）。2、在上下班途中,受到非本人關(guān)鍵責(zé)任交通事故傷害提出工傷認(rèn)定,須提交公安機(jī)關(guān)出具交通事故認(rèn)定書復(fù)印件（提供原件查對(duì)）、上下班路線圖（在地圖復(fù)印件上注明）、居住地證實(shí)（與身份證居住地不一致須提供在使用期內(nèi)暫住證原件及復(fù)印件或現(xiàn)居住地所在村、小區(qū)居委出具相關(guān)證實(shí)）。3、因工外出期間,因?yàn)楣ぷ髟蚴艿絺?提交公安部門證實(shí)或其她證實(shí)（提供原件查對(duì)）。四、注意事項(xiàng):（一）工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)送材料中,由用人單位提供材料,須加蓋用人單位公章;由其她相關(guān)部門出具證實(shí)材料,須提供原件與復(fù)印件。（二）非法用工單位職員和用人單位使用童工受到事故傷害或被診療、判定為職業(yè)病,不作為工傷認(rèn)定對(duì)象,但社會(huì)保險(xiǎn)行政部門可依申請(qǐng)判定其是否符合《工傷保險(xiǎn)條例》要求情形。申請(qǐng)判定時(shí)也一樣須提供上述相關(guān)材料。（三）勞務(wù)派遣單位申報(bào)工傷,在用人單位意見欄應(yīng)同時(shí)加蓋用工單位公章并簽署意見。申請(qǐng)材料請(qǐng)用A4紙復(fù)印并按以下次序排列:1、用人單位營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件（或工商行政管理部門登記資料）;2、勞動(dòng)協(xié)議或其她建立勞動(dòng)關(guān)系有效證實(shí)（工資單、工作證等）;3、受傷職員身份證復(fù)印件;4、診療證實(shí)和首次診療資料（或職業(yè)病診療書、判定書）;5、受傷職員考勤卡、作息時(shí)間;6、證人證言（附證人身份證實(shí)）;7、其她證實(shí)材料。職員姓名性別出生年月身份證號(hào)碼工作單位職業(yè)、工種或工作崗位事故時(shí)間或職業(yè)病診療時(shí)間傷害部位或職業(yè)病名稱受傷害經(jīng)過簡(jiǎn)述:受傷害職員或近親屬意見:簽字年月日用人單位意見（請(qǐng)明確是否同意認(rèn)定為工傷,如只蓋章不簽署意見視為同意認(rèn)定為工傷）:法人代表簽字單位印章年月日代為簽收工傷認(rèn)定文書授權(quán)委托書無錫市人力資源和社會(huì)保障局:本人（身份證號(hào):）系單位職員,現(xiàn)授權(quán)委托單位代為簽收工傷認(rèn)定文書。委托人:____________________________________代為提出工傷認(rèn)定、代為簽收工傷認(rèn)定文書授權(quán)委托書無錫市人力資源和社會(huì)保障局: