省醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請定點協(xié)議管理申請材料一、申請材料1.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本或中醫(yī)診所備案證或軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)為民服務(wù)許可證照復(fù)印件3.與醫(yī)保政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度文本 至少包括醫(yī)保管理制度、財務(wù)制度、統(tǒng)計信息管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。4.與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)改造完成測試驗收材料5.納入定點后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測性分析報告至少含四個部分內(nèi)容：（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況；（2）近3個月運(yùn)營狀況：醫(yī)療服務(wù)總量、總費(fèi)用及人次情況（含醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護(hù)、種植牙的服務(wù)量、費(fèi)用及人次情況），門急診及住院病人平均費(fèi)用情況；（3）預(yù)測分析納入定點后醫(yī)?；鹗褂们闆r；（4）醫(yī)?；鸢踩L(fēng)險防范預(yù)案及措施。二、參考樣表醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請定點協(xié)議管理申請表參考樣表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱統(tǒng)一社會信用代碼注冊地址注冊面積建筑面積法定代表人姓名聯(lián)系方式身份證號主要負(fù)責(zé)人姓名聯(lián)系方式身份證號實際控制人姓名聯(lián)系方式身份證號醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立時間醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證發(fā)證機(jī)關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證發(fā)證日期許可證有效期開始日期許可證有效期截止日期執(zhí)業(yè)地址行政區(qū)劃執(zhí)業(yè)地址服務(wù)對象診療科目編制床位數(shù)實際開放床位數(shù)收費(fèi)等級醫(yī)療用房性質(zhì)銀行賬號銀行開戶行是否配有專（兼）職醫(yī)保管理人員是否設(shè)有內(nèi)部醫(yī)保管理部門是否具有醫(yī)保管理、財務(wù)、統(tǒng)計信息管理理、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是否具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)是否設(shè)立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫是否建立進(jìn)銷存信息系統(tǒng)是否建立門診信息系統(tǒng)是否建立住院信息系統(tǒng)衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成高級職稱中級職稱初級職稱醫(yī)生護(hù)士藥師醫(yī)技合計已設(shè)主要管理制度、臺賬名稱聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話聯(lián)系人手機(jī)號申請日期年 月 日單位承諾本單位承諾：所有上傳填報的資料全部真實、完整、合法、有效，如因違反上述承諾造成的任何后果或不良影響，本單位一律自行承擔(dān)責(zé)任。法定代表人簽字： 單位公章：年 月 日風(fēng)