護理文件與管理制度一、總則（一）目的為加強護理文件的管理，規(guī)范護理文件書寫，確保護理文件的真實性、完整性、準確性、及時性和保密性，提高護理質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機構內(nèi)所有護理人員及涉及護理文件管理的相關部門和人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴格遵循國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準及相關規(guī)章制度，規(guī)范護理文件管理。2.客觀真實原則：護理文件應如實記錄患者的護理過程、病情變化及護理措施等，不得偽造、篡改。3.準確及時原則：護理記錄應準確反映患者實際情況，及時書寫、簽署，不得拖延、遺漏。4.完整規(guī)范原則：護理文件應內(nèi)容完整，格式規(guī)范，各項記錄符合要求。5.保密安全原則：妥善保管護理文件，防止泄露患者隱私，確保文件安全。二、護理文件的分類與內(nèi)容（一）體溫單1.記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，以及出入院、手術、分娩、轉(zhuǎn)科、死亡等時間。2.采用圖表形式，以不同顏色筆記錄，清晰準確反映患者生命體征變化。（二）醫(yī)囑單1.長期醫(yī)囑單：醫(yī)生開具的長期醫(yī)囑，包括護理級別、飲食、藥物治療、檢查檢驗等，護士應及時準確執(zhí)行，并在執(zhí)行時間欄內(nèi)簽名。2.臨時醫(yī)囑單：醫(yī)生開具的臨時醫(yī)囑，如臨時用藥、檢查檢驗、手術等，護士執(zhí)行后應立即在執(zhí)行時間和執(zhí)行者欄內(nèi)簽名。3.醫(yī)囑應注明日期、時間、內(nèi)容、醫(yī)生簽名，護士執(zhí)行后應雙人核對簽名。（三）護理記錄單1.一般患者護理記錄：記錄患者的病情觀察、護理措施及效果、心理狀態(tài)等，采用PIO格式，即問題（Problem）、措施（Intervention）、結(jié)果（Outcome）。2.危重患者護理記錄：對危重患者應進行動態(tài)、詳細記錄，包括生命體征、病情變化、搶救過程、護理措施及效果等，至少每[X]小時記錄一次，病情變化隨時記錄。（四）手術護理記錄單1.記錄手術患者的術前準備、術中護理、術后護理等情況，包括患者基本信息、手術名稱、手術時間、術中出血量、輸血情況、各種管道護理等。2.手術護理記錄單應在手術結(jié)束后及時完成，由巡回護士和器械護士簽名確認。（五）輸血記錄單1.記錄患者輸血過程中的相關信息，包括血型、血量、輸血時間、輸血反應等。2.輸血記錄單應在輸血結(jié)束后及時填寫，輸血執(zhí)行者和核對者簽名。（六）護理交班報告1.由值班護士書寫，總結(jié)本班患者的護理情況，包括病情變化、治療護理措施、患者心理狀態(tài)等。2.護理交班報告應重點突出、語言簡潔，采用書面交班和床頭交班相結(jié)合的方式，確保下一班護士全面了解患者情況。三、護理文件的書寫規(guī)范（一）書寫要求1.護理文件應使用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，保持字跡清晰、工整，不得涂改、刮擦、挖補。2.書寫內(nèi)容應客觀、真實、準確、完整，表述規(guī)范，使用醫(yī)學術語和通用的中文簡化字。3.眉欄、頁碼填寫完整，記錄日期應具體到年、月、日、時、分。（二）體溫單書寫規(guī)范1.體溫：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“×”表示，肛溫以藍“○”表示。相鄰兩次體溫用藍線相連，物理降溫半小時后所測體溫，畫在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，用紅“○”表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連。2.脈搏：以紅“●”表示，相鄰兩次脈搏用紅線相連。脈搏短絀時，心率以紅“○”表示，脈搏以紅“●”表示，均用紅線相連，在脈搏與心率之間用紅筆畫線填滿。3.呼吸：以藍“●”表示，相鄰兩次呼吸用藍線相連。（三）醫(yī)囑單書寫規(guī)范1.醫(yī)囑內(nèi)容應準確完整，包括日期、時間、床號、姓名、護理級別、飲食、藥物名稱、劑量、用法、醫(yī)生簽名等。2.長期醫(yī)囑執(zhí)行后，護士應在相應欄內(nèi)打勾，并簽全名；臨時醫(yī)囑執(zhí)行后，護士應立即在執(zhí)行時間和執(zhí)行者欄內(nèi)簽名。3.醫(yī)囑調(diào)整或停止時，醫(yī)生應在原醫(yī)囑上用紅筆注明“取消”或“停止”字樣，并簽全名。（四）護理記錄單書寫規(guī)范1.PIO格式書寫：問題應準確描述患者現(xiàn)存或潛在的護理問題；措施應記錄針對問題所采取的護理措施；結(jié)果應記錄護理措施實施后的效果。2.記錄應及時、準確、客觀，病情變化應詳細描述，護理措施應具體、可操作，效果評價應真實、明確。3.護士應簽全名，記錄時間應具體到分鐘。（五）手術護理記錄單書寫規(guī)范1.應逐項填寫，內(nèi)容準確無誤，不得遺漏。2.手術過程中輸血、用藥等情況應詳細記錄，包括名稱、劑量、時間等。3.器械護士和巡回護士應認真核對，簽名確認。（六）輸血記錄單書寫規(guī)范1.應記錄輸血全過程，包括血型鑒定、交叉配血結(jié)果、輸血開始時間、結(jié)束時間、輸血過程中有無不良反應等。2.輸血執(zhí)行者和核對者應簽名，輸血過程中如有異常情況應詳細記錄處理措施。（七）護理交班報告書寫規(guī)范1.應按床號順序書寫，內(nèi)容包括患者姓名、診斷、手術名稱、病情變化、治療護理措施、特殊情況等。2.重點突出，語言簡潔，對新入院、手術、危重患者應詳細交班。3.交班護士應簽全名，注明日期和時間。四、護理文件的管理流程（一）書寫與審核1.護理人員應按照規(guī)定及時書寫護理文件，書寫完畢后由上級護士進行審核，確保記錄準確、完整。2.審核內(nèi)容包括記錄的真實性、準確性、完整性、規(guī)范性等，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。（二）整理與歸檔1.每班護士下班前應將本班護理文件整理齊全，交予護士長。2.護士長定期對護理文件進行檢查、整理，按照規(guī)定分類歸檔，確保文件存放有序。（三）保管與查閱1.護理文件應妥善保管在指定地點，專人負責，防止丟失、損壞、涂改。2.因醫(yī)療、教學、科研等需要查閱護理文件時，應填寫查閱申請單，經(jīng)相關部門負責人批準后，在指定地點查閱，不得擅自復印、外借。3.查閱人員應愛護文件，不得在文件上涂改、標記、污損，查閱完畢后及時歸還。（四）交接與銷毀1.護理文件在科室之間交接時，應填寫交接記錄，雙方核對無誤后簽名。2.超過保存期限的護理文件，經(jīng)醫(yī)療機構負責人批準后，按照規(guī)定進行銷毀，銷毀過程應有專人負責監(jiān)督，并做好記錄。五、護理文件的質(zhì)量控制（一）定期檢查1.科室護士長每周應對本科室護理文件進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。2.護理部每月組織對全院護理文件進行抽查，對存在的問題進行分析總結(jié)，提出改進措施。（二）專項檢查1.針對護理文件書寫中的重點、難點問題，如危重患者護理記錄、手術護理記錄等，進行專項檢查，提高護理文件書寫質(zhì)量。2.對檢查結(jié)果進行通報，表揚優(yōu)秀，批評不足，促進護理文件質(zhì)量不斷提高。（三）持續(xù)改進1.根據(jù)護理文件檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，組織護理人員進行培訓學習，強化書寫規(guī)范和質(zhì)量意識。2.定期對護理文件質(zhì)量控制效果進行評估，不斷完善質(zhì)量控制措施，持續(xù)改進護理文件質(zhì)量。六、護理文件的保密管理（一）保密制度1.護理人員應嚴格遵守保密制度，妥善保管患者的護理文件，不得泄露患者隱私。2.未經(jīng)患者或其法定代理人同意，不得向他人提供護理文件內(nèi)容。（二）保密措施1.護理文件應存放在安全、保密的場所，設置必要的防護設施。2.電子護理文件應設置不同級別的訪問權限，防止信息泄露。3.護理人員在工作中應注意保護患者隱私，避免在公共場合談論患者病情和護理文件內(nèi)容。（三）違規(guī)處理1.對違反護理文件保密制度的人員，視情節(jié)輕重給予批評教育、警告、罰款等處理。2.造成嚴重后果的，依法追究其法律責任。七、培訓與考核（一）培訓計劃1.護理部制定年度護理文件書寫培訓計劃，明確培訓內(nèi)容、方式、時間等。2.培訓內(nèi)容包括護理文件書寫規(guī)范、管理制度、質(zhì)量控制等。（二）培訓方式1.定期組織集中培訓，邀請專家授課，講解護理文件書寫要點和注意事項。2.開展科室內(nèi)部培訓，由護士長或業(yè)務骨干進行培訓指導。3.利用網(wǎng)絡平臺、多媒體資料等進行在線學習，方便護理人員隨時學習。（三）考核評價1.護理部定期對護理人員進行護理文