護(hù)士站醫(yī)囑管理制度一、總則1.目的為加強護(hù)士站醫(yī)囑管理，確保醫(yī)囑處理的準(zhǔn)確性、及時性和規(guī)范性，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院各科室護(hù)士站醫(yī)囑的處理、執(zhí)行、核對與管理。3.基本原則醫(yī)囑必須由經(jīng)治醫(yī)師下達(dá)，內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、清晰、完整，符合醫(yī)療規(guī)范。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，如有疑問及時與醫(yī)師溝通確認(rèn)，不得擅自更改或不執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)囑處理應(yīng)遵循及時、準(zhǔn)確、安全的原則，確保患者得到及時有效的治療和護(hù)理。二、醫(yī)囑的下達(dá)與開具1.醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑要求醫(yī)師應(yīng)使用醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定的電子病歷系統(tǒng)或紙質(zhì)醫(yī)囑單下達(dá)醫(yī)囑，字跡清晰，不得涂改。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、日期、時間、醫(yī)囑項目、規(guī)格、劑量、用法、頻次等，必要時應(yīng)注明特殊要求或注意事項。醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑后，應(yīng)認(rèn)真核對，確保醫(yī)囑準(zhǔn)確無誤。2.醫(yī)囑開具流程醫(yī)師在電子病歷系統(tǒng)中登錄自己的賬號，進(jìn)入醫(yī)囑開具界面。根據(jù)患者病情和治療需要，選擇相應(yīng)的醫(yī)囑項目，填寫規(guī)格、劑量、用法、頻次等信息。如需開具長期醫(yī)囑，應(yīng)在相應(yīng)的時間欄內(nèi)選擇開始時間和結(jié)束時間；如需開具臨時醫(yī)囑，應(yīng)注明執(zhí)行時間。醫(yī)師開具完醫(yī)囑后，應(yīng)仔細(xì)核對醫(yī)囑內(nèi)容，確認(rèn)無誤后提交保存。對于緊急醫(yī)囑，醫(yī)師應(yīng)立即下達(dá)，并在醫(yī)囑單上注明“急”字。護(hù)士在接到緊急醫(yī)囑后，應(yīng)立即執(zhí)行。三、醫(yī)囑的接收與處理1.護(hù)士接收醫(yī)囑要求護(hù)士應(yīng)定時登錄電子病歷系統(tǒng)或醫(yī)囑處理系統(tǒng)，接收醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)囑。接收醫(yī)囑時，應(yīng)認(rèn)真核對醫(yī)囑內(nèi)容，包括患者姓名、床號、醫(yī)囑項目、規(guī)格、劑量、用法、頻次等，確保與醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)囑一致。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有誤或不清楚的地方，應(yīng)及時與醫(yī)師溝通確認(rèn)，不得擅自處理。2.醫(yī)囑處理流程護(hù)士接收醫(yī)囑后，應(yīng)按照醫(yī)囑的性質(zhì)和要求進(jìn)行處理。對于長期醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄至長期醫(yī)囑執(zhí)行單上，并在相應(yīng)的時間欄內(nèi)填寫執(zhí)行時間。對于臨時醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)立即執(zhí)行，并在醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時間和執(zhí)行者簽名。對于有時間要求的臨時醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的時間執(zhí)行。如遇特殊情況不能按時執(zhí)行，應(yīng)及時與醫(yī)師溝通，并做好記錄。護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，確保操作安全、準(zhǔn)確。執(zhí)行完醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)在醫(yī)囑單上簽全名，并注明執(zhí)行時間。四、醫(yī)囑的執(zhí)行與記錄1.醫(yī)囑執(zhí)行要求護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑的要求執(zhí)行各項治療和護(hù)理措施，不得擅自更改或不執(zhí)行醫(yī)囑。在執(zhí)行醫(yī)囑過程中，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑可能對患者造成損害或有其他疑問時，應(yīng)及時與醫(yī)師溝通，待確認(rèn)無誤后再執(zhí)行。對于需要多名護(hù)士共同執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)明確分工，密切配合，確保醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確無誤。2.執(zhí)行記錄要求護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑后，應(yīng)及時、準(zhǔn)確地記錄執(zhí)行情況。長期醫(yī)囑執(zhí)行記錄應(yīng)包括執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名、執(zhí)行結(jié)果等信息；臨時醫(yī)囑執(zhí)行記錄應(yīng)包括執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名、執(zhí)行情況等信息。執(zhí)行記錄應(yīng)使用醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定的護(hù)理記錄單或其他記錄表格，字跡清晰，不得涂改。對于一些特殊的醫(yī)囑執(zhí)行情況，如患者拒絕執(zhí)行、執(zhí)行過程中出現(xiàn)異常情況等，應(yīng)詳細(xì)記錄，并及時報告醫(yī)師和護(hù)士長。五、醫(yī)囑的核對與審核1.醫(yī)囑核對要求護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑前，應(yīng)認(rèn)真核對醫(yī)囑內(nèi)容，確保與醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)囑一致。每日下班前，護(hù)士應(yīng)對當(dāng)日所有醫(yī)囑進(jìn)行核對，包括長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑，核對內(nèi)容包括醫(yī)囑項目、規(guī)格、劑量、用法、頻次、執(zhí)行時間等。每周應(yīng)進(jìn)行一次醫(yī)囑大核對，由護(hù)士長組織，全體護(hù)士參加，對本周所有醫(yī)囑進(jìn)行全面核對，確保醫(yī)囑準(zhǔn)確無誤。在核對過程中，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有誤或不清楚的地方，應(yīng)及時與醫(yī)師溝通確認(rèn)，并進(jìn)行更正。2.醫(yī)囑審核要求護(hù)士長應(yīng)對護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑情況進(jìn)行定期審核，確保醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確、及時、規(guī)范。審核內(nèi)容包括醫(yī)囑執(zhí)行記錄的完整性、準(zhǔn)確性，護(hù)士對醫(yī)囑的理解和執(zhí)行情況，以及醫(yī)囑執(zhí)行過程中是否存在問題等。對于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，護(hù)士長應(yīng)及時與相關(guān)護(hù)士溝通，提出整改意見，并跟蹤整改情況。醫(yī)院應(yīng)定期組織對醫(yī)囑管理情況進(jìn)行檢查和評估，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，不斷提高醫(yī)囑管理水平。六、醫(yī)囑的停止與變更1.醫(yī)囑停止要求醫(yī)師根據(jù)患者病情變化或治療需要，如需停止醫(yī)囑，應(yīng)在電子病歷系統(tǒng)或醫(yī)囑單上注明停止日期和時間，并簽名。護(hù)士在接到醫(yī)師停止醫(yī)囑通知后，應(yīng)立即停止執(zhí)行該醫(yī)囑，并在醫(yī)囑執(zhí)行單上注明停止時間和執(zhí)行者簽名。對于停止的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)在護(hù)理記錄單上做好相應(yīng)的標(biāo)記，以便于查詢和核對。2.醫(yī)囑變更要求醫(yī)師如需變更醫(yī)囑，應(yīng)在電子病歷系統(tǒng)或醫(yī)囑單上注明變更內(nèi)容、日期和時間，并簽名。護(hù)士在接到醫(yī)師變更醫(yī)囑通知后，應(yīng)及時對原醫(yī)囑進(jìn)行修改，并按照變更后的醫(yī)囑執(zhí)行。對于變更的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)在護(hù)理記錄單上做好相應(yīng)的記錄，注明變更時間、變更內(nèi)容和執(zhí)行者簽名。七、醫(yī)囑的保存與歸檔1.醫(yī)囑保存要求醫(yī)院應(yīng)建立完善的醫(yī)囑保存制度，確保醫(yī)囑信息的安全、完整和可追溯。電子醫(yī)囑應(yīng)定期進(jìn)行備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲在安全可靠的介質(zhì)上，并異地保存。紙質(zhì)醫(yī)囑單應(yīng)按照規(guī)定的格式和要求填寫，妥善保存，保存期限應(yīng)符合醫(yī)院檔案管理規(guī)定。2.醫(yī)囑歸檔要求醫(yī)囑執(zhí)行完畢后，護(hù)士應(yīng)將醫(yī)囑執(zhí)行單、護(hù)理記錄單等相關(guān)資料整理齊全，按照規(guī)定的時間和順序進(jìn)行歸檔。歸檔后的醫(yī)囑資料應(yīng)妥善保管，便于查詢和查閱。醫(yī)院應(yīng)定期對醫(yī)囑歸檔資料進(jìn)行整理和檢查，確保資料的完整性和準(zhǔn)確性。八、醫(yī)囑管理的監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查要求醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)囑管理監(jiān)督檢查機制，定期對各科室醫(yī)囑管理情況進(jìn)行檢查和評估。檢查內(nèi)容包括醫(yī)囑下達(dá)、接收、處理、執(zhí)行、核對、審核、停止與變更、保存與歸檔等環(huán)節(jié)的執(zhí)行情況，以及護(hù)士對醫(yī)囑管理相關(guān)制度的掌握和執(zhí)行情況。對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時下達(dá)整改通知書，要求相關(guān)科室限期整改，并跟蹤整改情況。2.考核評價要求醫(yī)院應(yīng)將醫(yī)囑管理納入科室和護(hù)士績效考核體系，對醫(yī)囑管理工作表現(xiàn)突出的科室和個人給予表彰和獎勵，對存在問題的科室和個人進(jìn)行批評教育和相應(yīng)的處罰?？己嗽u價指標(biāo)應(yīng)包括醫(yī)囑準(zhǔn)確性、及時性、規(guī)范性，醫(yī)囑執(zhí)行率，護(hù)士對醫(yī)囑的理解和