按病種付費(fèi)相關(guān)管理制度總則一、目的為規(guī)范按病種付費(fèi)管理工作，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，保障患者權(quán)益，降低醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)國(guó)家相關(guān)政策法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本公司實(shí)際情況，制定本管理制度。二、適用范圍本制度適用于本公司所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，包括門診、住院等。三、管理原則1.公平公正原則：按病種付費(fèi)管理應(yīng)遵循公平、公正、公開的原則，確?；颊咴诓煌t(yī)療機(jī)構(gòu)接受相同病種的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，支付的費(fèi)用基本相同。2.質(zhì)量?jī)?yōu)先原則：在按病種付費(fèi)的過程中，應(yīng)始終堅(jiān)持質(zhì)量?jī)?yōu)先的原則，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全，不得因追求經(jīng)濟(jì)效益而降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。3.科學(xué)合理原則：按病種付費(fèi)管理應(yīng)基于科學(xué)合理的疾病診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況和醫(yī)療技術(shù)水平，制定合理的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算方式。4.動(dòng)態(tài)調(diào)整原則：隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步和醫(yī)療費(fèi)用的變化，按病種付費(fèi)管理應(yīng)定期進(jìn)行評(píng)估和調(diào)整，以確保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的合理性和適應(yīng)性。四、管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)1.公司成立按病種付費(fèi)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)制定和完善按病種付費(fèi)管理制度，協(xié)調(diào)解決按病種付費(fèi)管理中出現(xiàn)的重大問題，監(jiān)督檢查按病種付費(fèi)管理工作的執(zhí)行情況。領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)由公司總經(jīng)理擔(dān)任，副組長(zhǎng)由分管醫(yī)療的副總經(jīng)理擔(dān)任，成員包括醫(yī)務(wù)部、財(cái)務(wù)部、醫(yī)保辦、信息科等部門負(fù)責(zé)人。2.醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)組織開展疾病診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)的制定和修訂工作，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查和評(píng)估。3.財(cái)務(wù)部負(fù)責(zé)按病種付費(fèi)的費(fèi)用核算和結(jié)算工作，制定費(fèi)用核算和結(jié)算辦法，定期向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)按病種付費(fèi)的費(fèi)用情況。4.醫(yī)保辦負(fù)責(zé)與醫(yī)保部門溝通協(xié)調(diào)，辦理醫(yī)保結(jié)算手續(xù)，協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)保政策的宣傳和解釋工作。5.信息科負(fù)責(zé)建立按病種付費(fèi)管理信息系統(tǒng)，收集、整理和分析按病種付費(fèi)相關(guān)數(shù)據(jù)，為按病種付費(fèi)管理提供數(shù)據(jù)支持。病種確定與分組一、病種確定1.公司根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的按病種付費(fèi)病種目錄，結(jié)合本公司實(shí)際情況，確定納入按病種付費(fèi)管理的病種范圍。2.對(duì)于國(guó)家醫(yī)保局未發(fā)布的病種，公司可根據(jù)臨床實(shí)踐和醫(yī)療技術(shù)水平，自行確定納入按病種付費(fèi)管理的病種，但需報(bào)經(jīng)醫(yī)保部門備案。3.納入按病種付費(fèi)管理的病種應(yīng)具有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方案和臨床路徑，便于醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理和費(fèi)用核算。二、病種分組1.公司采用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）方法對(duì)納入按病種付費(fèi)管理的病種進(jìn)行分組。DRGs是根據(jù)患者的年齡、性別、疾病診斷、手術(shù)操作、合并癥與并發(fā)癥等因素，將患者分為若干個(gè)診斷相關(guān)組，每個(gè)診斷相關(guān)組對(duì)應(yīng)一個(gè)相對(duì)固定的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。2.公司成立病種分組專家委員會(huì)，負(fù)責(zé)制定病種分組方案和標(biāo)準(zhǔn)。病種分組專家委員會(huì)由醫(yī)學(xué)專家、統(tǒng)計(jì)專家、財(cái)務(wù)專家等組成，定期對(duì)病種分組方案和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估和調(diào)整。3.病種分組應(yīng)遵循科學(xué)性、合理性、可比性的原則，確保不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的病種分組結(jié)果具有可比性，便于進(jìn)行費(fèi)用核算和結(jié)算。付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算方式一、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)1.公司根據(jù)病種分組結(jié)果，結(jié)合醫(yī)療服務(wù)成本、醫(yī)保支付政策等因素，制定各病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和患者自付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)按照國(guó)家醫(yī)保局的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，患者自付標(biāo)準(zhǔn)由公司根據(jù)實(shí)際情況自行確定。2.付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)定期進(jìn)行調(diào)整，調(diào)整周期一般為一年。調(diào)整付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)充分考慮醫(yī)療服務(wù)成本的變化、醫(yī)保支付政策的調(diào)整等因素，確保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的合理性和適應(yīng)性。二、結(jié)算方式1.公司采用按病種定額結(jié)算方式進(jìn)行按病種付費(fèi)。按病種定額結(jié)算是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，為患者提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保部門按照病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用，患者無需再支付額外的費(fèi)用。2.對(duì)于因特殊情況需要進(jìn)行超定額結(jié)算的病種，公司應(yīng)制定超定額結(jié)算辦法，明確超定額結(jié)算的條件、標(biāo)準(zhǔn)和程序。超定額結(jié)算應(yīng)經(jīng)醫(yī)保部門審核批準(zhǔn)后進(jìn)行。3.公司應(yīng)建立按病種付費(fèi)結(jié)算臺(tái)賬，記錄各病種的結(jié)算情況，定期向醫(yī)保部門報(bào)送按病種付費(fèi)結(jié)算報(bào)表。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理一、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1.公司制定各病種的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，包括診斷準(zhǔn)確率、治療有效率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用等指標(biāo)。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)根據(jù)國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)制定，具有科學(xué)性和合理性。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)要求。二、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控1.公司成立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控小組，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控和評(píng)估。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控小組由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)控科等部門組成，定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估。2.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控小組應(yīng)采用定期檢查、隨機(jī)抽查、患者滿意度調(diào)查等方式，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控和評(píng)估。監(jiān)控和評(píng)估結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取措施進(jìn)行整改。3.對(duì)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量存在嚴(yán)重問題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，公司應(yīng)責(zé)令其限期整改；對(duì)于整改不力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，公司應(yīng)給予相應(yīng)的處罰，直至取消其按病種付費(fèi)資格。費(fèi)用控制與管理一、費(fèi)用控制目標(biāo)1.公司制定按病種付費(fèi)的費(fèi)用控制目標(biāo)，即通過按病種付費(fèi)管理，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)效率。費(fèi)用控制目標(biāo)應(yīng)根據(jù)公司的實(shí)際情況和醫(yī)保支付政策制定，具有可操作性和可考核性。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將費(fèi)用控制目標(biāo)分解到各個(gè)科室和醫(yī)務(wù)人員，建立費(fèi)用控制責(zé)任制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的管理和控制。二、費(fèi)用控制措施1.加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)效率，減少不必要的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和費(fèi)用。2.嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和用藥指南，合理使用醫(yī)療資源，避免過度檢查、過度治療和濫用藥物等現(xiàn)象。3.加強(qiáng)藥品和醫(yī)用耗材的管理，嚴(yán)格控制藥品和醫(yī)用耗材的采購價(jià)格和使用量，降低藥品和醫(yī)用耗材費(fèi)用。4.建立醫(yī)療費(fèi)用預(yù)警機(jī)制，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用異常增長(zhǎng)的科室和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)警和提醒，要求其及時(shí)采取措施進(jìn)行整改。5.加強(qiáng)醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保意識(shí)和費(fèi)用控制意識(shí)，確保醫(yī)保政策的正確執(zhí)行。信息管理與統(tǒng)計(jì)分析一、信息管理1.公司建立按病種付費(fèi)管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)按病種付費(fèi)相關(guān)數(shù)據(jù)的收集、整理、分析和共享。信息系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)錄入、數(shù)據(jù)查詢、數(shù)據(jù)分析、報(bào)表生成等功能，能夠滿足按病種付費(fèi)管理的需要。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照公司的要求，及時(shí)、準(zhǔn)確地將按病種付費(fèi)相關(guān)數(shù)據(jù)錄入信息系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性和完整性。3.公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)信息系統(tǒng)的管理和維護(hù)，定期對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行備份和升級(jí)，確保信息系統(tǒng)的安全和穩(wěn)定運(yùn)行。二、統(tǒng)計(jì)分析1.公司成立按病種付費(fèi)統(tǒng)計(jì)分析小組，負(fù)責(zé)對(duì)按病種付費(fèi)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和報(bào)告。統(tǒng)計(jì)分析小組由財(cái)務(wù)部、信息科等部門組成，定期對(duì)按病種付費(fèi)的費(fèi)用情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量情況等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并形成統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告。2.統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告應(yīng)包括按病種付費(fèi)的費(fèi)用情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量情況、病種分組情況、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整情況等內(nèi)容，為公司領(lǐng)導(dǎo)決策提供數(shù)據(jù)支持。3.公司應(yīng)根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告，及時(shí)發(fā)現(xiàn)按病種付費(fèi)管理中存在的問題，并采取措施進(jìn)行整改。監(jiān)督與考核一、監(jiān)督機(jī)制1.公司建立按病種付費(fèi)監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)按病種付費(fèi)管理工作的監(jiān)督和檢查。監(jiān)督機(jī)制包括內(nèi)部監(jiān)督和外部監(jiān)督，內(nèi)部監(jiān)督由公司按病種付費(fèi)管理領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)，外部監(jiān)督由醫(yī)保部門、衛(wèi)生行政部門等相關(guān)部門負(fù)責(zé)。2.公司應(yīng)定期對(duì)按病種付費(fèi)管理工作進(jìn)行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。同時(shí)，應(yīng)積極配合醫(yī)保部門、衛(wèi)生行政部門等相關(guān)部門的監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。二、考核辦法1.公司制定按病種付費(fèi)考核辦法，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的按病種付費(fèi)管理工作進(jìn)行考核?？己宿k法應(yīng)包括考核指標(biāo)、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核程序等內(nèi)容，具有科學(xué)性和合理性。2.考核指標(biāo)應(yīng)包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)、費(fèi)用控制指標(biāo)、信息管理指標(biāo)等，考核標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)根據(jù)