醫(yī)院醫(yī)保就醫(yī)管理制度總則一、目的為規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保就醫(yī)行為，保障醫(yī)?；鸢踩?，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)國家有關(guān)醫(yī)保政策和法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本管理制度。二、適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有醫(yī)?；颊叩木歪t(yī)管理，包括門診、住院等醫(yī)療服務(wù)。三、管理原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家醫(yī)保政策和法律法規(guī)，確保醫(yī)保就醫(yī)管理的合法性和規(guī)范性。2.公平公正原則：對所有醫(yī)?；颊咭灰曂?，提供公平、公正的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保待遇。3.安全有效原則：在保障醫(yī)?；鸢踩那疤嵯?，確保醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量。4.便捷高效原則：優(yōu)化醫(yī)保就醫(yī)流程，提高醫(yī)保服務(wù)效率，為醫(yī)?；颊咛峁┍憬莸尼t(yī)療服務(wù)。四、管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)1.醫(yī)院成立醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長擔(dān)任組長，分管副院長擔(dān)任副組長，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人為成員。醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)保就醫(yī)管理的領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)和決策工作。2.醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室設(shè)在財(cái)務(wù)科，負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)保就醫(yī)管理的日常工作，包括醫(yī)保政策宣傳、醫(yī)?；颊呔歪t(yī)管理、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等。醫(yī)保管理辦公室配備專職醫(yī)保管理人員，負(fù)責(zé)具體的醫(yī)保就醫(yī)管理工作。3.醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室等部門應(yīng)設(shè)立醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保患者的就醫(yī)管理工作，配合醫(yī)保管理辦公室做好醫(yī)保費(fèi)用控制等工作。醫(yī)?；颊呔歪t(yī)管理一、醫(yī)?；颊呔歪t(yī)流程1.門診就醫(yī)流程（1）醫(yī)保患者持醫(yī)?？ɑ蛏绫？ǖ结t(yī)院門診掛號(hào)處掛號(hào)，選擇就診科室。（2）患者到就診科室就診，醫(yī)生根據(jù)患者病情開具檢查、檢驗(yàn)、治療等醫(yī)囑。（3）患者持醫(yī)囑到收費(fèi)處繳費(fèi)，然后到相關(guān)檢查、檢驗(yàn)科室進(jìn)行檢查、檢驗(yàn)。（4）患者持檢查、檢驗(yàn)結(jié)果回到就診科室，醫(yī)生根據(jù)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行診斷和治療，并開具處方。（5）患者持處方到收費(fèi)處繳費(fèi)，然后到藥房取藥。（6）患者完成治療后，持醫(yī)保卡或社?？ǖ介T診收費(fèi)處結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用。2.住院就醫(yī)流程（1）醫(yī)保患者持醫(yī)?？ɑ蛏绫？ǖ结t(yī)院住院處辦理住院手續(xù)，提交相關(guān)住院資料，如身份證、醫(yī)保卡或社?？?、病歷等。（2）住院處工作人員核對患者身份和醫(yī)保信息，為患者辦理住院手續(xù)，并安排床位。（3）醫(yī)生根據(jù)患者病情開具住院醫(yī)囑，患者按照醫(yī)囑進(jìn)行治療。（4）患者在住院期間，如需進(jìn)行檢查、檢驗(yàn)等，持醫(yī)囑到相關(guān)檢查、檢驗(yàn)科室進(jìn)行檢查、檢驗(yàn)。（5）患者在住院期間，如需使用醫(yī)保目錄外藥品、醫(yī)用材料等，需經(jīng)患者或其家屬同意，并簽署知情同意書。（6）患者出院時(shí)，持醫(yī)?？ɑ蛏绫？ǖ阶≡禾庌k理出院手續(xù)，提交相關(guān)出院資料，如病歷、費(fèi)用清單等。（7）住院處工作人員核對患者身份和醫(yī)保信息，審核費(fèi)用清單，為患者結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用。二、醫(yī)?；颊呔歪t(yī)管理要求1.醫(yī)保患者就醫(yī)時(shí)，應(yīng)持醫(yī)保卡或社?？?，并主動(dòng)向醫(yī)務(wù)人員出示。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)核對患者身份和醫(yī)保信息，確保醫(yī)?；颊呱矸莸恼鎸?shí)性和醫(yī)保信息的準(zhǔn)確性。2.醫(yī)?；颊呔歪t(yī)時(shí)，應(yīng)遵守醫(yī)院的就醫(yī)秩序，聽從醫(yī)務(wù)人員的安排，配合醫(yī)務(wù)人員的診療工作。3.醫(yī)?；颊呔歪t(yī)時(shí)，應(yīng)按照醫(yī)囑進(jìn)行檢查、檢驗(yàn)、治療等，不得擅自更改醫(yī)囑或拒絕接受治療。4.醫(yī)?；颊呔歪t(yī)時(shí)，應(yīng)按照規(guī)定使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、醫(yī)用材料等，不得使用醫(yī)保目錄外藥品、醫(yī)用材料等。如確需使用醫(yī)保目錄外藥品、醫(yī)用材料等，需經(jīng)患者或其家屬同意，并簽署知情同意書。5.醫(yī)?；颊呔歪t(yī)時(shí)，應(yīng)按照規(guī)定支付自付費(fèi)用，不得拖欠或拒付醫(yī)保費(fèi)用。6.醫(yī)?；颊叱鲈簳r(shí)，應(yīng)及時(shí)辦理出院手續(xù)，結(jié)清醫(yī)保費(fèi)用。如患者未及時(shí)辦理出院手續(xù)或未結(jié)清醫(yī)保費(fèi)用，醫(yī)院將暫停為其提供醫(yī)保服務(wù)。醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理一、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式1.按病種付費(fèi)：根據(jù)疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）或按病種定額付費(fèi)等方式，對醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。2.按項(xiàng)目付費(fèi)：根據(jù)醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，對醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。3.按床日付費(fèi)：根據(jù)醫(yī)保患者的住院天數(shù)，對醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。二、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算流程1.醫(yī)院每月定期向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用結(jié)算資料，包括住院費(fèi)用清單、門診費(fèi)用清單、醫(yī)保結(jié)算報(bào)表等。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)院報(bào)送的醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用結(jié)算資料進(jìn)行審核，如發(fā)現(xiàn)問題，將及時(shí)通知醫(yī)院進(jìn)行整改。3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)審核結(jié)果，將醫(yī)保患者的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算給醫(yī)院。醫(yī)院收到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算的醫(yī)保費(fèi)用后，將及時(shí)將醫(yī)保患者的自付費(fèi)用結(jié)算給患者。三、醫(yī)保費(fèi)用控制措施1.醫(yī)院建立醫(yī)保費(fèi)用預(yù)警機(jī)制，對醫(yī)保患者的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)保患者的醫(yī)療費(fèi)用異常增長，將及時(shí)通知相關(guān)科室和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行整改。2.醫(yī)院加強(qiáng)對醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、醫(yī)用材料等的管理，嚴(yán)格控制醫(yī)保目錄外藥品、醫(yī)用材料等的使用，降低醫(yī)保費(fèi)用。3.醫(yī)院加強(qiáng)對醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療服務(wù)管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用。4.醫(yī)院加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)了解醫(yī)保政策的變化，調(diào)整醫(yī)院的醫(yī)保就醫(yī)管理措施，降低醫(yī)保費(fèi)用。醫(yī)保信息管理一、醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)醫(yī)院應(yīng)建立完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；颊咝畔⒌膶?shí)時(shí)采集、傳輸、存儲(chǔ)和共享。醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)與醫(yī)院的HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)等相關(guān)信息系統(tǒng)進(jìn)行對接，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；颊呔歪t(yī)信息的一體化管理。二、醫(yī)保信息管理要求1.醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)保信息系統(tǒng)的管理，確保醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全、穩(wěn)定運(yùn)行。醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置專人負(fù)責(zé)管理，定期進(jìn)行備份和維護(hù)，防止醫(yī)保信息的丟失或泄露。2.醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)?；颊咝畔⒌墓芾恚_保醫(yī)?；颊咝畔⒌恼鎸?shí)性、準(zhǔn)確性和完整性。醫(yī)?；颊咝畔?yīng)包括患者的基本信息、醫(yī)保信息、就醫(yī)信息等，醫(yī)院應(yīng)定期對醫(yī)保患者信息進(jìn)行核對和更新。3.醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)保信息的統(tǒng)計(jì)和分析，及時(shí)了解醫(yī)?；颊叩木歪t(yī)情況和醫(yī)保費(fèi)用的使用情況，為醫(yī)院的醫(yī)保就醫(yī)管理提供數(shù)據(jù)支持。醫(yī)保服務(wù)管理一、醫(yī)保服務(wù)內(nèi)容1.醫(yī)保政策宣傳：醫(yī)院應(yīng)定期組織醫(yī)保政策宣傳活動(dòng)，向醫(yī)?；颊咝麄麽t(yī)保政策和醫(yī)保就醫(yī)流程，提高醫(yī)?；颊叩尼t(yī)保意識(shí)和醫(yī)保就醫(yī)能力。2.醫(yī)保咨詢服務(wù)：醫(yī)院應(yīng)設(shè)立醫(yī)保咨詢服務(wù)窗口，為醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)保政策咨詢、醫(yī)保費(fèi)用查詢等服務(wù)，解答醫(yī)?；颊叩囊蓡柡蛦栴}。3.醫(yī)保投訴處理：醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)保投訴處理機(jī)制，及時(shí)處理醫(yī)?；颊叩耐对V和意見，維護(hù)醫(yī)?；颊叩暮戏?quán)益。4.醫(yī)保異地就醫(yī)服務(wù)：醫(yī)院應(yīng)積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，為醫(yī)保異地就醫(yī)患者提供便捷的就醫(yī)服務(wù)，包括醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)保信息查詢等。二、醫(yī)保服務(wù)要求1.醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)保服務(wù)人員的培訓(xùn)和管理，提高醫(yī)保服務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)保服務(wù)人員應(yīng)熟悉醫(yī)保政策和醫(yī)保就醫(yī)流程，能夠?yàn)獒t(yī)?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)的醫(yī)保服務(wù)。2.醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)保服務(wù)窗口的管理，確保醫(yī)保服務(wù)窗口的整潔、衛(wèi)生和秩序。醫(yī)保服務(wù)窗口應(yīng)設(shè)置明顯的標(biāo)識(shí)，配備必要的服務(wù)設(shè)施，為醫(yī)?；颊咛峁┍憬莸姆?wù)。3.醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)保服務(wù)的監(jiān)督和考核，建立健全醫(yī)保服務(wù)評價(jià)機(jī)制，定期對醫(yī)保服務(wù)進(jìn)行評價(jià)