胃癌術(shù)后病歷書寫格式及范文胃癌術(shù)后病歷一、一般資料姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[X]歲職業(yè)：[具體職業(yè)]婚姻狀況：[已婚/未婚/離異等]民族：[具體民族]出生地：[具體出生地]現(xiàn)住址：[詳細(xì)住址]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：[患者本人/家屬等]可靠程度：[可靠/較可靠/不可靠]二、主訴因“反復(fù)上腹部疼痛[X]月，加重[X]天”入院，行胃癌根治術(shù)后[X]天。三、現(xiàn)病史患者于[具體時間]無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，呈隱痛，無放射痛，疼痛程度較輕，可忍受，與進(jìn)食、體位無明顯關(guān)系，伴腹脹、惡心，無嘔吐、腹瀉、黑便等癥狀。未予重視及治療。此后上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，[X]天前疼痛加重，程度較前劇烈，伴反酸、噯氣，遂至我院就診。門診行胃鏡檢查提示：胃[具體部位]占位性病變，病理活檢結(jié)果為胃腺癌。于[手術(shù)日期]在全身麻醉下行胃癌根治術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后安返病房。術(shù)后給予禁食、胃腸減壓、抗感染、抑酸、營養(yǎng)支持等治療。目前患者神志清，精神可，訴切口疼痛，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣促，未解大便，有少量胃液引出，為墨綠色。四、既往史既往體健，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)重大外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。五、個人史生于本地，久居當(dāng)?shù)兀瑹o疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史。吸煙[X]年，[X]支/日，飲酒[X]年，[具體飲酒量]，已戒煙酒[X]月。生活規(guī)律，飲食可，睡眠一般。六、家族史家族中無類似疾病患者，無遺傳性疾病及傳染病史。七、體格檢查-生命體征：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg。-一般情況：神志清楚，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。-頭部及其器官：頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻，雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。-頸部：頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大，頸靜脈無怒張。-胸部：胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動一致，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第[X]肋間鎖骨中線內(nèi)[X]cm處，無震顫，心界不大，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。-腹部：腹部手術(shù)切口敷料干燥，無滲血、滲液，切口周圍無紅腫，腹稍膨隆，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱，約[X]次/分。-脊柱四肢：脊柱無畸形，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛，活動自如，雙下肢無水腫。-神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。八、輔助檢查-術(shù)前檢查-胃鏡檢查：胃[具體部位]可見一大小約[X]cm×[X]cm的腫物，表面不平，質(zhì)地硬，邊界不清，取組織送病理檢查。-病理檢查：（胃[具體部位]）腺癌。-腹部CT：胃[具體部位]占位性病變，考慮胃癌，周圍未見明顯腫大淋巴結(jié)，肝臟、胰腺等未見明顯轉(zhuǎn)移灶。-術(shù)后檢查-血常規(guī)：白細(xì)胞[X]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[X]%，血紅蛋白[X]g/L，血小板[X]×10?/L。-生化檢查：肝功能、腎功能、電解質(zhì)基本正常，血糖[X]mmol/L，白蛋白[X]g/L。-凝血功能：凝血酶原時間[X]秒，活化部分凝血活酶時間[X]秒，纖維蛋白原[X]g/L。九、診斷1.胃腺癌根治術(shù)后2.手術(shù)切口疼痛十、診療計劃1.一般治療：繼續(xù)禁食、胃腸減壓，保持胃管通暢，觀察胃液的量、顏色及性質(zhì)。密切觀察生命體征、腹部癥狀及體征變化。2.藥物治療-抗感染：給予[具體抗生素名稱]抗感染治療，預(yù)防切口感染及腹腔感染。-抑酸：使用[具體抑酸藥物名稱]抑制胃酸分泌，促進(jìn)吻合口愈合。-營養(yǎng)支持：補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等營養(yǎng)物質(zhì)，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。-止痛：根據(jù)患者疼痛程度，必要時給予止痛藥物治療。3.對癥處理：定期更換切口敷料，保持切口清潔干燥。鼓勵患者咳嗽、咳痰，防止肺部并發(fā)癥。4.病情觀察：觀察患者有無發(fā)熱、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，觀察引流液的量、顏色及性質(zhì)，觀察切口愈合情況。5.康復(fù)指導(dǎo)：待患者胃腸功能恢復(fù)后，指導(dǎo)患者逐漸恢復(fù)飲食，從流食、半流食逐漸過渡到普食。指導(dǎo)患者適當(dāng)活動，促進(jìn)胃腸蠕動恢復(fù)。十一、病程記錄[首次病程記錄日期][具體時間]患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“反復(fù)上腹部疼痛[X]月，加重[X]天”入院，行胃癌根治術(shù)后[X]天?；颊哂赱手術(shù)日期]在全麻下行胃癌根治術(shù)，手術(shù)過程順利。術(shù)后給予禁食、胃腸減壓、抗感染、抑酸、營養(yǎng)支持等治療。目前患者神志清，精神可，訴切口疼痛，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣促，未解大便，有少量胃液引出，為墨綠色。體格檢查：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg。腹部手術(shù)切口敷料干燥，無滲血、滲液，切口周圍無紅腫，腹稍膨隆，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱，約[X]次/分。輔助檢查：血常規(guī)、生化、凝血功能等檢查結(jié)果已回報，基本正常。診斷：1.胃腺癌根治術(shù)后；2.手術(shù)切口疼痛。診療計劃：同上述診療計劃。[病程記錄日期1][具體時間]患者今日精神可，仍訴切口疼痛，程度較前減輕。未解大便，有少量墨綠色胃液引出。體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg。腹部切口敷料干燥，無滲血、滲液。繼續(xù)目前治療方案，密切觀察病情變化。[病程記錄日期2][具體時間]患者今日訴切口疼痛明顯減輕，仍未解大便。胃液引出量較前減少，顏色變淺。體溫正常，生命體征平穩(wěn)。查體：腹部無壓痛、反跳痛，腸鳴音較前活躍，約[X]次/分。考慮胃腸功能逐漸恢復(fù)，可適當(dāng)增加活動量，促進(jìn)胃腸蠕動。繼續(xù)給予抗感染、抑酸、營養(yǎng)支持等治療。[病程記錄日期3][具體時間]患者今日已解少量大便，呈墨綠色糊狀。胃液引出量明顯減少，可考慮拔除胃管。體溫、生命體征平穩(wěn)，腹部切口愈合良好，無紅腫、滲液。復(fù)查血常規(guī)、生化等指標(biāo)基本正常。停止胃腸減壓，給予少量飲水，觀察患者有無不適反應(yīng)。[病程記錄日期4][具體時間]患者飲水后無惡心、嘔吐、腹痛等不適癥狀，今日開始給予流食。患者精神、食欲可，切口疼痛基本緩解。繼續(xù)給予營養(yǎng)支持治療，逐漸增加飲食量。定期復(fù)查血常規(guī)、生化等指標(biāo)，觀察患者恢復(fù)情況。[病程記錄日期5][具體時間]患者進(jìn)食流食后無明顯不適，今日改為半流食。腹部切口已拆線，愈合良好。患者生命體征平穩(wěn)，無特殊不適。囑患者注意飲食衛(wèi)生，避免食用辛辣、油膩等刺激性食物。繼續(xù)觀察病情變化，準(zhǔn)備近期出院。十二、出院記錄患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“反復(fù)上腹部疼痛[X]月，加重[X]天”入院，于[手術(shù)日期]在全麻下行胃癌根治術(shù)，術(shù)后經(jīng)過積極治療及護(hù)理，恢復(fù)良好。目前患者精神、食欲可，已正常進(jìn)食半流食，無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不適癥狀。腹部切口愈合良好，已拆線。復(fù)查血常規(guī)、生化等指標(biāo)正常。出院診斷：1.胃腺癌根治術(shù)后；2.手術(shù)切口疼痛出院醫(yī)囑：1.注意休息，避免勞累，適當(dāng)活動。2.飲食規(guī)律，少食多餐，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，逐漸過渡到普食。3.遵醫(yī)囑按時服藥，定期復(fù)查血常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)志物等指標(biāo)。4.如有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、黑便等不適癥狀，及時就診。胃癌術(shù)后相關(guān)試題1.胃癌術(shù)后早期并發(fā)癥不包括以下哪項(xiàng)（）A.出血B.吻合口漏C.腸梗阻D.傾倒綜合征答案：D。傾倒綜合征多發(fā)生在胃癌術(shù)后晚期。2.胃癌根治術(shù)后胃腸減壓的目的不包括（）A.減輕胃腸道張力B.防止胃擴(kuò)張C.促進(jìn)胃腸蠕動恢復(fù)D.防止吻合口出血答案：D。胃腸減壓主要是減輕胃腸道內(nèi)壓力等，對防止吻合口出血無直接作用。3.胃癌術(shù)后患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.5℃，最可能的原因是（）A.吸收熱B.切口感染C.肺部感染D.以上都有可能答案：D。吸收熱、切口感染、肺部感染等都可能導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱。4.胃癌術(shù)后患者營養(yǎng)支持的途徑首選（）A.腸外營養(yǎng)B.腸內(nèi)營養(yǎng)C.口服營養(yǎng)補(bǔ)充D.輸血答案：B。腸內(nèi)營養(yǎng)更符合生理，能促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，是首選途徑。5.胃癌術(shù)后患者開始進(jìn)食的時間一般是（）A.術(shù)后1-2天B.術(shù)后2-3天C.術(shù)后3-4天D.術(shù)后4-5天答案：C。一般術(shù)后3-4天胃腸功能恢復(fù)，可開始進(jìn)食。6.胃癌術(shù)后患者出現(xiàn)吻合口漏，最主要的臨床表現(xiàn)是（）A.腹痛B.發(fā)熱C.惡心、嘔吐D.腹腔引流管引出渾濁液體答案：D。腹腔引流管引出渾濁液體是吻合口漏的重要表現(xiàn)。7.胃癌術(shù)后患者發(fā)生腸梗阻的原因不包括（）A.粘連B.腸扭轉(zhuǎn)C.低鉀血癥D.胃腸蠕動過快答案：D。胃腸蠕動過快一般不會導(dǎo)致腸梗阻。8.胃癌術(shù)后患者飲食過渡的順序正確的是（）A.流食-半流食-普食B.半流食-流食-普食C.普食-半流食-流食D.流食-普食-半流食答案：A。應(yīng)從流食逐漸過渡到半流食再到普食。9.胃癌術(shù)后患者使用抑酸藥物的目的是（）A.減少胃酸分泌B.促進(jìn)胃腸蠕動C.預(yù)防感染D.止血答案：A。抑酸藥物主要是減少胃酸分泌，促進(jìn)吻合口愈合。10.胃癌術(shù)后患者拔除胃管的指征不包括（）A.胃腸減壓量減少B.腸鳴音恢復(fù)C.肛門排氣D.體溫正常答案：D。體溫正常不是拔除胃管的主要指征。11.胃癌術(shù)后患者出現(xiàn)傾倒綜合征的原因是（）A.胃排空過快B.胃排空過慢C.胃腸蠕動減弱D.吻合口狹窄答案：A。傾倒綜合征主要是由于胃排空過快導(dǎo)致。12.胃癌術(shù)后患者發(fā)生肺部感染的主要原因是（）A.免疫力低下B.臥床時間長C.咳嗽、咳痰無力D.以上都是答案：D。免疫力低下、臥床時間長、咳嗽咳痰無力等都是術(shù)后肺部感染的原因。13.胃癌術(shù)后患者的切口護(hù)理要點(diǎn)不包括（）A.保持切口清潔干燥B.定期更換切口敷料C.觀察切口有無紅腫、滲液D.切口疼痛時立即使用止痛藥物答案：D。應(yīng)先評估疼痛原因，不能盲目立即使用止痛藥物。14.胃癌術(shù)后患者復(fù)查血常規(guī)的目的是（）A.了解有無貧血B.了解有無感染C.了解凝血功能D.以上都是答案：D。血常規(guī)可了解血紅蛋白判斷有無貧血，白細(xì)胞等判斷有無感染，血小板等與凝血有關(guān)。15.胃癌術(shù)后患者康復(fù)指導(dǎo)中，活動的原則是（）A.盡早活動B.循序漸進(jìn)C.劇烈運(yùn)動D.避免活動答案：B。活動應(yīng)循序漸進(jìn)，避免過度勞累。16.胃癌術(shù)后患者出現(xiàn)黑便，首先考慮（）A.吻合口出血B.飲食因素C.藥物因素D.腸道感染答案：A。術(shù)后黑便首先考慮吻合口出血。17.胃癌術(shù)后患者營養(yǎng)評估的指標(biāo)不包括（）A.體重B.白蛋白C.血紅蛋白D.血糖答案：D。血糖主要反映糖代謝情況，不是主要的營養(yǎng)評估指標(biāo)。18.胃癌術(shù)后患者使用抗生素的原則是（）A.早期、足量、聯(lián)合B.晚期、少量、單一C.隨意使用D.不用抗生素答案：A。一般早期、足量、聯(lián)合使用抗生素預(yù)防感染。19.胃癌術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)的標(biāo)志是（）A.肛門排氣B.腸鳴音恢復(fù)C.惡心、嘔吐消失D.以上都是答案：D。肛門排氣、腸鳴音恢復(fù)、惡心嘔吐消失等都提示胃腸功能恢復(fù)。20.胃癌術(shù)后患者發(fā)生吻合口狹窄的臨床表現(xiàn)不包括（）A.進(jìn)食后嘔吐B.吞咽困難C.腹痛D.腹瀉答案：D。吻合口狹窄一般不會導(dǎo)致腹瀉。21.胃癌術(shù)后患者出院后飲食注意事項(xiàng)不包括（）A.多吃辛辣食物B.少食多餐C.飲食均衡D.避免生冷食物答案：A。應(yīng)避免辛辣食物。22.胃癌術(shù)后患者的心理護(hù)理措施不包括（）A.鼓勵患者表達(dá)情感B.告知患者病情惡化C.給予心理支持D.介紹成功案例答案：B。不應(yīng)告知患者病情惡化增加其心理負(fù)擔(dān)。23.胃癌術(shù)后患者定期復(fù)查腫瘤標(biāo)志物的目的是（）A.監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)B.評估營養(yǎng)狀況C.了解肝功能D.了解腎功能答案：A。定期復(fù)查腫瘤標(biāo)志物主要是監(jiān)測腫瘤有無復(fù)發(fā)。24.胃癌術(shù)后患者發(fā)生低鉀血癥的原因不包括（）A.禁食B.胃腸減壓C.大量補(bǔ)液D.鉀攝入過多答案：D。鉀攝入過多一般不會導(dǎo)致低鉀血癥。25.胃癌術(shù)后患者的康復(fù)鍛煉方式不包括（）A.散步B.太極拳C.舉重D.慢跑答案：C。術(shù)后早期不適合舉重等劇烈運(yùn)動。26.胃癌術(shù)后患者出現(xiàn)腹痛，首先應(yīng)進(jìn)行的檢查是（）A.腹部超聲B.腹部CTC.血常規(guī)D.體格檢查答案：D。首先應(yīng)進(jìn)行體格檢查，初步判斷病情。27.胃癌術(shù)后患者的營養(yǎng)補(bǔ)充中，蛋白質(zhì)的主要來源不包括（）A.瘦肉B.雞蛋C.蔬菜D.牛奶答案：C。蔬菜主要提供維生素、膳食纖維等，不是蛋白質(zhì)的主要來源。28.胃癌術(shù)后患者發(fā)生血栓形成的主要原因是（）A.血液高凝狀態(tài)B.血管壁損傷C.血流緩慢D.以上都是答案：D。血液高凝狀態(tài)、血管壁損傷、血流緩慢等都是血栓形成的原因。29.胃癌術(shù)后患者的引流管護(hù)理要點(diǎn)不包括（）A.保持引流管通暢B.觀察引流液的量、顏色及性質(zhì)C.定期擠壓引流管D.引流管脫出后立即自行插入答案：D。引流管脫出后不能自行插入，應(yīng)及時告知醫(yī)護(hù)人員。30.胃癌術(shù)后患者的飲食中，應(yīng)增加的食物是（）A.富含維生素的食物B.高脂肪食物C.高糖食物D.高鹽食物答案：A。應(yīng)增加富含維生素的食物，減少高脂肪、高糖、高鹽食物。31.胃癌術(shù)后患者出現(xiàn)惡心、嘔吐的原因可能是（）A.胃腸功能紊亂B.吻合口梗阻C.電解質(zhì)紊亂D.以上都是答案：D。胃腸功能紊亂、吻合口梗阻、電解質(zhì)紊亂等都可能導(dǎo)致惡心嘔吐。32.胃癌術(shù)后患者的康復(fù)指導(dǎo)中，睡眠的要求是（）A.保證充足睡眠B.熬夜C.睡眠姿勢隨意D.睡眠環(huán)境嘈雜答案：A。應(yīng)保證充足睡眠，利于身體恢復(fù)。33.胃癌術(shù)后患者復(fù)查生化指標(biāo)的目的不包括（）A.了解肝功能B.了解腎功能C.了解血脂情況D.了解凝血功能答案：D。凝血功能一般通過凝血相關(guān)檢查，不是生化指標(biāo)主要反映的。34.胃癌術(shù)后患者發(fā)生低血糖的原因是（）A.進(jìn)食過少B.胰島素分泌過多C.胃排空過快D.以上都是答案：D。進(jìn)食過少、胰島素分泌過多、胃排空過快等都可能導(dǎo)致低血糖。35.胃癌術(shù)后患者的切口愈合等級分為（）A.甲級、乙級、丙級B.一級、二級、三級C.優(yōu)、良、差D.好、中、差答案：A。切口愈合等級分為甲級、乙級、丙級。36.胃癌術(shù)后患者使用營養(yǎng)支持藥物時，應(yīng)注意觀察的內(nèi)容不包括（）A.有無過敏反應(yīng)B.有無胃腸道不適C.藥物的價格D.藥物的滴速答案：C。藥物價格不是使用營養(yǎng)支持藥物時主要觀察的內(nèi)容。37.胃癌術(shù)后患者發(fā)生腸粘連的主要原因是（）A.手術(shù)創(chuàng)傷B.腹腔感染C.異物刺激D.以上都是答案：D。手術(shù)創(chuàng)傷、腹腔感染、異物刺激等都可能導(dǎo)致腸粘連。38.胃癌術(shù)后患者的飲食中，應(yīng)避免的食物是（）A.芹菜B.韭菜C.糯米D.蘋果答案：C。糯米不易消化，術(shù)后應(yīng)避免。39.胃癌術(shù)后患者出現(xiàn)呼吸困難，首先應(yīng)考慮的原因是（）A.肺部感染B.肺栓塞C.心力衰竭D.以上都有可能答案：D。肺部感染、肺栓塞、心力衰竭等都可能導(dǎo)致呼吸困難。40.胃癌術(shù)后患者的康復(fù)指導(dǎo)中，情緒管理的方法不包括（）A.聽音樂B.與家人朋友交流C.過度焦慮D.參加社交活動答案：C。過度焦慮不利于康復(fù)，不是情緒管理的方法。41.胃癌術(shù)后患者復(fù)查腫瘤標(biāo)志物升高，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行的檢查是（）A.腹部CTB.胃鏡C.全身PET-CTD.以上都是答案：D。腫瘤標(biāo)志物升高可能提示復(fù)發(fā)，可進(jìn)一步行腹部CT、胃鏡、全身PET-CT等檢查。42.胃癌術(shù)后患者發(fā)生切口感染的表現(xiàn)不包括（）A.切口紅腫B.切口疼痛加重C.切口愈合良好D.切口有膿性分泌物答案