醫(yī)院血液安全管理制度

醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法

第一章總則

第一條為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理，推進(jìn)臨床科學(xué)合理用血，

保護(hù)血液資源，保障臨床用血安全和醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和

國(guó)獻(xiàn)血法》，制定本辦法。

第二條衛(wèi)生部負(fù)責(zé)全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的監(jiān)督管理?？h級(jí)以上

地方人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的監(jiān)督

管理。

第三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)臨床用血管理，將其作為醫(yī)療質(zhì)量管理

的重要內(nèi)容，完善組織建設(shè)，建立健全崗位責(zé)任制，制定并落實(shí)相關(guān)

規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。

第四條本辦法適用于各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床用血管理工作。

第二章組織與職責(zé)

第五條衛(wèi)生部成立臨床用血專(zhuān)家委員會(huì)，其主要職責(zé)是：

（-）協(xié)助制訂國(guó)家臨床用血相關(guān)制度、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)；

（二）協(xié)助指導(dǎo)全國(guó)臨床用血管理和質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，促進(jìn)提高臨

床合理用血水平；

（三）協(xié)助臨床用血重大安全事件的調(diào)查分析，提出處理意見(jiàn)；

（四）承擔(dān)衛(wèi)生部交辦的有關(guān)臨床用血管理的其他任務(wù)。

衛(wèi)生部建立協(xié)調(diào)機(jī)制，做好臨床用血管理工作，提高臨床合理用

血水平，保證輸血治療質(zhì)量。

第六條各省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)成立省級(jí)臨

床用血質(zhì)量控制中心，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理的指導(dǎo)、評(píng)

價(jià)和培訓(xùn)等工作。

第七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)組織管理，明確崗位職責(zé)，健全管理制

度。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人為臨床用血管理第一責(zé)任人。

第八條二級(jí)以上醫(yī)院和婦幼保健院應(yīng)當(dāng)設(shè)立臨床用血管理委員會(huì),

負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)臨床合理用血管理工作。主任委員由院長(zhǎng)或者分管醫(yī)療的

副院長(zhǎng)擔(dān)任，成員由醫(yī)務(wù)部門(mén)、輸血科、麻醉科、開(kāi)展輸血治療的主

要臨床科室、護(hù)理部門(mén)、手術(shù)室等部門(mén)負(fù)責(zé)人組成。醫(yī)務(wù)、輸血部門(mén)

共同負(fù)責(zé)臨床合理用血日常管理工作。

其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立臨床用血管理工作組，并指定專(zhuān)（兼）職

人員負(fù)責(zé)日常管理工作。

第九條臨床用血管理委員會(huì)或者臨床用血管理工作組應(yīng)當(dāng)履行以

下職責(zé)：

（-）認(rèn)真貫徹臨床用血管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范

和標(biāo)準(zhǔn)，制訂本機(jī)構(gòu)臨床用血管理的規(guī)章制度并監(jiān)督實(shí)施；

（二）評(píng)估確定臨床用血的重點(diǎn)科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和流程；

（三）定期監(jiān)測(cè)、分析和評(píng)估臨床用血情況，開(kāi)展臨床用血質(zhì)量

評(píng)價(jià)工作，提高臨床合理用血水平；

（四）分析臨床用血不良事件，提出處理和改進(jìn)措施；

（五）指導(dǎo)并推動(dòng)開(kāi)展自體輸血等血液保護(hù)及輸血新技術(shù)；

（六）承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交辦的有關(guān)臨床用血的其他任務(wù)。

第十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定和臨床用血需求設(shè)置輸血科或

者血庫(kù)，并根據(jù)自身功能、任務(wù)、規(guī)模，配備與輸血工作相適應(yīng)的專(zhuān)

業(yè)技術(shù)人員、設(shè)施、設(shè)備。

不具備條件設(shè)置輸血科或者血庫(kù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)安排專(zhuān)（兼）

職人員負(fù)責(zé)臨床用血工作。

第十一條輸血科及血庫(kù)的主要職責(zé)是：

（-）建立臨床用血質(zhì)量管理體系，推動(dòng)臨床合理用血；

（二）負(fù)責(zé)制訂臨床用血儲(chǔ)備計(jì)劃，根據(jù)血站供血的預(yù)警信息和

醫(yī)院的血液庫(kù)存情況協(xié)調(diào)臨床用血；

（三）負(fù)責(zé)血液預(yù)訂、入庫(kù)、儲(chǔ)存、發(fā)放工作；

（四）負(fù)責(zé)輸血相關(guān)免疫血液學(xué)檢測(cè)；

（五）參與推動(dòng)自體輸血等血液保護(hù)及輸血新技術(shù)；

（六）參與特殊輸血治療病例的會(huì)診，為臨床合理用血提供咨詢(xún)；

（七）參與臨床用血不良事件的調(diào)查；

（八）根據(jù)臨床治療需要，參與開(kāi)展血液治療相關(guān)技術(shù)；

（九）承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交辦的有關(guān)臨床用血的其他任務(wù)。

第三章臨床用血管理

第十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)臨床用血管理，建立并完善管理制度

和工作規(guī)范,并保證落實(shí)。

第十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)使用衛(wèi)生行政部門(mén)指定血站提供的血液。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)科研用血由所在地省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)核準(zhǔn)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合血站建立血液庫(kù)存動(dòng)態(tài)預(yù)警機(jī)制，保障臨床用

血需求和正常醫(yī)療秩序。

第十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)科學(xué)制訂臨床用血計(jì)劃，建立臨床合理用

血的評(píng)價(jià)制度，提高臨床合理用血水平。

第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)血液預(yù)訂、接收、入庫(kù)、儲(chǔ)存、出庫(kù)及

庫(kù)存預(yù)警等進(jìn)行管理，保證血液儲(chǔ)存、運(yùn)送符合國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求。

第十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)接收血站發(fā)送的血液后，應(yīng)當(dāng)對(duì)血袋標(biāo)簽進(jìn)行

核對(duì)。符合國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求的血液入庫(kù)，做好登記；并按不同品

種、血型和采血日期（或有效期），分別有序存放于專(zhuān)用儲(chǔ)藏設(shè)施內(nèi)。

血袋標(biāo)簽核對(duì)的主要內(nèi)容是：

（-）血站的名稱(chēng)；

（二）獻(xiàn)血編號(hào)或者條形碼、血型；

（三）血液品種；

（四）采血日期及時(shí)間或者制備日期及時(shí)間；

（五）有效期及時(shí)間；

（六）儲(chǔ)存條件。

禁止將血袋標(biāo)簽不合格的血液入庫(kù)。

第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在血液發(fā)放和輸血時(shí)進(jìn)行核對(duì)，并指定醫(yī)

務(wù)人員負(fù)責(zé)血液的收領(lǐng)、發(fā)放工作。

第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)的儲(chǔ)血設(shè)施應(yīng)當(dāng)保證運(yùn)行有效，全血、紅細(xì)胞

的儲(chǔ)藏溫度應(yīng)當(dāng)控制在26C,血小板的儲(chǔ)藏溫度應(yīng)當(dāng)控制在20-24匕

儲(chǔ)血保管人員應(yīng)當(dāng)做好血液儲(chǔ)藏溫度的24小時(shí)監(jiān)測(cè)記錄。儲(chǔ)血環(huán)境應(yīng)

當(dāng)符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求。

第十九條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格掌握臨

床輸血適應(yīng)證，根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)輸血指證進(jìn)行綜

合評(píng)估，制訂輸血治療方案。

第二十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血申請(qǐng)管理制度。

同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升的，由具有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)

技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。

同一患者一天申請(qǐng)備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中

級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科

室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。

同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過(guò)1600毫升的，由具有中級(jí)以

上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)

醫(yī)務(wù)部門(mén)批準(zhǔn)，方可備血。

以上第二款、第三款和第四款規(guī)定不適用于急救用血。

第二十一條在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或者其近-親屬說(shuō)明

輸血目的、方式和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署臨床輸血治療知情同意書(shū)。

因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近-

親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以立即

實(shí)施輸血治療。

第二十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極推行節(jié)約用血的新型醫(yī)療技術(shù)。

三級(jí)醫(yī)院、有條件的二級(jí)醫(yī)院和婦幼保健院應(yīng)當(dāng)開(kāi)展自體輸血技

術(shù)，建立并完善管理制度和技術(shù)規(guī)范，提高合理用血水平，保證醫(yī)療

質(zhì)量和安全。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)動(dòng)員符合條件的患者接受自體輸血技術(shù)，提高輸血

治療效果和安全性。

第二十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極推行成分輸血，保證醫(yī)療質(zhì)量和安

全。

第二十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)無(wú)償獻(xiàn)血知識(shí)的'宣傳教育工作，

規(guī)范開(kāi)展互助獻(xiàn)血工作。

血站負(fù)責(zé)互助獻(xiàn)血血液的采集、檢測(cè)及用血者血液調(diào)配等工作。

第二十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范建立臨床

用血不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度。臨床發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)后，應(yīng)當(dāng)積極救

治患者，及時(shí)向有關(guān)部門(mén)報(bào)告，并做好觀察和記錄。

第二十六條各省、自治區(qū)、直轄市人昆政府衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)制

訂臨床用血保障措施和應(yīng)急預(yù)案，保證自然災(zāi)害、突發(fā)事件等大量傷

員和特殊病例、稀缺血型等應(yīng)急用血的供應(yīng)和安全。

因應(yīng)急用血或者避免血液浪費(fèi)，在保證血液安全的前提下，經(jīng)省、

自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間可以調(diào)劑

血液。具體方案由省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)制訂。

第二十七條省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)

邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血保障工作，科學(xué)規(guī)劃和建設(shè)中心血庫(kù)與儲(chǔ)

血點(diǎn)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制訂應(yīng)急用血工作預(yù)案。為保證應(yīng)急用血，醫(yī)療機(jī)

構(gòu)可以臨時(shí)采集血液，但必須同時(shí)符合以下條件：

（-）危及患者生命，急需輸血；

（二）所在地血站無(wú)法及時(shí)提供血液，且無(wú)法及時(shí)從其他醫(yī)療機(jī)

構(gòu)調(diào)劑血液，而其他醫(yī)療措施不能替代輸血治療；

（三）具備開(kāi)展交叉配血及乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病

毒抗體、艾滋病病毒抗體和梅毒螺旋體抗體的檢測(cè)能力；

（四）遵守采供血相關(guān)操作規(guī)程和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在臨時(shí)采集血液后10日內(nèi)將情況報(bào)告縣級(jí)以上人民

政府衛(wèi)生行政部門(mén)。

第二十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血醫(yī)學(xué)文書(shū)管理制度，確保

臨床用血信息客觀真實(shí)、完整、可追溯。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)證

的評(píng)估、輸血過(guò)程和輸血后療效評(píng)價(jià)情況記入病歷；臨床輸血治療知

情同意書(shū)、輸血記錄單等隨病歷保存。

第二十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立培訓(xùn)制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員臨床用

血和無(wú)償獻(xiàn)血知識(shí)的培訓(xùn)I,將臨床用血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)納入繼續(xù)教育內(nèi)

容。新上崗醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)接受崗前臨床用血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)及考核。

第三十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度。

將臨床用血情況納入科室和醫(yī)務(wù)人員工作考核指標(biāo)體系。

禁止將用血量和經(jīng)濟(jì)收入作為輸血科或者血庫(kù)工作的考核指標(biāo)。

第四章監(jiān)督管理

第三十一條縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)本行

政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)I廬床用血情況的督導(dǎo)檢查。

第三十二條縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)

構(gòu)臨床用血評(píng)價(jià)制度,定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血工作進(jìn)行評(píng)價(jià)。

第三十三條縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立臨床合

理用血情況排名、公布制度。對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血量和

不合理使用等情況進(jìn)行排名，將排名情況向本行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)

公布，并報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)。

第三十四條縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)

臨床用血情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)體系；將臨床用血情況作為醫(yī)療

機(jī)構(gòu)評(píng)審、評(píng)價(jià)重要指標(biāo)。

第五章法律責(zé)任

第三十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由縣級(jí)以上人民政府

衛(wèi)生行政部門(mén)責(zé)令限期改正；逾期不改的，進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并予以警

告；情節(jié)嚴(yán)重或者造成嚴(yán)重后果的，可處3萬(wàn)元以下的罰款，對(duì)負(fù)有

責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：

（-）未設(shè)立胸床用血管理委員會(huì)或者工作組的；

（二）未擬定臨床用血計(jì)劃或者一年內(nèi)未對(duì)計(jì)劃實(shí)施情況進(jìn)行評(píng)

估和考核的；

（三）未建立血液發(fā)放和輸血核對(duì)制度的；

（四）未建立臨床用血申請(qǐng)管理制度的；

（五）未建立醫(yī)務(wù)人員臨床用血和無(wú)償獻(xiàn)血知識(shí)培訓(xùn)制度的；

（六）未建立科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度的；

（七）將經(jīng)濟(jì)收入作為對(duì)輸血科或者血庫(kù)工作的考核指標(biāo)的；

（八）違反本辦法的其他行為。

第三十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)指定的血站供應(yīng)的

血液的，由縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)給予警告，并處3萬(wàn)

元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重或者造成嚴(yán)重后果的，對(duì)負(fù)有責(zé)任的主管人員

和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

第三十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本辦法關(guān)于應(yīng)急用血采血規(guī)定的，由縣

級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)責(zé)令限期改正，給予警告；情節(jié)嚴(yán)重或

者造成嚴(yán)重后果的，處3萬(wàn)元以下罰款，對(duì)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其

他直接責(zé)任人員依法給予處分。

第三十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反本法規(guī)定，將不符合國(guó)

家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的血液用于患者的，由縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生行政部

門(mén)責(zé)令改正；給患者健康造成損害的，應(yīng)當(dāng)依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)

行處理，并對(duì)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

第三十九條縣級(jí)以上地方衛(wèi)生行政部門(mén)未按照本辦法規(guī)定履行監(jiān)

管職責(zé)，造成嚴(yán)重后果的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人

員依法給予記大過(guò)、降級(jí)、撤職、開(kāi)除等行政處分。

第四十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反臨床用血管理規(guī)定，構(gòu)成犯

罪的，依法追究刑事責(zé)任。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范2015-07-1710:39|#2樓

第一章總則

第一條為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室的管理工作，提高血液透析治

療水平，有效預(yù)防和控制經(jīng)血液透析導(dǎo)致的醫(yī)源性感染，提高醫(yī)療質(zhì)

量和保證醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)院感染管理辦

法》和《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)章，制定本規(guī)

范。

第二條本規(guī)范適用于設(shè)置血液透析室的各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三條地方各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)需求，做好

血液透析室設(shè)置規(guī)劃，嚴(yán)格實(shí)行血液透析室執(zhí)業(yè)登記管理。

第四條各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室的管理,

對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室進(jìn)行指導(dǎo)和檢查，加強(qiáng)血液透析治療的

質(zhì)量管理，保障患者安全。

第二章管理職責(zé)

第五條設(shè)置血液透析室的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)木規(guī)范，制定并落實(shí)

血液透析室管理的規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程，明確工作人員崗

位職責(zé)，落實(shí)血液透析室醫(yī)源性感染的預(yù)防和控制措施，保障血液透

析治療安全、有效地開(kāi)展。

第六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)血液透析室的質(zhì)量監(jiān)控工

作，履行以下職責(zé)：

（-）對(duì)血液透析室規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程的落實(shí)情況

進(jìn)行檢查；

（二）對(duì)血液透析室的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)源性感染管理、器械和設(shè)備

管理、一次性醫(yī)療器具管理等方面進(jìn)行檢查；

（三）對(duì)血液透析室的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療安全的高危因素進(jìn)行

監(jiān)測(cè)、分析和反饋，提出控制措施；

（四）對(duì)血液透析室工作人員的職業(yè)安全防護(hù)和健康管理提供指

導(dǎo)；

（五）對(duì)血液透析室發(fā)生的醫(yī)源性感染進(jìn)行調(diào)查，提出控制措施

并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門(mén)進(jìn)行處理。

第七條血液透析室應(yīng)當(dāng)設(shè)負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)血液透析室醫(yī)療質(zhì)量管

理工作。三級(jí)醫(yī)院血液透析室的負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)由具備副高以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)

職務(wù)仟職資格的執(zhí)'11/醫(yī)師擔(dān)仟；二級(jí)醫(yī)院及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室

的負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)具有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任。

血液透析室負(fù)責(zé)人必須具備透析專(zhuān)業(yè)知識(shí)和血液透析工作經(jīng)驗(yàn)。

第八條血液透析室應(yīng)當(dāng)配備護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)各項(xiàng)規(guī)章制

度的督促落實(shí)和血液透析室的日常管理。三級(jí)醫(yī)院血液透析室護(hù)士長(zhǎng)

或護(hù)理組長(zhǎng)應(yīng)由具備一定透析護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)

任職資格的注冊(cè)護(hù)士擔(dān)任，二級(jí)醫(yī)院及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室護(hù)士

長(zhǎng)或護(hù)理組長(zhǎng)應(yīng)由具備一定透析護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的初級(jí)（師）以上專(zhuān)業(yè)

技術(shù)職務(wù)任職資格的注冊(cè)護(hù)士的擔(dān)任。

第九條血液透析室醫(yī)師、護(hù)士和技師的配備應(yīng)當(dāng)達(dá)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)血

液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)的要求。

第十條血液透析室醫(yī)師負(fù)責(zé)制定和調(diào)整患者透析治療方案，評(píng)估

患者的透析質(zhì)量，處理患者出現(xiàn)的并發(fā)癥，按照有關(guān)規(guī)定做好相關(guān)記

錄。

第十一條血液透析室護(hù)士協(xié)助醫(yī)師實(shí)施患者透析治療方案，觀察

患者情況及機(jī)器運(yùn)行狀況，嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)制度、消毒隔離制度和各項(xiàng)

技術(shù)操作規(guī)程。

第十二條血液透析室應(yīng)當(dāng)根據(jù)透析機(jī)和患者的數(shù)量以及透析環(huán)境

布局，合理安排護(hù)士，每名護(hù)士每班負(fù)責(zé)治療和護(hù)理的患者應(yīng)相對(duì)集

中，且數(shù)量不超過(guò)5名透析患者。

第十三條血液透析室技師負(fù)責(zé)透析設(shè)備日常維護(hù)，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn),

定期進(jìn)行透析用水及透析液的監(jiān)測(cè)，確保其符合質(zhì)量要求。

第十四條血液透析室根據(jù)工作需要，可配備血液透析器復(fù)用工作

人員，從事血液透析器復(fù)用工作。血液透析器復(fù)用工作人員必須經(jīng)過(guò)

專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，掌握有關(guān)操作技術(shù)規(guī)程。

第三章質(zhì)量管理

第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置血液透析室，應(yīng)當(dāng)經(jīng)地方衛(wèi)生行政部門(mén)批

準(zhǔn)并進(jìn)行執(zhí)業(yè)登記后，方可開(kāi)展血液透析工作。

第十六條血液透析室應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療質(zhì)量管理的相關(guān)制度，定期開(kāi)

展醫(yī)療質(zhì)量控制工作，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

第十七條血液透析室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照血液透析技術(shù)操作規(guī)范開(kāi)展血

液透析質(zhì)量及相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程，制定

嚴(yán)格的接診制度，實(shí)行患者實(shí)名制管理。

第十八條血液透析室應(yīng)當(dāng)建立血液透析患者登記及醫(yī)療文書(shū)管理

制度，加強(qiáng)血液透析患者的信息管理。

第十九條血液透析室應(yīng)當(dāng)建立良好的醫(yī)患溝通機(jī)制，按照規(guī)定對(duì)

患者進(jìn)行告知，加強(qiáng)溝通，維護(hù)患者權(quán)益。

第二十條血液透析室應(yīng)當(dāng)建立透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度，

確保透析液和透析用水的質(zhì)量和安全。

第二十一條血液透析室應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定使用和管理醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療

耗材、消毒藥械和醫(yī)療用品等。

第二十二條血液透析室應(yīng)當(dāng)為透析設(shè)備建立檔案，對(duì)透析設(shè)備進(jìn)

行曰常維護(hù)，保證透析機(jī)及其他相關(guān)設(shè)備正常運(yùn)行。

第二十三條血液透析室的醫(yī)療廢棄物按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》

及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類(lèi)和處理。

第四章感染預(yù)防與控制

第二十四條血液透析室應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)源性感染的預(yù)防與控制工作，

建立并落實(shí)相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范，科學(xué)設(shè)置工作流程，降低發(fā)生

醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)。

第二十五條血液透析室的建筑布局應(yīng)當(dāng)遵循環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和感染控

制的原則，做到布局合理、分區(qū)明確、標(biāo)識(shí)清楚，符合功能流程合理

和潔污區(qū)域分開(kāi)的基本要求。

第二十六條血液透析室應(yīng)當(dāng)分為輔助區(qū)域和工作區(qū)域。輔助區(qū)域

包括工作人員更-衣室、辦公室等。工作區(qū)域包括透析治療區(qū)、治療室、

水處理間、候診區(qū)、接診區(qū)、儲(chǔ)存室、污物處理區(qū)；開(kāi)展透析器復(fù)用

的，應(yīng)當(dāng)設(shè)置復(fù)用間。

第二十七條血液透析室的工作區(qū)域應(yīng)當(dāng)達(dá)到以下要求：

（-）透析治療區(qū)、治療室等區(qū)域應(yīng)當(dāng)達(dá)到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》

中規(guī)定III類(lèi)環(huán)境的要求。

（二）患者使用的床單、被套、枕套等物品應(yīng)當(dāng)一人一用一更換。

（三）患者進(jìn)行血液透析治療時(shí)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制非工作人員進(jìn)入透

析治療區(qū)。

第二十八條血液透析室應(yīng)設(shè)有隔離透析治療間或者獨(dú)立的隔離透

析治療區(qū)，配備專(zhuān)門(mén)治療用品和相對(duì)固定的工作人員，用于對(duì)需要隔

離的患者進(jìn)行血液透析治療。

第二十九條血液透析室應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)院感染管理辦法》，嚴(yán)格執(zhí)

行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，并達(dá)到以下要求：

（-）進(jìn)入患者組織、無(wú)菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)

到滅菌水平；

（二）接觸患者皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消

毒水平；

（三）各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一

用一滅菌。

血液透析室使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國(guó)

家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。

第三十條每次透析結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對(duì)透析單元內(nèi)透析機(jī)等設(shè)備設(shè)施

表面、物品表面進(jìn)行擦拭消毒，對(duì)透析機(jī)進(jìn)行有效的水路消毒，對(duì)透

析單元地面進(jìn)行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時(shí)使用消毒液

擦拭。

第三十一條血液透析室應(yīng)當(dāng)根據(jù)設(shè)備要求定期對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行

沖洗消毒，并定期進(jìn)行水質(zhì)檢測(cè)。每次沖洗消毒后應(yīng)當(dāng)測(cè)定管路中消

毒液殘留量，確保安全。

第三十二條醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入透析治療區(qū)應(yīng)當(dāng)穿工作服、換工作鞋。

醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行治療或者護(hù)理操作時(shí)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療護(hù)理常規(guī)和診

療規(guī)范，在診療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，并嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和

無(wú)菌操作技術(shù)。

第三十三條血液透析室應(yīng)當(dāng)建立嚴(yán)格的接診制度，對(duì)所有初次透

析的患者進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染

的相關(guān)檢查，每半年復(fù)查1次。

第三十四條乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病

病毒感染的患者應(yīng)當(dāng)分別在各自隔離透析治療間或者隔離透析治療區(qū)

進(jìn)行專(zhuān)機(jī)血液透析，治療間或者治療區(qū)、血液透析機(jī)相互不能混用。