醫(yī)院血液安全管理制度

醫(yī)療機構臨床用血管理辦法

第一章總則

第一條為加強醫(yī)療機構臨床用血管理，推進臨床科學合理用血，

保護血液資源，保障臨床用血安全和醫(yī)療質量，根據(jù)《中華人民共和

國獻血法》，制定本辦法。

第二條衛(wèi)生部負責全國醫(yī)療機構臨床用血的監(jiān)督管理。縣級以上

地方人民政府衛(wèi)生行政部門負責本行政區(qū)域醫(yī)療機構臨床用血的監(jiān)督

管理。

第三條醫(yī)療機構應當加強臨床用血管理，將其作為醫(yī)療質量管理

的重要內容，完善組織建設，建立健全崗位責任制，制定并落實相關

規(guī)章制度和技術操作規(guī)程。

第四條本辦法適用于各級各類醫(yī)療機構的臨床用血管理工作。

第二章組織與職責

第五條衛(wèi)生部成立臨床用血專家委員會，其主要職責是：

（-）協(xié)助制訂國家臨床用血相關制度、技術規(guī)范和標準；

（二）協(xié)助指導全國臨床用血管理和質量評價工作，促進提高臨

床合理用血水平；

（三）協(xié)助臨床用血重大安全事件的調查分析，提出處理意見；

（四）承擔衛(wèi)生部交辦的有關臨床用血管理的其他任務。

衛(wèi)生部建立協(xié)調機制，做好臨床用血管理工作，提高臨床合理用

血水平，保證輸血治療質量。

第六條各省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門成立省級臨

床用血質量控制中心，負責轄區(qū)內醫(yī)療機構臨床用血管理的指導、評

價和培訓等工作。

第七條醫(yī)療機構應當加強組織管理，明確崗位職責，健全管理制

度。

醫(yī)療機構法定代表人為臨床用血管理第一責任人。

第八條二級以上醫(yī)院和婦幼保健院應當設立臨床用血管理委員會,

負責本機構臨床合理用血管理工作。主任委員由院長或者分管醫(yī)療的

副院長擔任，成員由醫(yī)務部門、輸血科、麻醉科、開展輸血治療的主

要臨床科室、護理部門、手術室等部門負責人組成。醫(yī)務、輸血部門

共同負責臨床合理用血日常管理工作。

其他醫(yī)療機構應當設立臨床用血管理工作組，并指定專（兼）職

人員負責日常管理工作。

第九條臨床用血管理委員會或者臨床用血管理工作組應當履行以

下職責：

（-）認真貫徹臨床用血管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章、技術規(guī)范

和標準，制訂本機構臨床用血管理的規(guī)章制度并監(jiān)督實施；

（二）評估確定臨床用血的重點科室、關鍵環(huán)節(jié)和流程；

（三）定期監(jiān)測、分析和評估臨床用血情況，開展臨床用血質量

評價工作，提高臨床合理用血水平；

（四）分析臨床用血不良事件，提出處理和改進措施；

（五）指導并推動開展自體輸血等血液保護及輸血新技術；

（六）承擔醫(yī)療機構交辦的有關臨床用血的其他任務。

第十條醫(yī)療機構應當根據(jù)有關規(guī)定和臨床用血需求設置輸血科或

者血庫，并根據(jù)自身功能、任務、規(guī)模，配備與輸血工作相適應的專

業(yè)技術人員、設施、設備。

不具備條件設置輸血科或者血庫的醫(yī)療機構，應當安排專（兼）

職人員負責臨床用血工作。

第十一條輸血科及血庫的主要職責是：

（-）建立臨床用血質量管理體系，推動臨床合理用血；

（二）負責制訂臨床用血儲備計劃，根據(jù)血站供血的預警信息和

醫(yī)院的血液庫存情況協(xié)調臨床用血；

（三）負責血液預訂、入庫、儲存、發(fā)放工作；

（四）負責輸血相關免疫血液學檢測；

（五）參與推動自體輸血等血液保護及輸血新技術；

（六）參與特殊輸血治療病例的會診，為臨床合理用血提供咨詢；

（七）參與臨床用血不良事件的調查；

（八）根據(jù)臨床治療需要，參與開展血液治療相關技術；

（九）承擔醫(yī)療機構交辦的有關臨床用血的其他任務。

第三章臨床用血管理

第十二條醫(yī)療機構應當加強臨床用血管理，建立并完善管理制度

和工作規(guī)范,并保證落實。

第十三條醫(yī)療機構應當使用衛(wèi)生行政部門指定血站提供的血液。

醫(yī)療機構科研用血由所在地省級衛(wèi)生行政部門負責核準。

醫(yī)療機構應當配合血站建立血液庫存動態(tài)預警機制，保障臨床用

血需求和正常醫(yī)療秩序。

第十四條醫(yī)療機構應當科學制訂臨床用血計劃，建立臨床合理用

血的評價制度，提高臨床合理用血水平。

第十五條醫(yī)療機構應當對血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫及

庫存預警等進行管理，保證血液儲存、運送符合國家有關標準和要求。

第十六條醫(yī)療機構接收血站發(fā)送的血液后，應當對血袋標簽進行

核對。符合國家有關標準和要求的血液入庫，做好登記；并按不同品

種、血型和采血日期（或有效期），分別有序存放于專用儲藏設施內。

血袋標簽核對的主要內容是：

（-）血站的名稱；

（二）獻血編號或者條形碼、血型；

（三）血液品種；

（四）采血日期及時間或者制備日期及時間；

（五）有效期及時間；

（六）儲存條件。

禁止將血袋標簽不合格的血液入庫。

第十七條醫(yī)療機構應當在血液發(fā)放和輸血時進行核對，并指定醫(yī)

務人員負責血液的收領、發(fā)放工作。

第十八條醫(yī)療機構的儲血設施應當保證運行有效，全血、紅細胞

的儲藏溫度應當控制在26C,血小板的儲藏溫度應當控制在20-24匕

儲血保管人員應當做好血液儲藏溫度的24小時監(jiān)測記錄。儲血環(huán)境應

當符合衛(wèi)生標準和要求。

第十九條醫(yī)務人員應當認真執(zhí)行臨床輸血技術規(guī)范，嚴格掌握臨

床輸血適應證，根據(jù)患者病情和實驗室檢測指標，對輸血指證進行綜

合評估，制訂輸血治療方案。

第二十條醫(yī)療機構應當建立臨床用血申請管理制度。

同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)

技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血。

同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中

級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科

室主任核準簽發(fā)后，方可備血。

同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以

上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)后，報

醫(yī)務部門批準，方可備血。

以上第二款、第三款和第四款規(guī)定不適用于急救用血。

第二十一條在輸血治療前，醫(yī)師應當向患者或者其近-親屬說明

輸血目的、方式和風險，并簽署臨床輸血治療知情同意書。

因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近-

親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準后，可以立即

實施輸血治療。

第二十二條醫(yī)療機構應當積極推行節(jié)約用血的新型醫(yī)療技術。

三級醫(yī)院、有條件的二級醫(yī)院和婦幼保健院應當開展自體輸血技

術，建立并完善管理制度和技術規(guī)范，提高合理用血水平，保證醫(yī)療

質量和安全。

醫(yī)療機構應當動員符合條件的患者接受自體輸血技術，提高輸血

治療效果和安全性。

第二十三條醫(yī)療機構應當積極推行成分輸血，保證醫(yī)療質量和安

全。

第二十四條醫(yī)療機構應當加強無償獻血知識的'宣傳教育工作，

規(guī)范開展互助獻血工作。

血站負責互助獻血血液的采集、檢測及用血者血液調配等工作。

第二十五條醫(yī)療機構應當根據(jù)國家有關法律法規(guī)和規(guī)范建立臨床

用血不良事件監(jiān)測報告制度。臨床發(fā)現(xiàn)輸血不良反應后，應當積極救

治患者，及時向有關部門報告，并做好觀察和記錄。

第二十六條各省、自治區(qū)、直轄市人昆政府衛(wèi)生行政部門應當制

訂臨床用血保障措施和應急預案，保證自然災害、突發(fā)事件等大量傷

員和特殊病例、稀缺血型等應急用血的供應和安全。

因應急用血或者避免血液浪費，在保證血液安全的前提下，經(jīng)省、

自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門核準，醫(yī)療機構之間可以調劑

血液。具體方案由省級衛(wèi)生行政部門制訂。

第二十七條省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門應當加強

邊遠地區(qū)醫(yī)療機構臨床用血保障工作，科學規(guī)劃和建設中心血庫與儲

血點。

醫(yī)療機構應當制訂應急用血工作預案。為保證應急用血，醫(yī)療機

構可以臨時采集血液，但必須同時符合以下條件：

（-）危及患者生命，急需輸血；

（二）所在地血站無法及時提供血液，且無法及時從其他醫(yī)療機

構調劑血液，而其他醫(yī)療措施不能替代輸血治療；

（三）具備開展交叉配血及乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病

毒抗體、艾滋病病毒抗體和梅毒螺旋體抗體的檢測能力；

（四）遵守采供血相關操作規(guī)程和技術標準。

醫(yī)療機構應當在臨時采集血液后10日內將情況報告縣級以上人民

政府衛(wèi)生行政部門。

第二十八條醫(yī)療機構應當建立臨床用血醫(yī)學文書管理制度，確保

臨床用血信息客觀真實、完整、可追溯。醫(yī)師應當將患者輸血適應證

的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況記入病歷；臨床輸血治療知

情同意書、輸血記錄單等隨病歷保存。

第二十九條醫(yī)療機構應當建立培訓制度，加強對醫(yī)務人員臨床用

血和無償獻血知識的培訓I,將臨床用血相關知識培訓納入繼續(xù)教育內

容。新上崗醫(yī)務人員應當接受崗前臨床用血相關知識培訓及考核。

第三十條醫(yī)療機構應當建立科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度。

將臨床用血情況納入科室和醫(yī)務人員工作考核指標體系。

禁止將用血量和經(jīng)濟收入作為輸血科或者血庫工作的考核指標。

第四章監(jiān)督管理

第三十一條縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門應當加強對本行

政區(qū)域內醫(yī)療機構I廬床用血情況的督導檢查。

第三十二條縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門應當建立醫(yī)療機

構臨床用血評價制度,定期對醫(yī)療機構臨床用血工作進行評價。

第三十三條縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門應當建立臨床合

理用血情況排名、公布制度。對本行政區(qū)域內醫(yī)療機構臨床用血量和

不合理使用等情況進行排名，將排名情況向本行政區(qū)域內的醫(yī)療機構

公布，并報上級衛(wèi)生行政部門。

第三十四條縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門應當將醫(yī)療機構

臨床用血情況納入醫(yī)療機構考核指標體系；將臨床用血情況作為醫(yī)療

機構評審、評價重要指標。

第五章法律責任

第三十五條醫(yī)療機構有下列情形之一的，由縣級以上人民政府

衛(wèi)生行政部門責令限期改正；逾期不改的，進行通報批評，并予以警

告；情節(jié)嚴重或者造成嚴重后果的，可處3萬元以下的罰款，對負有

責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：

（-）未設立胸床用血管理委員會或者工作組的；

（二）未擬定臨床用血計劃或者一年內未對計劃實施情況進行評

估和考核的；

（三）未建立血液發(fā)放和輸血核對制度的；

（四）未建立臨床用血申請管理制度的；

（五）未建立醫(yī)務人員臨床用血和無償獻血知識培訓制度的；

（六）未建立科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度的；

（七）將經(jīng)濟收入作為對輸血科或者血庫工作的考核指標的；

（八）違反本辦法的其他行為。

第三十六條醫(yī)療機構使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門指定的血站供應的

血液的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告，并處3萬

元以下罰款；情節(jié)嚴重或者造成嚴重后果的，對負有責任的主管人員

和其他直接責任人員依法給予處分。

第三十七條醫(yī)療機構違反本辦法關于應急用血采血規(guī)定的，由縣

級以上人民政府衛(wèi)生行政部門責令限期改正，給予警告；情節(jié)嚴重或

者造成嚴重后果的，處3萬元以下罰款，對負有責任的主管人員和其

他直接責任人員依法給予處分。

第三十八條醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員違反本法規(guī)定，將不符合國

家規(guī)定標準的血液用于患者的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部

門責令改正；給患者健康造成損害的，應當依據(jù)國家有關法律法規(guī)進

行處理，并對負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

第三十九條縣級以上地方衛(wèi)生行政部門未按照本辦法規(guī)定履行監(jiān)

管職責，造成嚴重后果的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人

員依法給予記大過、降級、撤職、開除等行政處分。

第四十條醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員違反臨床用血管理規(guī)定，構成犯

罪的，依法追究刑事責任。

醫(yī)療機構血液透析室管理規(guī)范2015-07-1710:39|#2樓

第一章總則

第一條為規(guī)范醫(yī)療機構血液透析室的管理工作，提高血液透析治

療水平，有效預防和控制經(jīng)血液透析導致的醫(yī)源性感染，提高醫(yī)療質

量和保證醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)院感染管理辦

法》和《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》等有關法規(guī)、規(guī)章，制定本規(guī)

范。

第二條本規(guī)范適用于設置血液透析室的各級各類醫(yī)療機構。

第三條地方各級衛(wèi)生行政部門應當根據(jù)當?shù)蒯t(yī)療服務需求，做好

血液透析室設置規(guī)劃，嚴格實行血液透析室執(zhí)業(yè)登記管理。

第四條各級衛(wèi)生行政部門應當加強對醫(yī)療機構血液透析室的管理,

對轄區(qū)內醫(yī)療機構血液透析室進行指導和檢查，加強血液透析治療的

質量管理，保障患者安全。

第二章管理職責

第五條設置血液透析室的醫(yī)療機構應當根據(jù)木規(guī)范，制定并落實

血液透析室管理的規(guī)章制度、技術規(guī)范和操作規(guī)程，明確工作人員崗

位職責，落實血液透析室醫(yī)源性感染的預防和控制措施，保障血液透

析治療安全、有效地開展。

第六條醫(yī)療機構應當指定相關部門負責血液透析室的質量監(jiān)控工

作，履行以下職責：

（-）對血液透析室規(guī)章制度、技術規(guī)范、操作規(guī)程的落實情況

進行檢查；

（二）對血液透析室的醫(yī)療質量、醫(yī)源性感染管理、器械和設備

管理、一次性醫(yī)療器具管理等方面進行檢查；

（三）對血液透析室的重點環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療安全的高危因素進行

監(jiān)測、分析和反饋，提出控制措施；

（四）對血液透析室工作人員的職業(yè)安全防護和健康管理提供指

導；

（五）對血液透析室發(fā)生的醫(yī)源性感染進行調查，提出控制措施

并協(xié)調、組織有關部門進行處理。

第七條血液透析室應當設負責人全面負責血液透析室醫(yī)療質量管

理工作。三級醫(yī)院血液透析室的負責人應當由具備副高以上專業(yè)技術

職務仟職資格的執(zhí)'11/醫(yī)師擔仟；二級醫(yī)院及其他醫(yī)療機構血液透析室

的負責人應當具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔任。

血液透析室負責人必須具備透析專業(yè)知識和血液透析工作經(jīng)驗。

第八條血液透析室應當配備護士長或護理組長，負責各項規(guī)章制

度的督促落實和血液透析室的日常管理。三級醫(yī)院血液透析室護士長

或護理組長應由具備一定透析護理工作經(jīng)驗的中級以上專業(yè)技術職務

任職資格的注冊護士擔任，二級醫(yī)院及其他醫(yī)療機構血液透析室護士

長或護理組長應由具備一定透析護理工作經(jīng)驗的初級（師）以上專業(yè)

技術職務任職資格的注冊護士的擔任。

第九條血液透析室醫(yī)師、護士和技師的配備應當達到醫(yī)療機構血

液透析室基本標準的要求。

第十條血液透析室醫(yī)師負責制定和調整患者透析治療方案，評估

患者的透析質量，處理患者出現(xiàn)的并發(fā)癥，按照有關規(guī)定做好相關記

錄。

第十一條血液透析室護士協(xié)助醫(yī)師實施患者透析治療方案，觀察

患者情況及機器運行狀況，嚴格執(zhí)行核對制度、消毒隔離制度和各項

技術操作規(guī)程。

第十二條血液透析室應當根據(jù)透析機和患者的數(shù)量以及透析環(huán)境

布局，合理安排護士，每名護士每班負責治療和護理的患者應相對集

中，且數(shù)量不超過5名透析患者。

第十三條血液透析室技師負責透析設備日常維護，保證正常運轉,

定期進行透析用水及透析液的監(jiān)測，確保其符合質量要求。

第十四條血液透析室根據(jù)工作需要，可配備血液透析器復用工作

人員，從事血液透析器復用工作。血液透析器復用工作人員必須經(jīng)過

專業(yè)培訓，掌握有關操作技術規(guī)程。

第三章質量管理

第十五條醫(yī)療機構設置血液透析室，應當經(jīng)地方衛(wèi)生行政部門批

準并進行執(zhí)業(yè)登記后，方可開展血液透析工作。

第十六條血液透析室應當建立醫(yī)療質量管理的相關制度，定期開

展醫(yī)療質量控制工作，持續(xù)改進醫(yī)療質量。

第十七條血液透析室應當嚴格按照血液透析技術操作規(guī)范開展血

液透析質量及相關工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程，制定

嚴格的接診制度，實行患者實名制管理。

第十八條血液透析室應當建立血液透析患者登記及醫(yī)療文書管理

制度，加強血液透析患者的信息管理。

第十九條血液透析室應當建立良好的醫(yī)患溝通機制，按照規(guī)定對

患者進行告知，加強溝通，維護患者權益。

第二十條血液透析室應當建立透析液和透析用水質量監(jiān)測制度，

確保透析液和透析用水的質量和安全。

第二十一條血液透析室應當按照規(guī)定使用和管理醫(yī)療設備、醫(yī)療

耗材、消毒藥械和醫(yī)療用品等。

第二十二條血液透析室應當為透析設備建立檔案，對透析設備進

行曰常維護，保證透析機及其他相關設備正常運行。

第二十三條血液透析室的醫(yī)療廢棄物按照《醫(yī)療廢物管理條例》

及有關規(guī)定進行分類和處理。

第四章感染預防與控制

第二十四條血液透析室應當加強醫(yī)源性感染的預防與控制工作，

建立并落實相關規(guī)章制度和工作規(guī)范，科學設置工作流程，降低發(fā)生

醫(yī)院感染的風險。

第二十五條血液透析室的建筑布局應當遵循環(huán)境衛(wèi)生學和感染控

制的原則，做到布局合理、分區(qū)明確、標識清楚，符合功能流程合理

和潔污區(qū)域分開的基本要求。

第二十六條血液透析室應當分為輔助區(qū)域和工作區(qū)域。輔助區(qū)域

包括工作人員更-衣室、辦公室等。工作區(qū)域包括透析治療區(qū)、治療室、

水處理間、候診區(qū)、接診區(qū)、儲存室、污物處理區(qū)；開展透析器復用

的，應當設置復用間。

第二十七條血液透析室的工作區(qū)域應當達到以下要求：

（-）透析治療區(qū)、治療室等區(qū)域應當達到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》

中規(guī)定III類環(huán)境的要求。

（二）患者使用的床單、被套、枕套等物品應當一人一用一更換。

（三）患者進行血液透析治療時應當嚴格限制非工作人員進入透

析治療區(qū)。

第二十八條血液透析室應設有隔離透析治療間或者獨立的隔離透

析治療區(qū)，配備專門治療用品和相對固定的工作人員，用于對需要隔

離的患者進行血液透析治療。

第二十九條血液透析室應當按照《醫(yī)院感染管理辦法》，嚴格執(zhí)

行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術規(guī)范，并達到以下要求：

（-）進入患者組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達

到滅菌水平；

（二）接觸患者皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消

毒水平；

（三）各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一

用一滅菌。

血液透析室使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應當符合國

家有關規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復使用。

第三十條每次透析結束后，應當對透析單元內透析機等設備設施

表面、物品表面進行擦拭消毒，對透析機進行有效的水路消毒，對透

析單元地面進行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時使用消毒液

擦拭。

第三十一條血液透析室應當根據(jù)設備要求定期對水處理系統(tǒng)進行

沖洗消毒，并定期進行水質檢測。每次沖洗消毒后應當測定管路中消

毒液殘留量，確保安全。

第三十二條醫(yī)務人員進入透析治療區(qū)應當穿工作服、換工作鞋。

醫(yī)務人員對患者進行治療或者護理操作時應當按照醫(yī)療護理常規(guī)和診

療規(guī)范，在診療過程中應當實施標準預防，并嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和

無菌操作技術。

第三十三條血液透析室應當建立嚴格的接診制度，對所有初次透

析的患者進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染

的相關檢查，每半年復查1次。

第三十四條乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病

病毒感染的患者應當分別在各自隔離透析治療間或者隔離透析治療區(qū)

進行專機血液透析，治療間或者治療區(qū)、血液透析機相互不能混用。