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文檔簡介
過失傷人調解協(xié)議書?甲方(受害人):姓名:__________________性別:______年齡:______身份證號:______________________住址:______________________聯系電話:____________________乙方(過失傷人方):姓名:__________________性別:______年齡:______身份證號:______________________住址:______________________聯系電話:____________________鑒于乙方在[具體事件發(fā)生時間]因[具體過失行為]導致甲方身體受到傷害,現甲乙雙方在平等、自愿、公平的基礎上,經友好協(xié)商,就乙方過失傷人一事達成如下調解協(xié)議:一、事件經過及傷情描述1.[具體日期],乙方在[具體地點]進行[相關活動]時,因[詳細描述導致過失傷人的行為過程],致使甲方身體遭受傷害。2.甲方受傷后,被立即送往[醫(yī)院名稱]進行救治。經診斷,甲方的傷情為:[詳細羅列受傷部位及診斷結果,如頭部軟組織挫傷、右臂骨折等]。二、雙方權利與義務(一)甲方權利與義務1.權利要求乙方承擔因本次過失傷人行為給甲方造成的全部損失,包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費、交通費等。在協(xié)議履行過程中,如乙方未按照約定履行義務,甲方有權通過法律途徑維護自身合法權益。2.義務向乙方如實陳述受傷情況及治療過程,提供相關醫(yī)療憑證及證明材料。積極配合乙方及相關部門進行調解工作,按照協(xié)議約定接受乙方的賠償及履行相關事項。(二)乙方權利與義務1.權利在法律規(guī)定的范圍內,對甲方提出的賠償要求進行合理抗辯。要求甲方提供真實有效的傷情證明及相關費用憑證。2.義務承認自身過失行為給甲方造成傷害的事實,并承擔相應的法律責任。按照本協(xié)議約定,向甲方支付賠償金,積極履行賠償義務。協(xié)助甲方辦理保險理賠等相關事宜(如涉及),提供必要的協(xié)助和證明材料。三、賠償事項及金額1.醫(yī)療費乙方同意承擔甲方因本次受傷所產生的全部醫(yī)療費用。甲方應提供正規(guī)醫(yī)院出具的醫(yī)療費發(fā)票及費用清單,經雙方核實后,乙方于[具體支付日期1]前一次性支付給甲方。截至本協(xié)議簽訂之日,甲方已產生的醫(yī)療費用共計人民幣[X]元,后續(xù)因本次受傷產生的合理醫(yī)療費用,乙方仍需承擔。2.誤工費根據甲方提供的工作證明及收入流水,乙方賠償甲方因受傷導致的誤工費。誤工期限根據醫(yī)院出具的診斷證明及建議休息時間確定為[誤工天數]天,誤工費標準按照甲方受傷前三個月的平均月收入計算,共計人民幣[X]元。乙方于[具體支付日期2]前支付給甲方。3.護理費考慮到甲方受傷后的護理需求,乙方同意按照市場護理標準賠償甲方護理費。護理期限為[護理天數]天,護理費標準為每天人民幣[X]元,共計人民幣[X]元。乙方于[具體支付日期3]前支付給甲方。4.營養(yǎng)費經雙方協(xié)商,乙方賠償甲方營養(yǎng)費人民幣[X]元,用于補充甲方受傷后的營養(yǎng)需求。乙方于[具體支付日期4]前支付給甲方。5.交通費甲方因就醫(yī)及處理本次事件產生的交通費,乙方同意按照實際發(fā)生金額進行賠償。甲方應提供相應的交通票據,經雙方核實后,乙方于[具體支付日期5]前支付給甲方。預計交通費共計人民幣[X]元。以上各項賠償費用總計人民幣[X]元(大寫:______________________)。四、支付方式乙方應按照以下方式向甲方支付賠償金:1.通過銀行轉賬方式支付,乙方應在本協(xié)議約定的支付日期前,將賠償款項足額轉至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下:開戶銀行:______________________賬戶名稱:______________________賬號:______________________2.如乙方通過現金方式支付,應在支付時要求甲方出具收款收據,并由雙方簽字確認。五、違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和金額支付賠償金,每逾期一日,應按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的,甲方有權解除本協(xié)議,并要求乙方一次性支付全部賠償款項及違約金,同時乙方應承擔甲方為實現債權而支付的所有費用,包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。2.若甲方違反本協(xié)議約定,故意隱瞞或虛報傷情及相關費用,乙方有權要求甲方返還已支付的賠償金,并承擔因此給乙方造成的全部損失。六、協(xié)議的變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補充需經雙方書面協(xié)商一致,并簽訂書面協(xié)議。變更或補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。2.在履行本協(xié)議過程中,如發(fā)生不可抗力或其他不可預見、不可避免的因素導致協(xié)議無法履行或部分無法履行,雙方應協(xié)商解決,互不承擔違約責任。如因上述原因需要解除本協(xié)議,雙方應按照公平合理的原則分擔已發(fā)生的費用,并各自承擔因協(xié)議解除所產生的損失。七、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議,應首先通過友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。2.本協(xié)議履行完畢后,雙方因本次過失傷人事件產生的所有權利義務關系即告終結,雙方均不得再就本次事件向對方主張任何權利。甲方(簽字/蓋章):__________________簽訂日期:______年____月____日乙方(簽字/蓋章):__________________簽訂日期:______年___
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