急性上消化道出血急性上消化道出血1前言

急性上消化道出血是胃腸病學(xué)家處理的最常見急癥，其年發(fā)病率約為50-150/105人，在社會經(jīng)濟(jì)狀況低的地區(qū)最高。多數(shù)死亡發(fā)生在有顯著伴發(fā)病的老年患者，盡管內(nèi)外科技術(shù)的改善，多數(shù)死亡不可避免。死亡率在專業(yè)科室較低，這可能與技術(shù)發(fā)展無關(guān)，而是由于對治療方案和指導(dǎo)原則的遵循。因此，指導(dǎo)原則有可能改善預(yù)后，并且可通過確定低?；颊?，最優(yōu)化住院時間，從而可最大程度利用衛(wèi)生資源。急性上消化道出血1建議的分級A級

●來自大規(guī)模隨機(jī)臨床研究的證據(jù)。

●薈萃分析B級

●高質(zhì)量的未接受治療者的非隨機(jī)隊(duì)列研究。

●高質(zhì)量的病例系列報道。C級

●專家基于生理學(xué)、討論研究、或一級原則的意見。

急性上消化道出血1定義●嘔血是指嘔吐鮮紅色血液?！駠I吐咖啡渣樣物質(zhì)是指嘔吐變性的黑色血液。●黑糞是指排出柏油樣大便?！癖阊侵附?jīng)直腸排出紅色血液，常是由于下消化道出血，但偶爾可因大量上消化道出血所致。有嘔血和黑便的患者的出血一般重于單純黑便患者(C級)?！裨俪鲅侵赴榘l(fā)休克(脈率>100次/分，收縮壓<100mmHg、中心靜脈壓下降>5mmHg或24小時血紅蛋白濃度下降>20g/l)的新鮮嘔血及/或黑便。再出血應(yīng)經(jīng)內(nèi)鏡證實(shí)。急性上消化道出血1原因

約80%的病例可找到上消化道出血的原因。急性上消化道出血1

表1急性上消化道出血的原因

診斷百分比(%)消化性潰瘍35-50胃十二指腸糜爛8-15食管炎5-15靜脈曲張5-10Mallory-Weiss撕裂15上消化道惡性疾病1血管畸形5罕見病因5急性上消化道出血1急性上消化道出血1醫(yī)務(wù)人員

診斷為急性上消化道出血的入院患者應(yīng)由胃腸病內(nèi)外科醫(yī)師與其他學(xué)科的會診醫(yī)師合作負(fù)責(zé)。內(nèi)外科低年醫(yī)師作24小時觀察和有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士進(jìn)行護(hù)理。急性上消化道出血1入院安排上消化道出血患者應(yīng)收住入院或轉(zhuǎn)診到安全的環(huán)境。重癥患者應(yīng)收入重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)。所有接受這些患者的單位應(yīng)有晝夜的專業(yè)醫(yī)護(hù)(包括急診內(nèi)鏡)。急性上消化道出血1輸血必須有24小時輸血服務(wù)。血庫應(yīng)備有O型Rh陰性血液以備急用。急性上消化道出血1內(nèi)鏡檢查應(yīng)有上消化道內(nèi)鏡檢查的設(shè)備。雖尚無顯示診斷性內(nèi)鏡檢查能降低死亡率的臨床研究，但胃腸病學(xué)家的共識是，準(zhǔn)確診斷出血的原因有助于治療，以及治療性內(nèi)鏡檢查能改善重度出血患者的預(yù)后。大多數(shù)出血后入院的患者能安全地在早期進(jìn)行擇期內(nèi)鏡檢查，最理想的是在入院后次晨，少部分患者需要急診內(nèi)鏡檢查。需要由有診斷和治療經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師輪值。在一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診內(nèi)鏡是在較安全的手術(shù)室進(jìn)行，在普通病房進(jìn)行似不恰當(dāng)。輕-中度出血患者可在次日進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，因休克或重度出血而要求急診內(nèi)鏡檢查的患者需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)支持。急性上消化道出血1治療方案上消化道出血處理方案應(yīng)分發(fā)給所有治療這些患者的醫(yī)師和護(hù)士(包括內(nèi)外科、老年科、入院處、實(shí)驗(yàn)室和藥房人員)。急性上消化道出血1記錄必須清楚記錄患者入院時和入院后的詳細(xì)事件，應(yīng)有正式的內(nèi)鏡報告，準(zhǔn)確描述具有預(yù)后重要性的條目和治療方法。

急性上消化道出血1處理患者的處理由出血嚴(yán)重程度、原因以及是否存在其他伴發(fā)病而決定。例如，對相對輕度出血的年輕患者可以較快出院，對有多種伴發(fā)病的重度出血老年患者應(yīng)在加護(hù)病房中治療(C級)。急性上消化道出血1圖

1急性消化道出血的處理流程

急性上消化道出血1出血嚴(yán)重程度的評估

入院時將患者分為高?；虻臀＝M是重要的。表2是Rocket定義的獨(dú)立危險因素，隨后的研究顯示這一定義可準(zhǔn)確預(yù)示死亡(A級)。這些因素包括：

(1)年齡增加：死亡率和年齡有密切相關(guān)性。40歲以下患者罕見死亡，

90歲以上患者的死亡危險性為30%。

(2)伴發(fā)?。核劳鰩缀蹩傁抻谟酗@著全身疾病的患者。這些疾病可因出血而導(dǎo)致失代償。術(shù)后并發(fā)癥較可能發(fā)生于有并發(fā)癥的患者。并發(fā)癥的數(shù)量以及嚴(yán)重程度與因胃腸道出血而住院患者的死亡率密切相關(guān)。有晚期肝腎疾病和癌腫播散患者的預(yù)后差。識別和處理影響心臟、呼吸系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)疾病很為重要。

急性上消化道出血1出血嚴(yán)重程度的評估

(3)休克：定義是脈率>100次/分，收縮壓<100mmHg。

(4)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)：內(nèi)鏡檢查正常、Mallory-Weiss撕裂或基底潔凈的潰瘍伴有極低的再出血和死亡危險性(A級)。相比較而言，有潰瘍活動性出血的休克患者的繼續(xù)出血或死亡的危險性為80%(A級)。非出血可見血管伴有的院內(nèi)再出血危險性為50%(A級)。表2示這些危險因素的評分。總分<3者伴有良好的預(yù)后，總分>8者伴有高死亡危險性(A級)。

肝病患者的預(yù)后與肝病嚴(yán)重程度而非出血的處理相關(guān)。急性上消化道出血1

評分變量

0123年齡(歲)

<6060-79≥80休克

無休克(收縮壓>100mmHg，脈率<100次/分)心動過速(脈率>100次/分，收縮壓>100mmHg低血壓(收縮壓<100mmHg脈率>100次/分伴發(fā)病

無心力衰竭、缺血性心臟病和任何主要的伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散

診斷Mallory-Weiss撕裂，無病變，無顯著近期出血跡象所有其他診斷

上消化道惡性疾病

顯著近期出血跡象

無或有黑點(diǎn)上消化道中有血液，血凝塊黏附，可見或噴血的血管

表2因急性消化道出血入院患者的

Rockall再出血和死亡危險性評分系統(tǒng)

急性上消化道出血1復(fù)蘇

治療中優(yōu)先考慮糾正體液丟失和恢復(fù)血壓。必須建立靜脈內(nèi)通路，識別伴發(fā)疾病并予以適當(dāng)治療，并進(jìn)行血常規(guī)檢查，評估出血的嚴(yán)重程度。但目前尚無有關(guān)這方面的評分系統(tǒng)。輕度、中度和重度危險性的確定仍通過臨床進(jìn)行判斷。正如以下所要討論的，實(shí)際上出血和伴發(fā)疾病嚴(yán)重程度的評估是容易進(jìn)行的。與患者的日常處理相比，評分系統(tǒng)與臨床試驗(yàn)更具有相關(guān)性。

急性上消化道出血1復(fù)蘇輕度或中度出血：脈搏和血壓正常，血紅蛋白>100g/l?；颊邿o顯著的伴發(fā)疾病，多數(shù)小于60歲。這些患者住入普通病房，病情穩(wěn)定者可飲水。每隔1小時檢測血壓和脈搏，監(jiān)測尿量。然后考慮進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。若內(nèi)鏡檢查無近期出血、靜脈曲張、上消化道腫瘤的跡象，則預(yù)后良好，患者可以早期出院。隨后的處理很大程度上由最后的診斷來決定，可能包括H.pylori根除治療、抑酸藥的使用以及關(guān)于使用非甾體抗炎藥的建議。有持續(xù)小出血而無血液動力學(xué)受損的低危年輕患者未予進(jìn)行內(nèi)鏡檢查即出院是完全合理的。

急性上消化道出血1復(fù)蘇

重度出血：患者常大于60歲，脈率>100次/分，收縮壓<100mmHg，血紅蛋白<100g/l。多數(shù)患者將有顯著的全身疾病。患者初次復(fù)蘇后應(yīng)即住院治療，并進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)。使用自動監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測血壓和脈搏、插導(dǎo)尿管和每隔1小時監(jiān)測血容量。在有顯著心臟疾病的患者，測定中心靜脈壓可以決定是否進(jìn)行靜脈內(nèi)液體補(bǔ)充。

初始就診時的急診血液檢查有血紅蛋白、血小板計數(shù)、白細(xì)胞計數(shù)、尿素和電解質(zhì)測定、肝功能試驗(yàn)、交叉配血和凝血酶原時間。

急性上消化道出血1復(fù)蘇識別有顯著肝臟疾病的患者是重要的，因?yàn)檫@些患者亦要特異治療?；颊邞?yīng)禁食直至血液動力學(xué)穩(wěn)定，然后進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。急性上消化道出血1靜脈通路和液體補(bǔ)充在血液動力學(xué)受損的患者中，應(yīng)于肘窩放置2個大口徑的帶孔靜脈導(dǎo)管。無肝臟疾病的患者應(yīng)輸注生理鹽水以達(dá)到脈率下降、血壓和中心靜脈壓上升以及足夠的尿量。多數(shù)患者經(jīng)輸注1-2升生理鹽水可校正血容量的丟失，若患者仍處于休克，需要使用血漿擴(kuò)容劑，因?yàn)楸砻髦辽僖褋G失20%血容量。復(fù)蘇足夠的患者其尿量>30ml/h，中心靜脈壓為5-10cmH2O。

急性上消化道出血1有以下情況者需要輸血：(1)出血過度：根據(jù)伴有休克的活動性嘔血和/或便血來判斷(表3)。在極度的情況下，可以給予O抗原陰性血。雖然這種情況極為罕見，因?yàn)樵跇?biāo)準(zhǔn)的輸血實(shí)驗(yàn)室可快速進(jìn)行交叉配血。(2)血紅蛋白<100g/l。雖然有慢性貧血的患者在這一水平避免輸血是完全合理的，對于急性出血的患者這一血紅蛋白濃度是輸血的合理指證。此時可有心排出量的改變，已證實(shí)ICU重病患者中死亡率與貧血嚴(yán)重程度相關(guān)。急性上消化道出血1表3低血容量性休克：癥狀、體怔和液體補(bǔ)充

血液丟失(ml)<750750-15001500-2000>2000血液丟失(%bv)<15%15-30%30-40%>40%脈率<100>100>120>140血壓正常正常下降下降脈壓正?；蛟黾訙p低減低減低呼吸率14-2020-3030-40>35尿量>3020-3030-40>35精神狀態(tài)輕度焦慮中度焦慮焦慮和意識模糊意識模糊和昏睡液體補(bǔ)充晶體樣液晶體樣液晶體樣液和血液晶體樣液和血液急性上消化道出血1內(nèi)鏡檢查

內(nèi)鏡檢查對于出血量相對小的患者是半擇期性的，而對于持續(xù)大出血患者是急診性的。必須強(qiáng)調(diào)內(nèi)鏡檢查只用于已經(jīng)復(fù)蘇的患者。理想地，血壓和中心靜脈壓應(yīng)穩(wěn)定，但在活動性出血患者這并不總是可能達(dá)到的。臨床上罕有要求進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查，但應(yīng)有相應(yīng)的設(shè)備，若臨床需要的話。重度出血患者在內(nèi)鏡檢查時應(yīng)放置氣管內(nèi)插管以防發(fā)生吸入性肺炎。

急性上消化道出血1內(nèi)鏡檢查有助于明確：(1)出血原因：雖然較早的文獻(xiàn)提示診斷性內(nèi)鏡不能改善預(yù)后，識別有靜脈曲張、癌癥和潰瘍的患者是重要的。(2)預(yù)后：正如以上所討論的，內(nèi)鏡檢查在評估進(jìn)一步出血和死亡危險性中是重要的，應(yīng)采取措施識別出血的部位，包括使用導(dǎo)管沖洗出血點(diǎn)、移除黏附的血凝塊以顯露內(nèi)鏡治療的準(zhǔn)確靶位。(3)進(jìn)行內(nèi)鏡治療。

急性上消化道出血1內(nèi)鏡止血

內(nèi)鏡治療的指證是：

(1)食管曲張靜脈出血。

(2)有近期出血跡象的潰瘍患者。不論是噴射狀、滲血性活動性出血，還是無出血的可見血管或有血凝塊附著的患者，均應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡治療(A級)。內(nèi)鏡檢查顯示潰瘍基底潔凈和潰瘍內(nèi)有黑或紅色出血點(diǎn)的患者發(fā)生再出血的危險性小，不應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡治療，因?yàn)檫@些患者經(jīng)保守治療的預(yù)后良好。

(3)Mallory-Weiss撕裂:幾乎總表現(xiàn)為自行止血，但偶爾需要內(nèi)鏡治療以制止嚴(yán)重出血。內(nèi)鏡注射腎上腺素和加熱治療幾乎總是有效(C級)。

(4)血管畸形：包括毛細(xì)血管擴(kuò)張和胃竇血管擴(kuò)張。最好的治療方法可能是使用氬等離子凝固和熱探頭(B級)?？赡苄枰啻沃委熞赃_(dá)到完全止血。

(5)Dieulafoy病變：常難以診斷和治療。其各種內(nèi)鏡治療的效果尚無比較性研究。皮圈結(jié)扎、注射治療和熱治療均有取得成功的非對照性研究報道(C級)。

急性上消化道出血1

匯萃分析顯示內(nèi)鏡治療可減少再出血率、手術(shù)需要性和死亡率(A級)。

急性上消化道出血1注射治療

使用一次性注射針注射1：10000腎上腺素溶液。

于出血點(diǎn)周圍的四個象限進(jìn)行注射，然后注入出血血管，總共注射4-16ml。這一方法可在95%患者中達(dá)到初次止血，雖然再出血率為15-20%(A級)。幾乎無證據(jù)顯示加用硬化劑(STD，乙氧硬化醇和乙醇胺)可降低再出血率，而這些制劑可能引起威脅生命的注射部位壞死(A級)。注射無水乙醇于出血部位并不優(yōu)于腎上腺素，并有穿孔的危險性。注射可直接刺激血凝塊形成的制劑如纖維蛋白膠和凝血酶是有效的，但這些制劑不容易得到。

急性上消化道出血1

熱治療

使用熱探頭和多極電凝(BICAP)以達(dá)到止血。激光治療不再使用。熱探頭為20-30焦耳，重復(fù)使用直至達(dá)到止血和形成黑色區(qū)域。聯(lián)合加壓(填塞)和熱處理以達(dá)到止血，這一方法與注射腎上腺素溶液一樣有效(A級)。熱探頭是有效的，因?yàn)樗ㄓ辛Φ乃畤娚溆兄谝瞥渖系难龎K。BICAP的效果與熱探頭相似(B級)。一項(xiàng)關(guān)于潰瘍出血的研究顯示氬等離子凝固是有效的，但需要進(jìn)一步的研究來確定其作用。一項(xiàng)研究顯示在大多數(shù)潰瘍出血患者中，腎上腺素注射聯(lián)合熱探頭以達(dá)到永久止血的效果并不優(yōu)于單獨(dú)腎上腺素注射。然而，在活動性動脈出血的患者亞組中顯示聯(lián)合治療的效果較好(B級)。

急性上消化道出血1止血夾

止血夾可用于出血點(diǎn)，在臨床試驗(yàn)中的效果頗好(B級)。止血夾對于大血管活動性出血尤其有效，但難以用于部位不易到達(dá)的潰瘍。

急性上消化道出血1藥物治療經(jīng)研究的非靜脈曲張性出血(主要是消化性潰瘍)的藥物治療有3種：

急性上消化道出血1抑酸藥物這類藥物的使用主要是基于在酸性環(huán)境下血凝塊的穩(wěn)定性下降。血小板聚集需要pH>6.0，而血凝塊溶解發(fā)生于pH<6.0。尚無令人信服的數(shù)據(jù)支持H2受體拮抗劑的使用。這些藥物不能可靠和恒定地增加胃內(nèi)pH至6。質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑顯示對潰瘍出血患者有效益。諾丁漢的大規(guī)模雙中心研究顯示，在一次性靜脈內(nèi)推注奧美拉唑或安慰劑的患者中，奧美拉唑治療組有較少的持續(xù)性出血內(nèi)鏡證據(jù)，但其他止點(diǎn)(包括死亡率)兩組相似。Srinagar的單中心研究顯示在潰瘍出血患者中，口服大劑量奧美拉唑組的再出血少于安慰劑組，需要輸血的次數(shù)亦少。這一研究中未用內(nèi)鏡治療。最令人信服的研究是Lau及其同事進(jìn)行的大規(guī)模研究，顯示奧美拉唑組的再出血率、輸血要求以及住院天數(shù)均較少，這組患者具有死亡率較小的趨勢，雖然未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義。潰瘍大出血患者在內(nèi)鏡治療成功后，建議進(jìn)行大劑量奧美拉唑治療(80mg立即靜脈推注后以8mg/h輸注達(dá)72小時)(B級)。尚無研究比較接受奧美拉唑治療的十二指腸、胃或吻合口潰瘍患者。雖然尚無試驗(yàn)數(shù)據(jù)，然而建議對出血性潰瘍患者進(jìn)行這樣的治療是合理的，。

急性上消化道出血1生長抑素大劑量靜脈內(nèi)生長抑素可抑制酸分泌，減少內(nèi)臟血流，所以理論上是吸引人的止血藥物。薈萃分析顯示治療有利(A級)，但是多數(shù)研究的質(zhì)量較差。目前，尚無足夠的數(shù)據(jù)建議常規(guī)使用這些藥物。

急性上消化道出血1抗纖溶藥物薈萃分析顯示止血環(huán)酸不能降低再出血率，但可減少對手術(shù)的需要，有降低潰瘍出血患者死亡率的趨勢。這一薈萃分析可能因?yàn)榘ㄒ豁?xiàng)西咪替丁患者的死亡率十分驚人的大規(guī)模研究而受到不成比例的偏差。在建議止血環(huán)酸作為常規(guī)治療之前還需要作進(jìn)一步的研究。

急性上消化道出血1內(nèi)鏡檢查后的處理

上消化道大出血患者在內(nèi)鏡檢查后必須密切監(jiān)護(hù)和連續(xù)觀察血壓、脈搏和尿量。識別再出血和繼續(xù)出血是重要的。內(nèi)鏡檢查伴或不伴內(nèi)鏡治療在4-6小時后血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者可以飲水和進(jìn)食清淡食物，無數(shù)據(jù)支持這些患者需要延長禁食時間。有以下情況者需要考慮重復(fù)內(nèi)鏡檢查：

(1)有活動性再出血的臨床證據(jù)，表現(xiàn)為有新鮮的黑便或嘔血、血壓下降、脈率上升或中心靜脈壓下降。在一些患者中，大量再出血是不作重復(fù)內(nèi)鏡檢查而予手術(shù)治療指證，但在多數(shù)患者重復(fù)內(nèi)鏡檢查以證實(shí)再出血是明智的(C級)。

(2)考慮最佳的初始內(nèi)鏡治療?；顒有猿鲅颊咦鳒?zhǔn)確注射和熱治療有時十分困難，只能作次最佳治療。這組患者值得考慮在12-24小時后重復(fù)治療(C級)。目前，不建議所有患者在初次內(nèi)鏡治療后常規(guī)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。

急性上消化道出血1未能控制的出血和再出血

內(nèi)鏡治療不能止血的非靜脈曲張性消化道出血患者需要急診手術(shù)治療。初期臨床穩(wěn)定后再出血的患者應(yīng)重復(fù)內(nèi)鏡檢查以證實(shí)是否進(jìn)一步出血。若內(nèi)鏡證實(shí)有出血跡象，應(yīng)試圖進(jìn)行內(nèi)鏡治療。一項(xiàng)臨床研究顯示，經(jīng)進(jìn)一步內(nèi)鏡治療的再出血患者的預(yù)后至少與未進(jìn)行重復(fù)內(nèi)鏡檢查而隨機(jī)接受急診手術(shù)治療的患者相似(A級)。隨后的處理是臨床判斷的問題，根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識。在一些患者中，內(nèi)鏡檢查提示手術(shù)治療是最佳的選擇。對于大多數(shù)患者，再出血后繼續(xù)觀察和決定手術(shù)的期待策略是適當(dāng)?shù)?C級)。決定是基于患者的年齡、伴發(fā)疾病和內(nèi)鏡檢查結(jié)果而作出。例如，伴有多個出血點(diǎn)的十二指腸球后巨大潰瘍患者進(jìn)一步出血的危險性高，最好進(jìn)行半急診手術(shù)。很少有伴發(fā)疾病的年輕小彎側(cè)胃潰瘍患者的最佳處理是期待策略，僅在兩次再出血后才進(jìn)行手術(shù)。

急性上消化道出血1手術(shù)：時間、術(shù)者和術(shù)式

應(yīng)告知外科會診醫(yī)師患者可能需要進(jìn)行手術(shù)，由其決定是否手術(shù)或轉(zhuǎn)診至另一位醫(yī)師手術(shù)。應(yīng)通知有經(jīng)驗(yàn)的麻醉師，評估患者的手術(shù)適宜性，并決定麻醉是由會診醫(yī)師還是其他的麻醉師來進(jìn)行。若可能的話，應(yīng)避免午夜至清晨7時進(jìn)行手術(shù)。出血性消化性潰瘍患者的急診手術(shù)死亡率與術(shù)前APACHEⅡ評分相關(guān)(A級)。

急性上消化道出血1手術(shù)：時間、術(shù)者和術(shù)式

關(guān)于出血性十二指腸潰瘍的不同手術(shù)的臨床試