匯報人：匯報時間：胸腔閉式引流護理中華護理學會團體標準T/CNAS25－2023胸腔閉式引流的護理主要包括保持管道密閉、嚴格無菌操作、保持引流有效、觀察和記錄、拔管護理等。1.保持管道密閉隨時檢查引流裝置是否密閉及引流管有無脫落；水封瓶長玻璃管沒入水中3～4cm，并始終保持直立；用油紗布嚴密包蓋胸腔引流管周圍。2.嚴格無菌操作保持引流裝置無菌；防止逆行感染，引流瓶應低于胸壁引流口平面60～100cm，以防瓶內(nèi)液體逆流入胸膜腔。3.保持引流有效定時擠壓引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受壓；鼓勵病人做深呼吸及有效咳嗽，利于胸腔內(nèi)氣體和液體排出，促進恢復。4.觀察和記錄注意觀察引流液的量、顏色和性質(zhì)；手術(shù)后一般情況下引流量應小于80ml/u，且顏色逐漸變淺，若引流量多且顏色為鮮紅色，應考慮有活動性出血，需及時通知醫(yī)生處理；水柱波動通常表示引流管通暢，但若波動過大，可能存在肺不張或胸腔殘腔大，需及時通知醫(yī)生處理；記錄24小時引流量。5.拔管護理拔管指征為引流48～72小時后，無氣體逸出，或引流量明顯減少且顏色變淺，病人無呼吸困難等不適；拔管前先夾閉引流管，觀察病人有無胸悶、憋氣等不適；拔管后應觀察病人有無皮下氣腫、氣胸等并發(fā)癥。對于患者及家屬來說，胸腔閉式引流的主要注意事項包括胸引管不要拉拽導致脫落、胸引瓶不要傾倒并使胸引瓶保持低位等。胸腔閉式引流的護理主要包括觀察是否漏氣、觀察引流管是否通暢以及引流液的顏色和量。1、注意事項：首先，胸腔閉式引流瓶避免高于患者胸腔，以免瓶子內(nèi)液體逆流回患者胸腔；患者需要下地活動時，引流瓶盡量位于膝蓋以下；翻身下地時注意不要拖拽引流管導致脫出，引流瓶注意不要傾倒，如果傾倒則回正后注意觀察胸腔閉式引流瓶內(nèi)管子是否浸沒于液面以下，避免空氣經(jīng)管道進入胸腔。2、護理：在引流的時候，應該時刻注意胸腔引流液的顏色，如果出現(xiàn)血色、渾濁等情況，就應該及時告知醫(yī)生，給予相應的處理；還需要注意胸腔積液的量，如果患者是肋骨骨折而造成胸腔出血，每小時出血量在200mL左右，且連續(xù)三個小時，可能是發(fā)生進行性出血的情況，應該及時告知醫(yī)生進行相應處置。當胸引瓶內(nèi)液柱不波動時需告知醫(yī)生，共同判斷胸引管是否通暢。如漏氣量大甚至合并皮下氣腫時，及時告知醫(yī)生。1，

保持胸閉引流的密閉性：

由于胸腔內(nèi)是負壓，為了防止引流液倒流而發(fā)生逆行感染，要確?；颊叩男亻]引流瓶平面低于胸腔引流口平面至少60cm，囑患者活動時不要將引流瓶提的太高，更不能跨床。引流管不要過長，以防折疊。為防止胸腔管與外界相通，更換引流瓶時，必須用雙鉗雙向夾管；為防止患者外出做檢查時，管路連接不緊密或引流瓶傾斜至水封管露出水面等情況發(fā)生，應用兩把鉗子不同方向進行夾管。若為有齒鉗，其齒端需包裹紗布或膠套，防止夾管時導致引流管破裂、漏氣。2，

保持胸閉引流的通暢性：（1）

觀察引流管的水柱波動情況：水柱波動不僅可以觀察胸閉引流的通暢性，還可反映肺膨脹的程度。正常平靜呼吸時水柱波動為3～250px，而咳嗽時及深呼吸波動幅度可增至12—400px。胸腔內(nèi)殘腔大的患者，水柱波動較大，有的高達500px，甚至水封瓶內(nèi)的液體會吸人到儲液瓶中。隨著余肺膨脹，殘腔變小，負壓逐漸變小，水柱波動僅為2～4cm或有輕微波動時可以考慮拔管。水柱波動的范圍愈大，提示胸腔內(nèi)殘腔較大，肺膨脹不好。水柱波動逐漸消失是引流管拔除的重要指征之一；而當水柱波動突然消失，則考慮可能是管路不通暢或阻塞。（2）

定時擠壓引流管，保證引流管通暢：當引流液為血性液時，需每1—2小時擠壓管路1次。操作時雙手握住引流管l0～15cm處，雙手前后相接，一手手心向上，貼近胸壁，將引流管置于指腹與大魚際之間，另一手在距前面一只手的下端4—5cm處阻斷引流管，前面的手高頻快速用力地擠壓引流管，隨后兩只手同時松開，利用引流管內(nèi)液體或空氣沖擊將堵塞引流管的血凝塊或組織塊沖出，如此反復?；蛴没坜酃埽簩⒒弁磕ㄐ毓鼙砻?，右手卡住上端胸管，左手自上而下卡住胸管向下滑行，致胸管下段后右手松開。此方法可加大胸管負壓，引流出不太堅固的血凝塊或凝固的纖維素。3，

觀察引流管氣體排出情況漏氣可分為3度：患者用力咳嗽、屏氣時，引流管內(nèi)有氣泡排出者為Ⅰ度；深呼吸、咳嗽時有氣泡排出為Ⅱ度；平靜呼吸時有氣泡排出為Ⅲ度。Ⅰ-Ⅱ度漏氣在2-5天后即可自愈；Ⅲ度可逐漸轉(zhuǎn)為Ⅱ度、Ⅰ度，于5-7天后自愈，若有大的支氣管瘺或殘端瘺會出現(xiàn)持續(xù)有Ⅲ度漏氣及出血或感染征象，需另行處理。4，

持續(xù)負壓吸引胸腔閉式引流的護理：一般開胸術(shù)后胸腔閉式引流的負壓吸引，應以超過吸氣末胸腔負壓5-250px即可。若患者肺彈性較差、壓縮時間較長或肺表面有薄纖維膜覆蓋致肺復張困難、肺段切除肺斷面持續(xù)漏氣較多或氣胸患者，負壓可適當加大至10-375px。負壓吸引開始應設(shè)置在低負壓水平，根據(jù)患者情況進行緩慢微調(diào)。負壓吸引時應嚴密觀察胸腔壓力的變化，密切觀察患者有無胸悶、氣短、發(fā)紺、血性引流液增多等情況，判斷氣管是否居中，聽診雙肺呼吸音是否對稱。負壓吸引一般應在術(shù)后24h以后開始使用，防止出現(xiàn)胸腔內(nèi)滲血。在臨床工作中，不要隨意調(diào)整或中斷負壓吸引，防止復張的肺泡再次發(fā)生萎陷。5，

預防感染：一切均應堅持無菌操作，換瓶拔出接管時要用消毒紗布包好，保持引流管、接管及引流瓶清潔，定時用無菌蒸餾水沖洗；水封瓶應位于胸部以下，不可倒轉(zhuǎn)，維持引流系統(tǒng)密閉，接頭牢固固定，以預防胸腔內(nèi)感染。6，

拔管指征：胸腔閉式引流術(shù)后48-72小時，觀察引流液少于50ml，無氣體溢出，胸部X線攝片呈肺膨脹或無漏氣，病人無呼吸困難或氣促時，可考慮拔管。拔管時指導患者深吸一口氣，吸氣末迅速拔管，用凡士林紗布封住傷口，包扎固定。拔管后注意觀察患者有無胸悶、呼吸困難癥狀，切口漏氣、滲液、出血和皮下血腫等。目錄CONTENTS1范圍2規(guī)范性引用文件3術(shù)語和定義4基本要求5置管準備與配合范圍01目錄CONTENTS6病情觀察與護理7引流裝置維護8引流裝置更換9拔管護理10并發(fā)癥識別及護理本文件規(guī)定了胸腔閉式引流護理的基本要求、置管準備與配合、病情觀察與護理、引流裝置維護、引流裝置更換、拔管護理、并發(fā)癥識別及護理。本文件適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)的注冊護士。范圍規(guī)范性引用文件02規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。WS/T367醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范。術(shù)語和定義03胸腔閉式引流closedchestdrainage：胸腔引流裝置chestdrainagesystem術(shù)語和定義將胸腔引流管一端經(jīng)胸壁置入胸膜腔，另一端連接胸腔引流裝置，借助氣壓差或重力引流胸膜腔內(nèi)積氣、積液，達到重建胸膜腔內(nèi)負壓，保持縱膈的正常位置，促進肺組織復張的技術(shù)。一種由連接管、一次性引流瓶或閉式引流袋等組成，與胸腔引流管相連，排出胸膜腔內(nèi)積氣和（或）積液，并阻止空氣和（或）液體進入胸膜腔內(nèi)的引流裝置，分為水封式和干封閥式。術(shù)語和定義干封閥（單向閥）drysealvalve(one-wayvalve：數(shù)字化胸腔引流裝置digitalchestdrainagesystem術(shù)語和定義引流裝置上可使患者呼氣時排出氣體和（或）液體，在吸氣時使大氣與患者胸膜腔的通路關(guān)閉的閥門。一種由內(nèi)置負壓吸引泵、單向閥、數(shù)字顯示器、充電電池、連接管和一次性引流瓶等組成，具備引流、胸膜腔負壓監(jiān)測、漏氣監(jiān)測、數(shù)據(jù)分析等功能的干封閥式便攜胸腔引流裝置。皮下氣腫subcutaneousemphysema(one-wayvalve)復張性肺水腫re-expansionpulmonaryedema術(shù)語和定義胸部皮下組織等部位出現(xiàn)氣體積存的征象，視診可見胸壁、頸部等部位腫脹，觸診可引起氣體在皮下組織內(nèi)移動，有捻發(fā)感或握雪感。繼發(fā)于氣胸、胸腔積液或肺不張等各種原因所致肺萎陷后，肺迅速復張時所發(fā)生的急性肺水腫。?；疽?4應按照產(chǎn)品說明書正確安裝胸腔引流裝置，保持裝置密閉和通暢。應評估患者的病情、引流液顏色、性狀、量、速度、氣體逸出等情況，及時識別并處理并發(fā)癥。非一次性使用胸腔引流裝置的清潔、消毒與更換，應遵循WS/T367規(guī)定。應告知患者及照護者胸腔閉式引流的目的及帶管過程中的注意事項。基本要求置管準備與配合05置管前應評估患者的年齡、病情、過敏史（如乳膠、麻醉藥物等）、意識狀態(tài)、合作程度。應根據(jù)醫(yī)囑準備置管用物和藥物，協(xié)助醫(yī)師置管。置管準備與配合病情觀察與護理06應至少每4h觀察患者的生命體征、血氧飽和度，聽診呼吸音，觀察呼吸節(jié)律、頻率、幅度。應每日檢查置管部位有無滲血、滲液、皮膚過敏以及傷口敷料有無松脫、污染等。應了解不同疾病引流物的特點（見附錄A），觀察引流液的顏色、性狀、量、速度、氣體逸出情況病情觀察與護理及水封瓶內(nèi)水柱波動情況，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑調(diào)整觀察頻率。發(fā)生下列情況時，應通知醫(yī)師處理：——引流裝置中出現(xiàn)大量鮮紅血液、引流物渾濁或有沉淀、膿栓；——術(shù)后引流患者血液量＞200ml/h；——乳糜胸患者引流量＞200ml/d；——引流裝置內(nèi)大量氣體突然逸出、氣體逸出突然停止或氣體持續(xù)逸出。病情觀察與護理6.4應根據(jù)病情需要，鼓勵患者咳嗽、深呼吸、變換體位（見附錄B）和早期活動。6.5一側(cè)全肺切除術(shù)后患者，應遵醫(yī)囑全夾閉或半夾閉胸腔引流管，并定時開放引流；氣管明顯向健側(cè)移位者，在排除肺不張后，應遵醫(yī)囑緩慢放出適量的氣體或液體，每次放液量宜少于100ml。病情觀察與護理附錄A附錄A

(資料性)不同疾病或手術(shù)胸腔閉式引流物特點類別引流物特點氣胸置管后引流初期會自發(fā)冒出氣泡，隨著胸腔內(nèi)壓力下降，僅在患者咳嗽時會排出氣泡。氣胸逐漸愈合，停止冒泡，然后出現(xiàn)液面波動現(xiàn)象胸心外科術(shù)后引流液早期呈血性，之后血色逐漸變淡至成為淡黃色滲液，引流量也會逐漸減少乳糜胸引流液呈白色或乳白色真菌感染、黑色素瘤，胰胸膜瘺引流液呈黑色食管胸膜瘺引流液呈綠色/棕色，高粘度，酸味附錄B附錄B類別患者體位生命體征穩(wěn)定者宜取漸進性半臥位肺段切除術(shù)或楔形切除術(shù)宜取健側(cè)半臥位一側(cè)肺葉切除術(shù)1.如呼吸功能尚可，可取健側(cè)半臥位；2.如呼吸功能較差，宜取半臥位全肺切除術(shù)可取1/4患側(cè)臥位咳血或支氣管瘺應取患側(cè)臥位附

錄

B(資料性)不同情況胸腔閉式引流患者的體位要求引流裝置維護07引流裝置維護7.1應保持引流瓶直立，放置低于患者胸壁引流口平面60～100cm。7.2應保持管路密閉、通暢，避免牽拉、打折、盤曲、受壓。發(fā)生下列情況時應及時處理：——引流管堵塞時，應查找堵塞原因，協(xié)助醫(yī)師擠壓或用無菌生理鹽水沖洗管路；不能疏通時，應配合醫(yī)師拔除或更換引流管?！鞴苊摮鰰r，應囑患者屏氣，勿劇烈咳嗽，立即用無菌敷料覆蓋切口，并用膠帶將敷料的三邊封好，剩下一邊提供單向閥功能，以保證胸膜腔內(nèi)的氣體逸出。——引流裝置連接處斷開時，應立即在患者近心端夾閉或反折引流管，消毒接口后重新連接恢復引流，必要時更換引流裝置。7.3不應夾閉有氣體逸出的胸腔引流管。引流裝置更換08引流裝置更換8.1更換時機8.1.1應遵循產(chǎn)品說明書要求的頻次或量更換引流裝置。8.1.2當引流裝置無菌密閉狀態(tài)被打破（如連接處斷開、裝置損壞等）時，應立即更換。8.2裝置選擇與使用8.2.1應根據(jù)醫(yī)囑及患者病情準備胸腔引流裝置。引流裝置的特點及適用情況參見附錄C。8.2.2使用水封式胸腔引流裝置者，應按照產(chǎn)品說明書加入無菌生理鹽水/純化水，水位線達到指定位置：——對于單瓶/雙瓶，水封瓶內(nèi)長管應沒入液面下3～4cm?！獙τ谌?，水封瓶內(nèi)長管應沒入液面下3～4cm，調(diào)壓瓶內(nèi)通氣管宜沒入液面下15～20cm。8.2.3使用數(shù)字化胸腔引流裝置者，更換前應設(shè)置為待機模式。8.2.4使用干封閥式胸腔引流裝置者，應按照說明書檢查干封閥功能。引流裝置更換8.3更換要點8.3.1引流裝置更換流程參見附錄D。8.3.2連接外部負壓吸引系統(tǒng)的引流裝置：——應遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)負壓吸引壓力，初始吸引壓力宜調(diào)節(jié)在10～20cmH2O；——更換引流裝置前，應關(guān)閉并分離外部負壓吸引系統(tǒng)；——不需要負壓吸引時，應將負壓吸引系統(tǒng)與引流裝置斷開。附錄C附錄D核對評估更換胸腔引流管操作流程更