特殊醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或患者家屬）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方有接受特殊醫(yī)療服務(wù)的需求，甲方具備提供該特殊醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方為乙方提供特殊醫(yī)療服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及要求（一）服務(wù)具體內(nèi)容1.醫(yī)療項(xiàng)目：[詳細(xì)列舉特殊醫(yī)療服務(wù)包含的具體項(xiàng)目，如特定疾病的精準(zhǔn)診斷、個(gè)性化治療方案制定、高端醫(yī)療設(shè)備檢查等]2.服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)：甲方應(yīng)按照國家及行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，為乙方提供高質(zhì)量的特殊醫(yī)療服務(wù)。在診斷過程中，應(yīng)運(yùn)用先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備，確保診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。治療方案應(yīng)根據(jù)乙方的具體病情、身體狀況、個(gè)人需求等因素進(jìn)行個(gè)性化制定，充分考慮治療效果、安全性及可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。（二）服務(wù)期限本協(xié)議約定的特殊醫(yī)療服務(wù)期限自____年__月__日起至____年__月__日止。服務(wù)期限屆滿前，雙方如無異議，則自動(dòng)延續(xù)[延續(xù)期限時(shí)長]。如需終止服務(wù)，雙方應(yīng)提前[提前通知期限時(shí)長]書面通知對方。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利：有權(quán)按照本協(xié)議約定收取特殊醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。根據(jù)乙方的病情和身體狀況，合理安排醫(yī)療檢查、治療等服務(wù)流程。在必要時(shí)，有權(quán)要求乙方提供真實(shí)、完整的病史、病情等相關(guān)資料，以便準(zhǔn)確診斷和治療。2.義務(wù)：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生管理相關(guān)規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全。組建專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)，為乙方提供服務(wù)的人員應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)和專業(yè)能力，并按照規(guī)定履行告知義務(wù)，向乙方詳細(xì)說明醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、流程、風(fēng)險(xiǎn)等情況。按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供及時(shí)、有效的特殊醫(yī)療服務(wù)。在服務(wù)過程中，如發(fā)現(xiàn)乙方病情發(fā)生變化或出現(xiàn)其他需要調(diào)整治療方案的情況，應(yīng)及時(shí)與乙方溝通并調(diào)整。保護(hù)乙方的隱私和個(gè)人信息安全，未經(jīng)乙方書面同意，不得向任何第三方泄露乙方的醫(yī)療信息及相關(guān)隱私內(nèi)容。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利：有權(quán)了解特殊醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、流程、風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用等相關(guān)信息，甲方應(yīng)給予充分的說明和解釋。根據(jù)自身病情和需求，自主決定是否接受甲方提供的特殊醫(yī)療服務(wù)及選擇具體的治療方案。在接受服務(wù)過程中，如對服務(wù)質(zhì)量、治療效果等有疑問，有權(quán)向甲方提出咨詢和異議。2.義務(wù)：如實(shí)向甲方提供個(gè)人基本信息、病史、病情等與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的資料，不得隱瞞或虛報(bào)重要信息。按照本協(xié)議約定及時(shí)支付特殊醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。積極配合甲方的醫(yī)療服務(wù)安排，遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)規(guī)章制度，聽從醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和建議。在治療期間，如因個(gè)人原因需要調(diào)整治療計(jì)劃或中斷治療，應(yīng)提前告知甲方并協(xié)商解決。尊重甲方的醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)，不得干擾正常的醫(yī)療秩序。三、服務(wù)費(fèi)用及支付方式（一）服務(wù)費(fèi)用1.本協(xié)議約定的特殊醫(yī)療服務(wù)總費(fèi)用為人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。該費(fèi)用包含了本協(xié)議第一條約定的各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用，但不包括可能產(chǎn)生的額外費(fèi)用（如特殊藥品費(fèi)、特殊醫(yī)療器械費(fèi)、超出基本服務(wù)范圍的費(fèi)用等），如有上述額外費(fèi)用，乙方應(yīng)另行支付。2.服務(wù)費(fèi)用的具體構(gòu)成明細(xì)如下：[詳細(xì)列舉各項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目對應(yīng)的費(fèi)用金額，如診斷費(fèi)______元、治療費(fèi)______元、檢查費(fèi)______元等]（二）支付方式1.乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[支付預(yù)付款期限時(shí)長]內(nèi)，向甲方支付服務(wù)費(fèi)用的預(yù)付款人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。預(yù)付款用于啟動(dòng)特殊醫(yī)療服務(wù)流程及部分前期檢查、準(zhǔn)備工作等費(fèi)用支出。2.剩余服務(wù)費(fèi)用人民幣_(tái)_____元（大寫______元整），乙方應(yīng)在甲方完成本協(xié)議約定的主要醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目且經(jīng)乙方確認(rèn)治療效果滿意后的[支付尾款期限時(shí)長]內(nèi)支付完畢。3.甲方應(yīng)在收到乙方每次支付的費(fèi)用后，向乙方出具合法有效的收費(fèi)票據(jù)。四、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及告知（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)1.特殊醫(yī)療服務(wù)盡管甲方會(huì)盡最大努力確保安全和有效，但仍存在一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于診斷誤差、治療效果未達(dá)預(yù)期、手術(shù)并發(fā)癥、藥物不良反應(yīng)、過敏反應(yīng)等。2.部分特殊醫(yī)療服務(wù)可能需要乙方承擔(dān)較高的醫(yī)療費(fèi)用，且因個(gè)體差異等原因，治療效果可能因人而異，無法保證乙方的病情能夠完全治愈或得到理想的改善。（二）風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)1.甲方在為乙方提供特殊醫(yī)療服務(wù)前，應(yīng)向乙方充分告知上述醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并以書面形式（如《特殊醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)告知書》）詳細(xì)說明。乙方在簽署《特殊醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)告知書》時(shí)，應(yīng)仔細(xì)閱讀并理解其中的內(nèi)容，確認(rèn)已清楚知曉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。2.甲方醫(yī)護(hù)人員在服務(wù)過程中，應(yīng)根據(jù)乙方的病情變化和治療進(jìn)展，及時(shí)向乙方或其家屬再次告知可能出現(xiàn)的新的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，確保乙方及其家屬充分了解并能夠做出合理的決策。五、保密條款1.雙方應(yīng)對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、患者信息等予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為本協(xié)議生效之日起[保密期限時(shí)長]年。六、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)和期限為乙方提供特殊醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方權(quán)益受損的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失、醫(yī)療費(fèi)用增加部分、精神損害撫慰金等（具體賠償金額根據(jù)實(shí)際損失情況確定）。2.因甲方醫(yī)護(hù)人員的過錯(cuò)或失誤，給乙方造成人身傷害或其他損害的，甲方應(yīng)依法承擔(dān)全部賠償責(zé)任，并積極采取措施進(jìn)行救治和彌補(bǔ)。3.若甲方違反保密義務(wù)，向第三方泄露乙方的醫(yī)療信息或其他隱私內(nèi)容，甲方應(yīng)向乙方支付違約金人民幣_(tái)_____元（大寫______元整），并賠償乙方因此遭受的全部損失。如因甲方泄密行為導(dǎo)致乙方受到行政處罰或引發(fā)其他法律糾紛的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定支付服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[逾期付款違約金比例]向甲方支付逾期付款違約金。逾期超過[逾期寬限期時(shí)長]日的，甲方有權(quán)暫停服務(wù)直至乙方支付全部費(fèi)用及違約金，并要求乙方按照本協(xié)議總金額的[違約解除協(xié)議違約金比例]支付違約金。如乙方逾期付款給甲方造成其他損失的，還應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。2.若乙方隱瞞或虛報(bào)重要病情信息，導(dǎo)致甲方誤診或治療失誤，乙方應(yīng)自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果，并賠償甲方因此遭受的全部損失（包括但不限于醫(yī)療糾紛處理費(fèi)用、賠償?shù)谌降馁M(fèi)用、聲譽(yù)損失等）。3.若乙方違反保密義務(wù)，向第三方泄露甲方的商業(yè)秘密或其他機(jī)密信息，乙方應(yīng)向甲方支付違約金人民幣_(tái)_____元（大寫______元整），并賠償甲方因此遭受的全部損失。如因乙方泄密行為導(dǎo)致甲方受到行政處罰或引發(fā)其他法律糾紛的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與