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文檔簡介

收養(yǎng)評(píng)估報(bào)告收養(yǎng)申請(qǐng)人：被收養(yǎng)人：評(píng)估人員（簽名）：出具報(bào)告時(shí)間：評(píng)估單位（蓋章）：一、收養(yǎng)能力評(píng)估男方姓名民族籍貫文化程度出生年月出生地身份證號(hào)碼聯(lián)系電話健康狀況職業(yè)戶籍所在地居住地址工作單位女方姓名民族籍貫文化程度出生年月出生地身份證號(hào)碼聯(lián)系電話健康狀況職業(yè)戶籍所在地居住地址工作單位長期共同生活家庭主要成員子女其他成員長期共同生活家庭主要成員健康狀況

長期共同生活家庭主要成員對(duì)收養(yǎng)行為所持態(tài)度收養(yǎng)動(dòng)機(jī)住房條件現(xiàn)居住地址：面積：房型：住房衛(wèi)生狀況：周邊環(huán)境：經(jīng)濟(jì)收入情況家庭年收入：人民幣元其中：工資性收入元、其他收入元家庭年支出：人民幣元負(fù)債情況：資產(chǎn)情況：性格心理、鄰里關(guān)系婚姻狀況受教育情況道德品行及誠信工作經(jīng)歷有無虐待或暴力歷史、犯罪記錄收養(yǎng)前心理準(zhǔn)備育兒經(jīng)驗(yàn)收養(yǎng)后撫育安排村（居）委會(huì)或工作單位意見評(píng)估分值情況評(píng)估過程中發(fā)現(xiàn)的問題其他需要說明的情況收養(yǎng)能力評(píng)估意見評(píng)估人員簽名：年月日備注二、融合情況評(píng)估男方姓名身份證號(hào)碼現(xiàn)居住地址聯(lián)系電話女方姓名身份證號(hào)碼現(xiàn)居住地址聯(lián)系電話被收養(yǎng)人姓名性別身份證號(hào)碼融合情況共同生活情況情感交融情況臨時(shí)監(jiān)護(hù)情況與收養(yǎng)申請(qǐng)人其他家庭成員相處情況收養(yǎng)申請(qǐng)人自述及收養(yǎng)意向8周歲以上兒童自述被收養(yǎng)意愿村（居）委會(huì)或工作單位意見其他需說明的情況融合情

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