政府采購單一來源采購文件（2024版）采購計劃備案號：項目編號： 項目名稱： 采購包編號：【如有】采購包名稱：【如有】采購人：采購代理機構(gòu)：年月單一來源采購文件目錄第一章 單一來源采購邀請 項目名稱：項目編號：序號完成時間項目名稱服務(wù)內(nèi)容甲方名稱聯(lián)系人聯(lián)系電話123456789…注：供應商須按上表提供相應的業(yè)績證明資料。供應商名稱：日期：年月日信譽、榮譽狀況證明文件企業(yè)獲得的榮譽證書、認證體系等。

商務(wù)偏離表項目名稱：項目編號：序號采購文件的商務(wù)條款響應文件的響應內(nèi)容響應情況說明及索引1**************響應/偏離2**************3**************………………注：供應商應按照單一來源采購文件第三章采購需求“五、商務(wù)要求”填寫供應商名稱：日期：年月日

其他商務(wù)文件1.采購文件要求提供的其他商務(wù)資料和證明材料；2.供應商認為需要提供的其他商務(wù)資料和說明。

技術(shù)部分技術(shù)要求偏離表項目名稱：項目編號：序號單一來源采購文件技術(shù)、服務(wù)要求條款響應文件內(nèi)容對應簡述響應情況說明及索引1**************響應/正偏離/負偏離2**************響應/正偏離/負偏離…………說明：供應商應按照單一來源采購文件第三章采購需求“四、技術(shù)要求”填寫。供應商名稱：日期：年月日

技術(shù)方案供應商應按照采購文件的要求，提供詳細的服務(wù)方案，包括文字描述或圖表顯示。方案格式自擬。其他技術(shù)文件1.采購文件要求供應商須提交的其他技術(shù)資料；2.供應商認為需加以說明的其他內(nèi)容。

落實政府采購政策相關(guān)證明文件節(jié)能環(huán)保產(chǎn)品清單及證明材料【如適用】項目名稱：項目編號：包號：1）節(jié)能產(chǎn)品序號設(shè)備名稱制造商名稱品牌型號數(shù)量單價（萬元）總價（萬元）屬強制采購或優(yōu)先采購……2）環(huán)保產(chǎn)品序號設(shè)備名稱制造商名稱品牌型號數(shù)量單價（萬元）總價（萬元）……特別說明：供應商應將所投產(chǎn)品中節(jié)能、環(huán)保產(chǎn)品分別列入上表中，并按本單一來源采購文件第二章第34條提供相關(guān)證明材料，未填寫本表或未提供有效認證證書的不給予價格扣除。供應商名稱：日期：中小企業(yè)聲明函【如適用】中小企業(yè)聲明函（貨物）本公司（聯(lián)合體）鄭重聲明，根據(jù)《政府采購促進中小企業(yè)發(fā)展管理辦法》（財庫﹝2020﹞46號）的規(guī)定，本公司（聯(lián)合體）參加（單位名稱）的（項目名稱）采購活動，提供的貨物全部由符合政策要求的中小企業(yè)制造。相關(guān)企業(yè)（含聯(lián)合體中的中小企業(yè)、簽訂分包意向協(xié)議的中小企業(yè)）的具體情況如下：1.（標的名稱），屬于（采購文件中明確的所屬行業(yè)）行業(yè)；制造商為（企業(yè)名稱），從業(yè)人員人，營業(yè)收入為萬元，資產(chǎn)總額為萬元，屬于（中型企業(yè)、小型企業(yè)、微型企業(yè)）；2.（標的名稱），屬于（采購文件中明確的所屬行業(yè)）行業(yè)；制造商為（企業(yè)名稱），從業(yè)人員人，營業(yè)收入為萬元，資產(chǎn)總額為萬元，屬于（中型企業(yè)、小型企業(yè)、微型企業(yè)）；……以上企業(yè)，不屬于大企業(yè)的分支機構(gòu)，不存在控股股東為大企業(yè)的情形，也不存在與大企業(yè)的負責人為同一人的情形。本企業(yè)對上述聲明內(nèi)容的真實性負責。如有虛假，將依法承擔相應責任。企業(yè)名稱：日期：說明：從業(yè)人員、營業(yè)收入、資產(chǎn)總額填報上一年度數(shù)據(jù)，無上一年度數(shù)據(jù)的新成立企業(yè)可不填報。

中小企業(yè)聲明函（工程、服務(wù)）本公司（聯(lián)合體）鄭重聲明，根據(jù)《政府采購促進中小企業(yè)發(fā)展管理辦法》（財庫﹝2020﹞46號）的規(guī)定，本公司（聯(lián)合體）參加（單位名稱）的（項目名稱）采購活動，工程的施工單位全部為符合政策要求的中小企業(yè)（或者：服務(wù)全部由符合政策要求的中小企業(yè)承接）。相關(guān)企業(yè)（含聯(lián)合體中的中小企業(yè)、簽訂分包意向協(xié)議的中小企業(yè)）的具體情況如下：1.（標的名稱），屬于（采購文件中明確的所屬行業(yè)）；承建（承接）企業(yè)為（企業(yè)名稱），從業(yè)人員人，營業(yè)收入為萬元，資產(chǎn)總額為萬元，屬于（中型企業(yè)、小型企業(yè)、微型企業(yè)）；2.（標的名稱），屬于（采購文件中明確的所屬行業(yè)）；承建（承接）企業(yè)為（企業(yè)名稱），從業(yè)人員人，營業(yè)收入為萬元，資產(chǎn)總額為萬元，屬于（中型企業(yè)、小型企業(yè)、微型企業(yè)）；……以上企業(yè)，不屬于大企業(yè)的分支機構(gòu)，不存在控股股東為大企業(yè)的情形，也不存在與大企業(yè)的負責人為同一人的情形。本企業(yè)對上述聲明內(nèi)容的真實性負責。如有虛假，將依法承擔相應責任。企業(yè)名稱：日期：說明：從業(yè)人員、營業(yè)收入、資產(chǎn)總額填報上一年度數(shù)據(jù)，無上一年度數(shù)據(jù)的新成立企業(yè)可不填報。

監(jiān)獄企業(yè)證明文件【如適用】供應商如是監(jiān)獄企業(yè)，提供相關(guān)證明文件。供應商名稱：日期：

殘疾人福利性單位聲明函【如適用】殘疾人福利性單位聲明函本單位鄭重聲明，根據(jù)《財政部民政部中國殘疾人聯(lián)合會關(guān)于促進殘疾人就業(yè)政府采購政策的通知》（財庫〔2017〕141號）的規(guī)定，本單位為符合條件的殘疾人福利性單位，且本單位參加______單位的______項目采購活動提供本單位制造的貨物（由本單位承擔工程/提供服務(wù)），或者提供其他殘疾人福利性單位制造的貨物（不包括使用非殘疾人福利性單位注冊商標的貨物）。本單位對上述聲明的真實性負責。如有虛假，將依法承擔相應責任。單位名稱：日期：備注：享受政府采購支持政策的殘疾人福利性單位應當同時滿足以下條件：（1）安置的殘疾人占本單位在職職工人數(shù)的比例不低于25%（含25%），并且安置的殘疾人人數(shù)不少于10人（含10人）；（2）依法與安置的每位殘疾人簽訂了一年以上（含一年）的勞動合同或服務(wù)協(xié)議；（3）為安置的每位殘疾人按月足額繳納了基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、失業(yè)保險、工傷保險和生育保險等社會保險費；（4）通過銀行等金融機構(gòu)向安置的每位殘疾人，按月支付了不低于單位所在區(qū)縣適用的經(jīng)省級人民政府批準的月最低工資標準的工資；（5）提供本單位制造的貨物、承擔的工程或者服務(wù)（以下簡稱產(chǎn)品），或者提供其他殘疾人福利性單位制造的貨物（不包括使用非殘疾人福利性單位注冊商標的貨物）。前款所稱殘疾人是指法定勞動年齡內(nèi)