醫(yī)院道德化管理及其倫理委員會建設(shè)劉俊榮教授廣州醫(yī)學院人文社會科學學院院長廣東省醫(yī)學倫理學研究中心辦公室主任醫(yī)院道德化管理一、醫(yī)院道德化管理的含義及意義

(一)什么是道德化管理？1.什么是道德？《詩經(jīng)》：“道”即道路朱熹：“德者，得也”道德是指調(diào)整和指導人與人之間、人與社會之間行為關(guān)系的準則規(guī)范?；痉懂牐簷?quán)利、義務(wù)、公正、責任、良心等。醫(yī)院道德化管理2.什么是管理？“管”：主宰、管制、約束、控制“理”：整理、治理、處理管理是管理者在一定的環(huán)境和條件下，通過計劃、組織、領(lǐng)導、控制和創(chuàng)新等職能，有效地整合和利用人力、財力、物力、時間和信息資源等要素，以達到預(yù)期目標的活動過程。管理的目的在于放大所管理系統(tǒng)的功效和產(chǎn)生新的功效。醫(yī)院道德化管理3.什么是道德化管理？道德與管理有何關(guān)系？二者均調(diào)節(jié)人與人之間的利益沖突關(guān)系道德所反對或許可的，管理亦相應(yīng)地禁止或許可。道德化管理是以行為的合法性和道德規(guī)范性為前提的，它并非無視利益的追求，只是管理者不因追求利益而違背法律和道德原則。君子愛財取之有道

醫(yī)院道德化管理道德管理的三種類型醫(yī)院道德化管理(二)醫(yī)院道德化管理的意義道德化管理與制度化管理是醫(yī)院管理的兩個基本方面，二者以不同的方式在醫(yī)院管理中發(fā)揮作用。其一，道德化管理是醫(yī)院沿著正確方向改革和發(fā)展的有力保證。其二，道德化管理是醫(yī)院文化建設(shè)的核心和管理者凝神聚力的重要手段。其三，道德化管理是廣大醫(yī)務(wù)人員嚴格遵守和貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度的內(nèi)在動力。其四，道德化管理是創(chuàng)造性地執(zhí)行規(guī)章制度的智慧源泉。醫(yī)院道德化管理二、醫(yī)院道德化管理的基本原則（一）以人為本的原則1.以服務(wù)對象為中心從“以治療為中心”轉(zhuǎn)到“以病人為中心”

從“以病人為中心”轉(zhuǎn)到“以服務(wù)對象”為中心2.以被管理者為本位尊重被管理者的價值和尊嚴堅持“為了人而管理”的管理目標為被管理者創(chuàng)造全面發(fā)展的機會和條件醫(yī)院道德化管理（二）公平與效率相結(jié)合的原則公平與效率是管理倫理的永恒主題1.公平：公正、正義權(quán)利平等（起點公平）：公平的前提組織中的每一個成員擁有平等地獲取和享用組織財富的權(quán)利，參與管理的機會。規(guī)則公正（過程公平）：公平的保障首先，管理標準要統(tǒng)一，不能搞雙重或多重標準。其次，管理決策程序要民主，標準的制定要反映大多數(shù)人的利益和要求。醫(yī)院道德化管理結(jié)果均衡（結(jié)果公平）：公平的目標

結(jié)果公平是指人們的獲益應(yīng)該大致相當，差別合理，不能造成兩極分化。首先，要按勞分配；其次，要建立保障機制，保障弱者利益。此外，對被管理者要公平，對患者也要公平。2.效率（1）內(nèi)涵從量上看：效率指投入與產(chǎn)出的比率。從質(zhì)上看：效率指資源的合理配置。二者是統(tǒng)一的：將越少的資源配置到最需要的地方，其產(chǎn)出結(jié)果越大，效率就高。醫(yī)院道德化管理（2）倫理意義從效率實現(xiàn)的目的上看：應(yīng)滿足合理的社會及個人需要。從效率實現(xiàn)的手段上看：手段正當且體現(xiàn)人性化。3.堅持公平與效率有機結(jié)合區(qū)別：效率標示的是價值生產(chǎn)，公平標示的是價值分配。關(guān)系：公平是效率的前提和保證，效率是公平的基礎(chǔ)和動力。問題：哪一個應(yīng)當優(yōu)先？醫(yī)院道德化管理（三）義利統(tǒng)一，以“義”為先的原則1.內(nèi)涵義：道德精神、公共利益、合理的準則利：物質(zhì)利益、個人利益、獲利的活動2.義利關(guān)系（1）利益是人們行為的啟動器馬克思：“人們奮斗所取得的一切都同他們的利益有關(guān)。”

鄧小平：“革命是在物質(zhì)利益的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，如果只講犧牲精神，不講利益，那就是唯心論。”

現(xiàn)實：適度經(jīng)濟收益是醫(yī)院發(fā)展的客觀需要醫(yī)院道德化管理（2）利益的獲取須以正當?shù)氖侄螢榛A(chǔ)，在兼顧“義”的前提下去實現(xiàn)。醫(yī)療機構(gòu)雖不是福利機構(gòu)，但它是國家福利政策得以體現(xiàn)的載體，我國衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)決定了醫(yī)療服務(wù)必須首先講社會效益，注重社會效益，才能取得更好的經(jīng)濟收益。要樹立“醫(yī)德資源”的理念

案例醫(yī)院道德化管理3.基本要求（1）義利統(tǒng)一要求管理者在追求管理效益時，其行為要合乎管理制度和道德要求，即利因義取，以義馭利。（2）義利統(tǒng)一要求管理者在管理活動中要把本單位利益與其他組織利益、社會公益有機結(jié)合起來。（3）義利統(tǒng)一要求管理者在管理活動中把物質(zhì)利益的獲取與道德精神的追求有機結(jié)合起來。醫(yī)院道德化管理(四)依法治醫(yī)，德法并重的原則1.道德和法律在內(nèi)容上相互滲透2.道德和法律在功能上相輔相成3.正確處理道德與法律的矛盾醫(yī)院道德化管理三、醫(yī)院倫理委員會建設(shè)

(一)醫(yī)院倫理委員會的含義是在醫(yī)院內(nèi)設(shè)立的醫(yī)學倫理的決策咨詢機構(gòu)，它是為解決和防范本單位醫(yī)療實踐中的醫(yī)學道德問題、進行醫(yī)學倫理學論證提供教育、咨詢的組織機構(gòu)。是專家從事醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)、研究解決倫理難題的參議組織，是患群代表參與醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，為解決倫理難題獻計獻策的組織，它既接受領(lǐng)導部門、領(lǐng)導者的咨詢，又接受醫(yī)、患、群的咨詢。醫(yī)院道德化管理(二)醫(yī)院倫理委員會的產(chǎn)生及發(fā)展1.背景1962年，美國華盛頓州的瑞典醫(yī)院為解決緊張的腎透析問題成立了兩個委員會：①醫(yī)療委員會，負責挑選能夠接受透析醫(yī)療的病人；②非醫(yī)療委員會，主要由非醫(yī)務(wù)人員組成，負責誰將實際地得到治療。醫(yī)院道德化管理

1976年美國新澤西州“KarenAnnQuinlan案件”

：能否撤除維持療法？條件是什么？植物人、腦死亡、器官移植、生殖技術(shù)的倫理問題。醫(yī)院道德化管理2.我國醫(yī)院倫理委員會的發(fā)展歷程(1)輿論準備階段1988-1990年張琚、李本富著文介紹國外醫(yī)學倫理委員會建設(shè)情況。張鴻鑄在《醫(yī)學倫理學導論》一書中介紹了我國古代的道德評議活動及當今在一些企業(yè)中建立“道德評議委員會’的情況，提出了在醫(yī)院建立倫理委員會的設(shè)想。醫(yī)院道德化管理

(2)組織推動階段學術(shù)組織的推動：1989年天津市醫(yī)德法規(guī)小組起草了《醫(yī)院倫理委員會組織規(guī)則(草案)》1993年北京市醫(yī)學倫理學會制訂《醫(yī)院倫理委員會通則》1995年中華醫(yī)學會醫(yī)學倫理學分會對《通則》修訂，改稱為《醫(yī)院倫理委員會組織規(guī)則》。行政組織推動：天津市衛(wèi)生局1991年頒發(fā)《關(guān)于在衛(wèi)生系統(tǒng)開展醫(yī)德考評工作的安排意見(試行)》，提出成立局系統(tǒng)和醫(yī)院兩級醫(yī)學倫理委員會，并規(guī)定倫理委員會的6條職責。醫(yī)院道德化管理(3)選點突破階段全國醫(yī)學倫理法規(guī)委員會建議將醫(yī)院倫理委員會的設(shè)立納入醫(yī)院等級評審條件，被接受后這一組織的建設(shè)首先在天津出現(xiàn)了大的突破。

(4)法律規(guī)范階段2001年8月1日：《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》、《人類精子庫管理辦法》規(guī)定，開展相應(yīng)業(yè)務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)必須成立醫(yī)院倫理委員會。2003年5月1日：《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》

規(guī)定，申請開展產(chǎn)前診斷技術(shù)的醫(yī)療保健機構(gòu)必須設(shè)有醫(yī)學倫理委員會。醫(yī)院道德化管理2007年1月：《涉及人的生物醫(yī)學研究倫理審查辦法（試行）》

規(guī)定：衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳等設(shè)立醫(yī)學倫理專家委員會，醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立倫理委員會等。2007年5月：《人體器官移植條例》規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)從事器官必須有由醫(yī)學、法學、倫理學等方面專家組成的人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用與倫理委員會，該委員會中從事人體器官移植的醫(yī)學專家不超過委員人數(shù)的1/4。醫(yī)院道德化管理(三)醫(yī)院倫理委員會的職能及作用1、教育培訓對醫(yī)務(wù)人員乃至社會公眾進行醫(yī)學倫理教育和培訓。教育和培訓的內(nèi)容主要包括醫(yī)學倫理學、生命倫理學知識以及有關(guān)醫(yī)學法律、法規(guī)等規(guī)定。2、制定規(guī)范結(jié)合本單位實際，為醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)學科研人員制定有關(guān)醫(yī)學道德行為準則。醫(yī)院道德化管理3、建議咨詢?yōu)樘幚韽?fù)雜的倫理問題，如臟器移植、藥物人體試驗、安樂死、人工授精、體外受精、嚴重缺陷新生兒的處置等，提供咨詢意見和建議；接受醫(yī)務(wù)人員、病人及其家屬的咨詢，協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生單位中的醫(yī)患倫理糾紛。4、審查評價從醫(yī)學倫理方面對于醫(yī)院的經(jīng)營和改革措施、特殊診療手段等進行前瞻性審查，以保證這些措施、手段合乎道德；協(xié)助醫(yī)院檢查、監(jiān)督倫理道德法規(guī)的執(zhí)行，倡導優(yōu)良的醫(yī)德醫(yī)風和醫(yī)德楷模，監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德行為。醫(yī)院道德化管理5、學術(shù)研究醫(yī)院倫理委員會集中了不同專業(yè)背景的專家、人士，可以從不同方面集思廣益，對某些醫(yī)學倫理問題進行深入探討和研究。6、信息交流醫(yī)院倫理委員會可以以自己的名義與國內(nèi)兄弟醫(yī)院倫理委員會、醫(yī)學倫理學學會等學術(shù)組織進行學術(shù)交流。醫(yī)院道德化管理

現(xiàn)存問題其一，在建立和發(fā)展醫(yī)院倫理委員會方面，存在著動力機制不足的問題。思想上：可有可無管理上：形同虛設(shè)工作上：應(yīng)付檢查其二，醫(yī)院倫理委員會的運行機制和管理機制不夠規(guī)范，未能充分發(fā)揮應(yīng)有的作用。缺乏具體的工作計劃工作程序混亂檔案資料管理不全審查內(nèi)容不對醫(yī)院道德化管理其三，隸屬關(guān)系及名稱不夠規(guī)范倫理委員會是醫(yī)院內(nèi)設(shè)的獨立的決策咨詢機構(gòu)，并非隸屬于某一部門。目前，建議作如下設(shè)置：醫(yī)院道德化管理(四)醫(yī)院倫理委員會的組成及模式

1．醫(yī)院倫理委員會的組成

人員規(guī)模

美國因機構(gòu)而異日本10人左右我國10-15人成員條件對倫理感興趣、醫(yī)德高尚、正直公正、經(jīng)驗豐富人員組成美國：由醫(yī)生、護士、其他衛(wèi)生人員組成日本：由基礎(chǔ)3名、臨床3名、其他2名組成我國：由醫(yī)學倫理學、社會學、法學和醫(yī)學等有關(guān)專家和群眾代表組成醫(yī)院道德化管理2．醫(yī)院倫理委員會的模式

依據(jù)對審查、建議的強制性要求不同分為：A、選擇性／選擇性：審查、建議均為選擇性B、強迫性/選擇性：審查強制、建議選擇C、選擇性/強迫性：審查選擇、建議強制D、強迫性/強迫性：審查、建議均強制美國多采取A種模式我國屬于行政權(quán)利型的多為D或B；屬于咨詢、監(jiān)督型的多為A。發(fā)展趨勢應(yīng)為B種模式醫(yī)院道德化管理建設(shè)中應(yīng)注意的問題①加