壓瘡傷口評(píng)估記錄及拍攝技巧2021/3/29星期一1學(xué)習(xí)目標(biāo)1、掌握壓瘡的分期2、掌握壓瘡的局部評(píng)估3、掌握壓瘡相關(guān)表格的記錄4、掌握壓瘡的拍攝技巧2021/3/29星期一2壓瘡的概念壓力性潰瘍簡(jiǎn)稱壓瘡。皮膚或深部組織由于壓力、或者壓力混合剪切力及或摩擦力作用引起局部損傷，常發(fā)生在骨隆突處。2021/3/29星期一3與體位相關(guān)的壓瘡好發(fā)部位2021/3/29星期一4壓瘡的分期2021/3/29星期一5壓瘡的分期2021/3/29星期一6壓瘡的分期2021/3/29星期一7壓瘡的分期2021/3/29星期一8壓瘡的分期2021/3/29星期一9壓瘡的分期2021/3/29星期一10壓瘡的分期2021/3/29星期一11壓瘡的評(píng)估2021/3/29星期一12壓瘡的評(píng)估整體性評(píng)估局部評(píng)估1、原因2、持續(xù)時(shí)間3、影響愈合的因素1、部位2、壓瘡的分期3、壓瘡大小4、潛行及竇道5、基底組織6、滲出液的量、性狀、氣味7、壓瘡周邊皮膚情況8、壓瘡有無(wú)感染9、疼痛2021/3/29星期一13壓瘡相關(guān)表格的填寫(xiě)2021/3/29星期一14《Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單》Braden量表得分15~18分提示輕度危險(xiǎn)，應(yīng)根據(jù)病情動(dòng)態(tài)評(píng)估；13~14分提示中度危險(xiǎn)，每周評(píng)估并記錄一次；10~12分提示高度危險(xiǎn)，每3天評(píng)估并記錄一次；≤9分提示極度危險(xiǎn)，每天評(píng)估并記錄一次；當(dāng)患者手術(shù)或發(fā)生病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估記錄。2021/3/29星期一15《壓瘡（傷口）護(hù)理單》有變化隨時(shí)填寫(xiě)，無(wú)變化至少一個(gè)星期寫(xiě)一次。2021/3/29星期一16《壓瘡報(bào)告單》2021/3/29星期一17壓瘡個(gè)案的拍攝技巧2021/3/29星期一18傷口圖片病例收集標(biāo)準(zhǔn)拍攝要求1、相機(jī)要求（不用閃光燈）2、清晰3、過(guò)程完整4、范圍、角度一致5、顏色、亮度一致照片要求6、有時(shí)間標(biāo)識(shí)7、有測(cè)量工具8、護(hù)理方法、用品應(yīng)用2021/3/29星期一19壓瘡病人的護(hù)理查房2021/3/29星期一20病例介紹15床，伍XX，男，77歲，因“左臀部皮膚潰爛1周”于2016-4-8入院?，F(xiàn)病史：1周前出現(xiàn)左臀部皮膚潰爛，自覺(jué)全身多處疼痛不適，納差，收入本科。既往史：帕金森、尿失禁。西醫(yī)診斷：全身多處壓瘡中醫(yī)診斷：褥瘡（氣血虧虛）2021/3/29星期一21體格及輔助檢查體格檢查：神志清，慢性病容，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，查體欠合作，左髖部不可分期壓瘡，大小20*10cm，基底顏色50%黑色，50%黃色，干，周圍皮膚色素沉著；左髖部壓瘡上4cm處見(jiàn)三個(gè)皮膚破損，6點(diǎn)方向皮損大小2.5*2cm，基底顏色50%黑色，50%紅色，濕潤(rùn)，滲液為漿液性，周圍皮膚見(jiàn)色素沉著；10點(diǎn)方向皮損大小2*1cm，基底顏色100%黃色，濕潤(rùn)，滲液為漿液性，周圍皮膚見(jiàn)色素沉著；1點(diǎn)方向皮膚大小3*3cm，基底顏色50%黑色，50%紅色，濕潤(rùn)，滲液為漿液性，周圍皮膚見(jiàn)色素沉著。左外踝見(jiàn)一4*4硬結(jié)，皮膚顏色蒼白。輔助檢查：白蛋白32.3g/L2021/3/29星期一22病情介紹4月8日予燒傷膏紗塊濕敷，采用暴露療法。2021/3/29星期一234月10日予器械清創(chuàng)后繼續(xù)使用燒傷膏紗塊濕敷。左髖部不可分期壓瘡，大小20*10cm，基底顏色50%黑色，50%紅色，干，周圍皮膚色素沉著；其余傷口情況同前。2021/3/29星期一24護(hù)理斷診2021/3/29星期一25（一）皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)1、使用翻身枕，上氣墊床。2、保持床單位清潔、干燥，無(wú)皺褶，避免局部刺激。3、加強(qiáng)腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)，增加機(jī)體抵抗力。4、加強(qiáng)生活護(hù)理。2021/3/29星期一26（二）便秘：與長(zhǎng)期臥床、腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)1、觀察腸蠕動(dòng)、排氣、腹脹及上次排便的時(shí)間。2、給予高維生素、高膳食纖維素的流質(zhì)飲食。3、給予腹部順時(shí)針按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。4、遵醫(yī)囑應(yīng)用促進(jìn)腸蠕動(dòng)的藥物及開(kāi)塞露或者灌腸。2021/3/29星期一27（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與機(jī)體需要，疾病消耗有關(guān)1、靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸等。2、提供多種維生素、果汁。3、監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)中白蛋白比例，水電解質(zhì)平衡、血脂、血糖等情況。2021/3/29星期一28（四）生活自理能力缺陷：與四肢關(guān)節(jié)僵硬、軀體移動(dòng)障礙有關(guān)1、落實(shí)生活護(hù)理，每天給予口腔護(hù)理及會(huì)陰抹洗。2、指導(dǎo)陪人每天至少擦浴一次。3、協(xié)助翻身拍背。2021/3/29星期一29（五）肢體廢用綜合征：與長(zhǎng)期臥床，缺少肢體活動(dòng)有關(guān)1、每天康復(fù)治療師給予肢體功能鍛煉。2、督促患者行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉。2021/3/29星期一30（六）潛在并發(fā)癥：誤吸、失禁性皮炎、DVT、感染誤吸：1、指導(dǎo)陪人喂食時(shí)給予半坐臥位，進(jìn)食完畢30分鐘后才能搖低床頭。2、宜半流飲食，囑患者細(xì)嚼慢咽，吃完一口陪人檢查口腔無(wú)食物殘留后再繼續(xù)喂食。3、進(jìn)食時(shí)集中精神，避免與患者交談，分散注意力，囑患者進(jìn)食時(shí)勿打瞌睡。2021/3/29星期一31（六）潛在并發(fā)癥：誤吸、失禁性皮炎、DVT、感染失禁性皮炎1、給予留置尿管，注意觀察尿管有無(wú)漏尿，如有漏尿，及時(shí)處理。2、保持會(huì)陰部清潔，每天會(huì)陰抹洗2次。2021/3/29星期一32（六）潛在并發(fā)癥：誤吸、失禁性皮炎、DVT、感染DVT：1、勤協(xié)助患者翻身，指導(dǎo)陪人協(xié)助踝泵功能鍛煉。2、注意雙下肢保暖，避免穿緊身衣物。3、避免下肢靜脈穿刺。2021/3/29星期