中國卒中學會急性缺血性卒中再灌注治療指南2024版解讀匯報人：xxx目錄CATALOGUE01急性缺血性卒中概述02卒中急診救治體系03卒中識別與處理04再灌注治療原則05卒中康復(fù)與二級預(yù)防06指南實施與展望01急性缺血性卒中概述全球發(fā)病率卒中在全球范圍內(nèi)是第二大致死原因，每年約有1500萬新發(fā)病例，其中急性缺血性卒中占比最高，尤其在老年人群中發(fā)病率顯著上升。缺血性卒中占所有卒中類型的87%，主要由腦動脈阻塞引起，導致局部腦組織缺血、缺氧和壞死，臨床表現(xiàn)為突發(fā)性神經(jīng)功能缺損，如偏癱、失語等。出血性卒中占卒中類型的13%，包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血，通常由高血壓、動脈瘤破裂或血管畸形引起，病情進展迅速，病死率較高。短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是缺血性卒中的前兆，癥狀通常在24小時內(nèi)完全恢復(fù)，但若不及時干預(yù)，可能發(fā)展為完全性卒中。卒中類型與發(fā)病率急性期定義臨床表現(xiàn)病理生理特點影像學特征急性缺血性卒中的急性期通常指發(fā)病后24小時內(nèi)，這一階段是治療的關(guān)鍵窗口期，及時再灌注治療可顯著改善患者預(yù)后。急性期患者常表現(xiàn)為突發(fā)性神經(jīng)功能缺損，如偏癱、失語、視覺障礙、共濟失調(diào)等，嚴重者可出現(xiàn)意識障礙或昏迷。急性期腦組織缺血導致細胞能量代謝障礙，引發(fā)細胞內(nèi)鈣離子超載、自由基生成增加和炎癥反應(yīng)，最終導致神經(jīng)元死亡和不可逆的腦損傷。急性期影像學檢查（如CT或MRI）可顯示缺血性病變，如梗死核心區(qū)和缺血半暗帶，為治療決策提供重要依據(jù)。急性期定義與特點急性缺血性卒中住院期間病死率高達40%，表明該疾病具有極高的致死風險，亟需加強救治措施。**病死率高企**并發(fā)癥發(fā)生率為30%，凸顯了患者在治療過程中面臨的復(fù)雜性和潛在風險，需重點關(guān)注。**并發(fā)癥頻發(fā)**康復(fù)率僅為20%，反映出患者恢復(fù)情況不理想，提示需要優(yōu)化康復(fù)治療方案以提高療效。**康復(fù)率偏低**住院期間病死率與并發(fā)癥02卒中急診救治體系區(qū)域卒中中心與聯(lián)盟建設(shè)區(qū)域卒中中心定位區(qū)域卒中中心作為卒中救治的核心樞紐，需具備高級別的卒中診療能力，包括靜脈溶栓、機械取栓等關(guān)鍵技術(shù)，并承擔區(qū)域內(nèi)卒中患者的接收、治療和轉(zhuǎn)診任務(wù)。聯(lián)盟協(xié)作機制通過建立區(qū)域卒中中心聯(lián)盟，實現(xiàn)資源共享、技術(shù)交流和病例轉(zhuǎn)診的協(xié)同合作，提升區(qū)域內(nèi)整體卒中救治水平，確?；颊攉@得及時、規(guī)范的治療。數(shù)據(jù)共享與質(zhì)控區(qū)域卒中中心聯(lián)盟需建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)上報和質(zhì)控體系，定期進行數(shù)據(jù)分析和質(zhì)量評估，發(fā)現(xiàn)問題并持續(xù)改進，確保卒中救治的質(zhì)量和效率。急救轉(zhuǎn)運系統(tǒng)與綠色通道急救轉(zhuǎn)運標準化建立標準化的急救轉(zhuǎn)運流程，包括院前評估、信息傳遞和快速轉(zhuǎn)運，確保卒中患者在最短時間內(nèi)被送至具備救治能力的醫(yī)療機構(gòu)。綠色通道優(yōu)化多學科協(xié)作優(yōu)化卒中綠色通道流程，簡化掛號、檢查和治療環(huán)節(jié)，縮短從入院到治療的時間，確?；颊咴凇包S金時間窗”內(nèi)接受溶栓或取栓治療。急救轉(zhuǎn)運系統(tǒng)需與急診科、影像科、神經(jīng)內(nèi)科等多學科團隊緊密協(xié)作，實現(xiàn)無縫銜接，提高卒中患者的救治效率和成功率。123卒中單元功能定位移動卒中單元通過配備CT、溶栓藥物等設(shè)備，能夠在院外快速完成卒中診斷和治療，特別適用于偏遠地區(qū)或交通不便的場所，顯著縮短救治時間。移動卒中單元應(yīng)用流程優(yōu)化與質(zhì)控卒中單元和移動卒中單元需建立標準化的診療流程和質(zhì)控體系，定期進行培訓和演練，提升團隊的專業(yè)能力和應(yīng)急反應(yīng)速度，確保卒中患者的最佳治療效果。卒中單元是卒中患者院內(nèi)救治的核心單元，需配備專業(yè)的醫(yī)護人員和先進的設(shè)備，提供從急診到康復(fù)的全流程管理，確?；颊攉@得高質(zhì)量的診療服務(wù)。卒中單元與移動卒中單元03卒中識別與處理院前卒中識別工具（FAST）觀察患者面部是否有不對稱現(xiàn)象，尤其是微笑時，若一側(cè)嘴角下垂，提示可能存在卒中。面部不對稱讓患者舉起雙臂，若一側(cè)手臂無法抬起或迅速下垂，可能是卒中的早期信號。強調(diào)卒中治療的“時間就是大腦”原則，一旦發(fā)現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即撥打急救電話，爭取在最短時間內(nèi)將患者送至醫(yī)院。手臂無力注意患者是否出現(xiàn)言語不清、無法理解他人語言或表達困難，這些癥狀提示卒中可能影響語言中樞。言語障礙01020403時間緊迫保持氣道通暢確保患者呼吸道暢通，必要時進行人工呼吸或使用呼吸輔助設(shè)備，防止缺氧對腦組織的進一步損害。選擇最近的卒中中心進行轉(zhuǎn)運，途中持續(xù)監(jiān)測患者生命體征，并提前通知醫(yī)院做好接收準備，以縮短治療時間。監(jiān)測患者血壓，避免血壓過高或過低，適當使用藥物控制血壓，減少腦出血或腦缺血的風險。盡可能收集患者的基本信息和病史，包括發(fā)病時間、既往病史、用藥情況等，為后續(xù)診斷和治療提供參考。現(xiàn)場急救處理與轉(zhuǎn)運策略維持血壓穩(wěn)定快速轉(zhuǎn)運記錄病史快速評估急診醫(yī)生應(yīng)立即對患者進行快速神經(jīng)系統(tǒng)評估，包括NIHSS評分，以確定卒中的嚴重程度和可能的病變部位。實驗室檢查進行血液生化、凝血功能等實驗室檢查，評估患者的全身狀況和是否存在其他并發(fā)癥。多學科會診組織神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、影像科等多學科專家進行會診，制定個性化的治療方案，確保患者得到最合適的治療。影像學檢查迅速安排頭顱CT或MRI檢查，明確是否存在腦出血或大面積腦梗死，為后續(xù)治療提供依據(jù)。急診室快速診斷流程0102030404再灌注治療原則靜脈溶栓治療適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥明確急性缺血性卒中患者如NIHSS評分≥4分，無論年齡，在已知發(fā)病后4.5小時內(nèi)可開始治療，均應(yīng)考慮使用替奈普酶或阿替普酶進行靜脈溶栓治療，以盡快恢復(fù)血流，減少腦組織損傷。禁忌癥嚴格影像學評估對于有活動性出血、近期手術(shù)史、顱內(nèi)腫瘤、嚴重高血壓等患者，應(yīng)嚴格避免靜脈溶栓治療，以防止出血等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。在決定是否進行靜脈溶栓治療前，應(yīng)進行詳細的影像學評估，包括CT或MRI，以排除出血性卒中和其他禁忌癥，確保治療的安全性。123血管內(nèi)治療技術(shù)與時機機械取栓技術(shù)對于大血管閉塞的急性缺血性卒中患者，機械取栓技術(shù)是首選治療方法，包括支架取栓、血栓抽吸等，能夠快速恢復(fù)血流，提高治療效果。治療時機關(guān)鍵血管內(nèi)治療的最佳時機為發(fā)病后6小時內(nèi)，但對于某些特定患者，如影像學顯示存在可挽救的腦組織，治療時間窗可適當延長至24小時。多模式影像指導在進行血管內(nèi)治療前，應(yīng)使用多模式影像技術(shù)（如CT灌注、MRI等）評估梗死核心和缺血半暗帶，以確定治療的可行性和必要性。出血轉(zhuǎn)化風險感染預(yù)防腦水腫管理神經(jīng)功能康復(fù)再灌注治療后，患者可能出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化，尤其是大面積梗死患者，應(yīng)密切監(jiān)測患者的神經(jīng)功能變化和影像學表現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)并處理。再灌注治療過程中，患者可能因長時間臥床和侵入性操作增加感染風險，應(yīng)加強護理，預(yù)防肺部感染、尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生。再灌注治療后，部分患者可能出現(xiàn)腦水腫，應(yīng)使用脫水藥物如甘露醇、高滲鹽水等進行治療，必要時進行去骨瓣減壓手術(shù)。再灌注治療后，患者可能遺留不同程度的神經(jīng)功能障礙，應(yīng)盡早進行康復(fù)治療，包括物理治療、語言治療等，以促進功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。再灌注治療并發(fā)癥防治05卒中康復(fù)與二級預(yù)防物理治療在卒中急性期后，盡早啟動物理治療，包括肢體功能訓練、平衡訓練和步態(tài)訓練，以促進神經(jīng)功能恢復(fù)，減少肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬，提高患者日常生活能力。認知與心理干預(yù)卒中患者常伴隨認知功能障礙和情緒問題，需通過認知訓練、記憶訓練和心理疏導，改善患者的認知能力和心理健康，增強康復(fù)信心。家庭與社區(qū)支持早期康復(fù)不僅依賴于醫(yī)院治療，還需家庭和社區(qū)的積極參與，提供持續(xù)的支持和康復(fù)環(huán)境，幫助患者更好地適應(yīng)日常生活。言語與吞咽康復(fù)針對卒中后失語或吞咽困難的患者，需進行專業(yè)的言語訓練和吞咽功能評估，通過吞咽治療和言語矯正訓練，幫助患者恢復(fù)語言表達和進食能力，降低誤吸風險。早期康復(fù)干預(yù)措施抗血小板治療對于非心源性卒中患者，推薦長期使用阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板藥物，以降低卒中復(fù)發(fā)風險，同時需定期監(jiān)測藥物副作用和療效。降壓與降脂管理嚴格控制血壓和血脂水平是二級預(yù)防的核心，建議使用ACEI/ARB類藥物和他汀類藥物，將血壓控制在<140/90mmHg，LDL-C降至<1.8mmol/L。血糖控制對于合并糖尿病的卒中患者，需通過飲食、運動和藥物治療，將HbA1c控制在<7.0%，以減少微血管和大血管并發(fā)癥的發(fā)生?？鼓委煂τ谛脑葱宰渲谢颊撸绶款澔颊?，推薦使用華法林或新型口服抗凝藥（如達比加群、利伐沙班）進行抗凝治療，預(yù)防血栓形成和卒中復(fù)發(fā)。二級預(yù)防策略與藥物管理01020304定期隨訪卒中患者需建立長期隨訪機制，每3-6個月進行一次全面評估，包括神經(jīng)功能、血壓、血脂、血糖等指標，及時發(fā)現(xiàn)并干預(yù)潛在風險因素。根據(jù)患者的卒中類型、病因、合并癥及治療依從性，進行復(fù)發(fā)風險分層，制定個體化的預(yù)防策略，重點關(guān)注高風險患者的管理。長期隨訪中需強調(diào)健康生活方式的干預(yù)，包括戒煙、限酒、合理飲食和適量運動，以降低卒中復(fù)發(fā)的風險。卒中患者的長期管理需多學科團隊協(xié)作，包括神經(jīng)科、心血管科、康復(fù)科和營養(yǎng)科等，共同制定和調(diào)整治療方案，確保患者獲得全面、持續(xù)的照護。復(fù)發(fā)風險分層生活方式干預(yù)多學科協(xié)作長期隨訪與復(fù)發(fā)風險評估0102030406指南實施與展望指南推廣與培訓多層級培訓體系建立從國家級到地方級的培訓體系，通過線上線下結(jié)合的方式，確保各級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員能夠全面掌握指南內(nèi)容，提升診療標準化水平?？鐚W科合作患者教育加強神經(jīng)內(nèi)科、急診科、影像科等多學科協(xié)作，定期組織聯(lián)合培訓和病例討論，確保指南在實際臨床中的有效實施。通過社區(qū)宣傳、健康講座和線上科普等方式，向公眾普及急性缺血性卒中的早期識別和再灌注治療的重要性，提高患者的及時就醫(yī)率。123臨床實踐中的挑戰(zhàn)與解決方案時間窗管理針對急性缺血性卒中患者，需優(yōu)化急診流程，縮短從發(fā)病到治療的時間，確?；颊咴?.5小時黃金時間窗內(nèi)接受靜脈溶栓或機械取栓治療。影像技術(shù)應(yīng)用推廣先進的影像技術(shù)，如多模態(tài)CT和MRI，用于評估梗死核心和低灌注區(qū)域，幫助臨床醫(yī)生更精準地選擇適合再灌注治療的患者。醫(yī)療資源分配在基層醫(yī)療機構(gòu)中，通過遠程會診和區(qū)域醫(yī)療中心協(xié)作，解決醫(yī)療資源不足的問題，確?；颊吣軌蚣皶r獲得