危重患者血糖管理專(zhuān)家共識(shí)(2022年版)解讀匯報(bào)人：xxx目錄CONTENTS引言危重患者血糖管理的基本原則危重患者血糖管理的具體措施特殊危重患者的血糖管理血糖管理的并發(fā)癥與處理專(zhuān)家共識(shí)的實(shí)施與推廣總結(jié)與展望01引言高血糖普遍性重癥患者中高血糖的發(fā)生率約為40%-60%，而在接受心臟手術(shù)的患者中高達(dá)60%-80%，表明高血糖是重癥患者中常見(jiàn)的代謝紊亂問(wèn)題。預(yù)后影響高血糖和相對(duì)高血糖是危重患者死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)也與住院患者短期和長(zhǎng)期不良預(yù)后密切相關(guān)，因此加強(qiáng)血糖管理對(duì)改善患者結(jié)局至關(guān)重要。治療挑戰(zhàn)強(qiáng)化胰島素治療（IIT）是控制重癥患者高血糖的主要方法，但其伴隨的低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高，相對(duì)低血糖和輕度低血糖的發(fā)生率分別達(dá)到34%-45%，增加了治療難度。共識(shí)目標(biāo)2022年版《危重癥患者血糖管理專(zhuān)家共識(shí)》旨在通過(guò)總結(jié)最新研究證據(jù)，為臨床醫(yī)生提供科學(xué)、實(shí)用的血糖管理建議，以?xún)?yōu)化重癥患者的治療效果。背景與目的標(biāo)準(zhǔn)化管理共識(shí)基于GRADE分級(jí)方法評(píng)估證據(jù)質(zhì)量，確保推薦建議的科學(xué)性和可靠性，為臨床決策提供堅(jiān)實(shí)的循證基礎(chǔ)。循證支持多學(xué)科協(xié)作專(zhuān)家共識(shí)為重癥患者血糖管理提供了標(biāo)準(zhǔn)化指導(dǎo)，有助于減少臨床實(shí)踐中的差異，確?；颊攉@得一致的高質(zhì)量治療。隨著醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)展，專(zhuān)家共識(shí)定期更新，及時(shí)納入最新研究成果，確保臨床實(shí)踐與前沿知識(shí)同步，推動(dòng)血糖管理不斷優(yōu)化。共識(shí)的制定凝聚了重癥醫(yī)學(xué)、內(nèi)分泌學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)等多學(xué)科專(zhuān)家的智慧，促進(jìn)了跨學(xué)科合作，提升了血糖管理的綜合水平。專(zhuān)家共識(shí)的重要性持續(xù)更新2022年版更新的主要內(nèi)容監(jiān)測(cè)方法優(yōu)化：新增了關(guān)于連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）的建議，特別適用于血糖波動(dòng)較大的危重癥患者，提高了血糖監(jiān)測(cè)的精準(zhǔn)性和實(shí)時(shí)性。血糖目標(biāo)調(diào)整：針對(duì)非糖尿病和糖尿病危重患者，分別提出了更為個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)，如非糖尿病患者建議維持在6.1-7.8mmol/L，糖尿病患者則放寬至6.1-11.1mmol/L，以減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)。特殊人群管理：新增了對(duì)嚴(yán)重腦損傷（SBI）患者的血糖控制建議，明確指出不推薦將血糖嚴(yán)格控制在4.4-6.0mmol/L，以避免加重腦損傷風(fēng)險(xiǎn)。治療方案細(xì)化：強(qiáng)化了胰島素治療方案的個(gè)體化原則，強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者的具體情況調(diào)整胰島素劑量和給藥方式，以提高治療效果并降低不良反應(yīng)。02危重患者血糖管理的基本原則血糖監(jiān)測(cè)的重要性動(dòng)脈血優(yōu)先對(duì)于有動(dòng)脈導(dǎo)管的危重患者，首選動(dòng)脈血進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，因?yàn)閯?dòng)脈血比靜脈血更能準(zhǔn)確反映全身血糖水平，尤其是在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況下。連續(xù)監(jiān)測(cè)的必要性對(duì)于血糖波動(dòng)較大的患者，建議使用連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)，以實(shí)時(shí)掌握血糖變化趨勢(shì)，及時(shí)調(diào)整治療方案，避免血糖過(guò)高或過(guò)低對(duì)患者造成進(jìn)一步損害。監(jiān)測(cè)頻率對(duì)于新入院的危重患者或接受持續(xù)胰島素輸注的患者，在血糖水平和胰島素注射速率穩(wěn)定之前，建議每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖，以確保血糖控制的精確性和安全性。個(gè)體化目標(biāo)危重患者的血糖控制目標(biāo)應(yīng)根據(jù)患者的具體情況（如年齡、基礎(chǔ)疾病、病情嚴(yán)重程度等）進(jìn)行個(gè)體化設(shè)定，避免一刀切的管理方式。血糖控制目標(biāo)避免低血糖在控制高血糖的同時(shí)，必須嚴(yán)格避免低血糖的發(fā)生，因?yàn)榈脱菍?duì)危重患者的危害可能比高血糖更為嚴(yán)重，尤其是對(duì)于腦損傷患者和老年人。血糖變異系數(shù)除了關(guān)注血糖絕對(duì)值外，還應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖變異系數(shù)（GV），因?yàn)檠遣▌?dòng)過(guò)大與患者的不良預(yù)后密切相關(guān)，穩(wěn)定血糖水平有助于改善患者結(jié)局。血糖管理的基本原則早期干預(yù)危重患者的高血糖應(yīng)盡早干預(yù)，尤其是對(duì)于膿毒癥、嚴(yán)重腦損傷和急性胰腺炎等患者，早期控制血糖有助于改善預(yù)后。胰島素治療多學(xué)科協(xié)作強(qiáng)化胰島素治療（IIT）是控制危重患者高血糖的主要手段，但需注意胰島素劑量的調(diào)整，避免因過(guò)度治療導(dǎo)致低血糖。危重患者的血糖管理需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，包括重癥醫(yī)學(xué)科、內(nèi)分泌科、營(yíng)養(yǎng)科等，以制定綜合性的治療方案，確保血糖控制的科學(xué)性和安全性。12303危重患者血糖管理的具體措施動(dòng)脈血監(jiān)測(cè)優(yōu)先對(duì)于有動(dòng)脈導(dǎo)管的危重患者，建議優(yōu)先使用動(dòng)脈血進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，因?yàn)閯?dòng)脈血樣本的準(zhǔn)確性高于其他采樣方式，能夠更真實(shí)地反映患者的血糖水平。連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)應(yīng)用對(duì)于血糖波動(dòng)較大的危重患者，推薦使用連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)，這種技術(shù)能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化，幫助醫(yī)護(hù)人員及時(shí)調(diào)整治療方案，避免血糖過(guò)高或過(guò)低。靜脈血監(jiān)測(cè)替代在沒(méi)有動(dòng)脈導(dǎo)管的情況下，建議從靜脈導(dǎo)管采血進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，盡管其準(zhǔn)確性略低于動(dòng)脈血，但仍能滿(mǎn)足臨床需求，尤其是在無(wú)法進(jìn)行動(dòng)脈采血時(shí)。糖化血紅蛋白評(píng)估在危重患者入住ICU時(shí)，建議常規(guī)監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白水平，這一指標(biāo)能夠反映患者近2-3個(gè)月的平均血糖水平，有助于評(píng)估長(zhǎng)期血糖控制情況。血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)強(qiáng)化胰島素治療對(duì)于危重患者，強(qiáng)化胰島素治療是控制高血糖的重要手段，但需密切監(jiān)測(cè)血糖，以避免低血糖風(fēng)險(xiǎn)，尤其是相對(duì)低血糖和輕度低血糖的發(fā)生。胰島素溶液制備建議使用1U/mL的胰島素溶液進(jìn)行輸注，同時(shí)用20mL胰島素溶液?jiǎn)?dòng)輸液管，以減少胰島素吸附對(duì)治療效果的影響，確保藥物濃度的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性。過(guò)渡性方案實(shí)施在危重患者血糖管理中，建議采用過(guò)渡性胰島素治療方案，逐步調(diào)整胰島素劑量，以確保血糖平穩(wěn)下降，避免因血糖波動(dòng)過(guò)大導(dǎo)致的并發(fā)癥。高危藥物管理由于胰島素是高危藥物，建議在醫(yī)院的準(zhǔn)備中心統(tǒng)一配制胰島素溶液，以減少因濃度錯(cuò)誤或污染導(dǎo)致的不良事件，確保治療的安全性。胰島素治療策略01020304個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)根據(jù)其疾病狀態(tài)和血糖水平進(jìn)行個(gè)體化設(shè)計(jì)，既要滿(mǎn)足患者的能量需求，又要避免因營(yíng)養(yǎng)攝入過(guò)多導(dǎo)致的血糖波動(dòng)。蛋白質(zhì)補(bǔ)充優(yōu)化危重患者常伴有蛋白質(zhì)代謝異常，建議在營(yíng)養(yǎng)支持中增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入，以促進(jìn)組織修復(fù)和免疫功能恢復(fù)，同時(shí)避免過(guò)量蛋白質(zhì)攝入對(duì)血糖的影響。微量元素與維生素補(bǔ)充危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持還應(yīng)包括適量的微量元素和維生素補(bǔ)充，如鋅、硒、維生素C等，這些營(yíng)養(yǎng)素對(duì)血糖代謝和免疫功能具有重要調(diào)節(jié)作用。碳水化合物控制在營(yíng)養(yǎng)支持中，需合理控制碳水化合物的攝入量，尤其是對(duì)于高血糖患者，建議選擇低血糖指數(shù)的碳水化合物，以減緩血糖上升速度。營(yíng)養(yǎng)支持與血糖控制04特殊危重患者的血糖管理個(gè)體化治療方案密切監(jiān)測(cè)血糖胰島素治療優(yōu)先關(guān)注低血糖風(fēng)險(xiǎn)糖尿病危重患者的血糖管理應(yīng)基于患者的糖尿病類(lèi)型、病程、并發(fā)癥及當(dāng)前病情制定個(gè)體化治療方案，避免一刀切的血糖控制目標(biāo)。糖尿病患者在危重狀態(tài)下易出現(xiàn)血糖波動(dòng)，需加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)頻率，建議每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，必要時(shí)使用連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。對(duì)于糖尿病危重患者，胰島素是首選治療藥物，需根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整劑量，避免血糖波動(dòng)過(guò)大。糖尿病患者在胰島素治療期間易發(fā)生低血糖，需設(shè)定合理的血糖控制目標(biāo)（如7.8-10mmol/L），并準(zhǔn)備好快速升糖藥物以應(yīng)對(duì)低血糖事件。糖尿病患者腎功能不全患者調(diào)整胰島素劑量腎功能不全患者胰島素代謝減慢，需根據(jù)腎功能分級(jí)（如eGFR）調(diào)整胰島素劑量，避免低血糖風(fēng)險(xiǎn)。監(jiān)測(cè)電解質(zhì)平衡腎功能不全患者易合并電解質(zhì)紊亂，需密切監(jiān)測(cè)血鉀、血鈉等指標(biāo)，防止高鉀血癥或低鉀血癥的發(fā)生。避免使用腎毒性降糖藥對(duì)于腎功能不全患者，應(yīng)避免使用二甲雙胍等可能加重腎損傷的降糖藥物，優(yōu)先選擇胰島素治療。關(guān)注代謝性酸中毒腎功能不全患者易發(fā)生代謝性酸中毒，需定期監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯匾獣r(shí)給予碳酸氫鈉糾正。外科手術(shù)患者術(shù)前血糖優(yōu)化外科手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)盡量將血糖控制在7.8-10mmol/L范圍內(nèi)，避免高血糖或低血糖對(duì)手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)的不利影響。術(shù)后胰島素調(diào)整術(shù)后胰島素需求可能因應(yīng)激反應(yīng)增加，需根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整胰島素劑量，避免術(shù)后高血糖或低血糖。術(shù)中血糖管理手術(shù)期間需持續(xù)監(jiān)測(cè)血糖，建議使用靜脈胰島素輸注，將血糖控制在6.1-10mmol/L之間，避免血糖波動(dòng)。預(yù)防感染風(fēng)險(xiǎn)高血糖是術(shù)后感染的重要危險(xiǎn)因素，需加強(qiáng)血糖管理，同時(shí)注意傷口護(hù)理及抗生素的合理使用，降低感染發(fā)生率。05血糖管理的并發(fā)癥與處理實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)與預(yù)警采用持續(xù)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）或頻繁指尖血糖檢測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖下降趨勢(shì)，并采取預(yù)防措施，如調(diào)整胰島素劑量或補(bǔ)充碳水化合物。教育與培訓(xùn)對(duì)醫(yī)護(hù)人員和患者及其家屬進(jìn)行低血糖識(shí)別、預(yù)防和處理的教育，提高應(yīng)對(duì)能力。緊急處理流程建立低血糖緊急處理流程，包括立即補(bǔ)充快速吸收的碳水化合物（如葡萄糖片或含糖飲料），并在必要時(shí)靜脈注射葡萄糖。個(gè)體化血糖目標(biāo)根據(jù)患者的年齡、合并癥及病情嚴(yán)重程度，制定個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)，避免因過(guò)度降糖導(dǎo)致低血糖事件。低血糖的預(yù)防與處理高血糖的急性并發(fā)癥及時(shí)識(shí)別DKA的早期癥狀，如多尿、口渴、惡心、嘔吐等，并通過(guò)靜脈補(bǔ)液、胰島素治療和糾正電解質(zhì)紊亂進(jìn)行管理。糖尿病酮癥酸中毒（DKA）針對(duì)HHS患者，需迅速補(bǔ)充液體以糾正脫水，同時(shí)使用胰島素控制血糖，并密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和腎功能。高血糖與急性心血管事件（如心肌梗死、腦卒中）密切相關(guān)，需在控制血糖的同時(shí)，積極管理心血管風(fēng)險(xiǎn)因素。高滲性高血糖狀態(tài)（HHS）高血糖患者易發(fā)生感染，需加強(qiáng)感染預(yù)防措施，如嚴(yán)格無(wú)菌操作、早期抗生素治療和血糖控制。急性感染風(fēng)險(xiǎn)01020403心血管事件微血管并發(fā)癥高血糖是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，需綜合管理血壓、血脂和血糖，以降低心肌梗死、腦卒中等大血管事件風(fēng)險(xiǎn)。大血管并發(fā)癥糖尿病足長(zhǎng)期高血糖可導(dǎo)致視網(wǎng)膜病變、腎病和神經(jīng)病變，需通過(guò)嚴(yán)格控制血糖、定期篩查和早期干預(yù)來(lái)預(yù)防和延緩進(jìn)展。長(zhǎng)期血糖管理可能對(duì)患者心理健康產(chǎn)生影響，需關(guān)注患者的心理狀態(tài)，提供心理支持和教育，幫助患者更好地適應(yīng)疾病管理。長(zhǎng)期高血糖易導(dǎo)致足部潰瘍和感染，需加強(qiáng)足部護(hù)理、定期檢查和及時(shí)治療，必要時(shí)進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作管理。長(zhǎng)期血糖管理的并發(fā)癥心理社會(huì)影響06專(zhuān)家共識(shí)的實(shí)施與推廣臨床實(shí)踐中的應(yīng)用血糖監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化在臨床實(shí)踐中，專(zhuān)家共識(shí)建議采用標(biāo)準(zhǔn)化的血糖監(jiān)測(cè)方法，如床旁快速血糖檢測(cè)（POCT），并強(qiáng)調(diào)定期校準(zhǔn)設(shè)備，以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。同時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者的病情特點(diǎn)，制定個(gè)體化的監(jiān)測(cè)頻率和范圍。多學(xué)科協(xié)作胰島素治療方案優(yōu)化危重患者的血糖管理需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，包括重癥醫(yī)學(xué)科、內(nèi)分泌科、營(yíng)養(yǎng)科等。專(zhuān)家共識(shí)強(qiáng)調(diào)建立跨學(xué)科的血糖管理團(tuán)隊(duì)，通過(guò)定期會(huì)診和病例討論，優(yōu)化治療方案，提高患者預(yù)后。根據(jù)共識(shí)，危重患者的胰島素治療應(yīng)基于血糖波動(dòng)和患者病情動(dòng)態(tài)調(diào)整。建議采用靜脈胰島素輸注（IVinsulin）或皮下胰島素注射，并密切監(jiān)測(cè)血糖變化，避免低血糖事件的發(fā)生。123培訓(xùn)與教育醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)專(zhuān)家共識(shí)強(qiáng)調(diào)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行系統(tǒng)化的血糖管理培訓(xùn)，包括血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)、胰島素使用規(guī)范、低血糖處理等內(nèi)容。建議通過(guò)模擬培訓(xùn)、案例分析和在線(xiàn)課程等多種形式，提升醫(yī)護(hù)人員的專(zhuān)業(yè)技能?；颊呒凹覍俳逃Ｖ鼗颊叩难枪芾聿粌H依賴(lài)于醫(yī)護(hù)人員，還需患者及家屬的積極參與。共識(shí)建議提供通俗易懂的教育材料，幫助患者及家屬了解血糖管理的重要性、日常監(jiān)測(cè)方法以及低血糖的識(shí)別與處理。繼續(xù)教育與更新隨著醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)展，血糖管理的新技術(shù)和新理念不斷涌現(xiàn)。專(zhuān)家共識(shí)建議建立繼續(xù)教育機(jī)制，定期更新醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)庫(kù)，確保臨床實(shí)踐與最新研究進(jìn)展同步。未來(lái)研究方向血糖變異性的深入研究血糖變異性是危重患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。未來(lái)研究應(yīng)進(jìn)一步探討血糖變異性的機(jī)制及其與患者死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)系，并開(kāi)發(fā)更精準(zhǔn)的監(jiān)測(cè)和干預(yù)手段。030201人工智能在血糖管理中的應(yīng)用人工智能（AI）技術(shù)在血糖預(yù)測(cè)、胰島素劑量?jī)?yōu)化等方面具有巨大潛力。未來(lái)研究應(yīng)探索AI算法在危重患者血糖管理中的應(yīng)用，開(kāi)發(fā)智能化的血糖監(jiān)測(cè)和治療系統(tǒng)，提高臨床決策的精準(zhǔn)性和效率。個(gè)體化血糖管理策略不同危重患者的血糖管理需求存在顯著差異。未來(lái)研究應(yīng)關(guān)注個(gè)體化血糖管理策略的開(kāi)發(fā)，基于患者的基因、代謝特征和病情特點(diǎn)，制定個(gè)性化的血糖控制目標(biāo)、監(jiān)測(cè)頻率和治療方案，以改善患者預(yù)后。07總結(jié)與展望監(jiān)測(cè)頻率：對(duì)于新入院或接受胰島素輸注的重癥患者，血糖監(jiān)測(cè)間隔不應(yīng)超過(guò)1小時(shí)，直至血糖水平和胰島素注射速率穩(wěn)定。穩(wěn)定后可適當(dāng)延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)間隔，但需密切注意低血糖風(fēng)險(xiǎn)。02血糖控制目標(biāo)：非糖尿病重癥患者的血糖應(yīng)維持在6.1-7.8mmol/L，而糖尿病患者的控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬至6.1-11.1mmol/L，具體應(yīng)根據(jù)患者病情和臨床需求進(jìn)行調(diào)整。03糖化血紅蛋白的作用：專(zhuān)家共識(shí)建議在入住ICU時(shí)常規(guī)監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白水平，以評(píng)估患者的長(zhǎng)期血糖控制情況，為臨床決策提供參考。04血糖監(jiān)測(cè)方法：專(zhuān)家共識(shí)強(qiáng)調(diào)，重癥患者血糖監(jiān)測(cè)應(yīng)優(yōu)先選擇動(dòng)脈血，若沒(méi)有動(dòng)脈導(dǎo)管，則建議使用靜脈導(dǎo)管采血，動(dòng)脈血?dú)夥治鰞x的準(zhǔn)確性?xún)?yōu)于傳統(tǒng)血糖儀。對(duì)于血糖波動(dòng)較大的患者，連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)是一種有效的補(bǔ)充手段。01專(zhuān)家共識(shí)的核心要點(diǎn)個(gè)體化治療方案未來(lái)血糖管理將更加注重個(gè)體化，根據(jù)患者的病情、年齡、基礎(chǔ)疾病等因素制定個(gè)性化的血糖控制目標(biāo)和管理策略，以提高治療效果并降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。多學(xué)科協(xié)作模式重癥患者的血糖管理需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，包括重癥醫(yī)學(xué)、內(nèi)分泌科、營(yíng)養(yǎng)科等，未來(lái)將進(jìn)一步強(qiáng)化跨學(xué)科合作，以提供更全面的治療方案。智能化監(jiān)測(cè)技術(shù)隨著技術(shù)的發(fā)展，連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)和智能化血糖管理系統(tǒng)的應(yīng)用將更加廣泛，能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化并自動(dòng)調(diào)整胰島素劑量，提高血糖控制的精準(zhǔn)性和安全性。大數(shù)據(jù)與人工智能通過(guò)大數(shù)據(jù)分析和人工智能技術(shù)，可以更深入地研究血糖變異與患者預(yù)后的關(guān)系，為臨床實(shí)踐提供更科學(xué)的依據(jù)，并推動(dòng)血糖管理指南的更新和優(yōu)化。血糖管理的未來(lái)趨勢(shì)強(qiáng)化血糖監(jiān)測(cè)臨床實(shí)