I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物管理規(guī)范?一、總則（一）目的規(guī)范I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物行為，有效預(yù)防手術(shù)部位感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

（二）依據(jù)根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則（2015年版）》、《醫(yī)院感染管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范性文件制定本規(guī)范。

（三）適用范圍本規(guī)范適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)中I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理。

（四）定義1.I類切口手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；高齡或免疫缺陷者等高危人群。2.預(yù)防使用抗菌藥物：指在手術(shù)前、手術(shù)中或手術(shù)后使用抗菌藥物，以預(yù)防手術(shù)部位感染。

二、管理職責（一）醫(yī)療機構(gòu)負責人1.全面負責醫(yī)療機構(gòu)I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理工作，將其納入醫(yī)療質(zhì)量管理重要內(nèi)容。2.提供必要的人力、物力和財力支持，保障管理工作的順利開展。

（二）醫(yī)務(wù)部門1.負責制定和修訂I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理制度、規(guī)范和流程，并組織實施。2.定期對I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況進行監(jiān)督檢查和分析評估，提出改進措施并督促落實。3.協(xié)調(diào)解決管理工作中存在的問題，對違規(guī)行為進行調(diào)查處理。

（三）藥學部門1.負責抗菌藥物臨床應(yīng)用的技術(shù)指導，參與I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物方案的制定和審核。2.定期監(jiān)測抗菌藥物的使用情況，分析抗菌藥物的使用趨勢，為臨床合理用藥提供依據(jù)。3.加強抗菌藥物采購、儲存、調(diào)配等環(huán)節(jié)的管理，保障抗菌藥物的供應(yīng)和質(zhì)量。4.對醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物合理使用知識培訓，提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥水平。

（四）臨床科室1.科主任是本科室I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物管理的第一責任人，負責組織本科室醫(yī)務(wù)人員學習并執(zhí)行相關(guān)管理制度和規(guī)范。2.指導和監(jiān)督本科室醫(yī)師正確掌握I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的適應(yīng)證、用藥時機、用藥品種、用藥劑量和療程等，確保合理用藥。3.定期對本科室I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況進行總結(jié)分析，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

（五）醫(yī)師1.嚴格掌握I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的適應(yīng)證，按照本規(guī)范和藥品說明書的要求合理選用抗菌藥物。2.根據(jù)手術(shù)情況準確確定預(yù)防用藥時機，在術(shù)前0.52小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(>1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術(shù)時間較短(<2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。3.按照規(guī)定的劑量、溶媒和滴速使用抗菌藥物，規(guī)范書寫病歷，記錄抗菌藥物的使用情況。

（六）護士1.協(xié)助醫(yī)師做好I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的相關(guān)工作，嚴格按照醫(yī)囑準確執(zhí)行抗菌藥物的給藥時間、劑量和方法。2.觀察患者用藥后的反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師處理。3.做好患者的健康教育，告知患者預(yù)防使用抗菌藥物的目的、注意事項等，提高患者的依從性。

三、預(yù)防用藥的基本原則（一）嚴格掌握適應(yīng)證1.對于I類切口手術(shù)，應(yīng)嚴格遵循手術(shù)野無污染或污染機會極小的原則，通常不需要預(yù)防使用抗菌藥物。僅在上述特殊情況時可考慮預(yù)防用藥。2.臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的病情、手術(shù)部位、手術(shù)方式等綜合判斷是否需要預(yù)防使用抗菌藥物，避免無指征用藥。

（二）合理選用藥物1.應(yīng)選擇對手術(shù)部位常見病原菌具有良好抗菌活性的抗菌藥物，如頭孢菌素類等。2.選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對低廉的品種。3.有循證醫(yī)學證據(jù)的第一代頭孢菌素主要用于預(yù)防葡萄球菌感染，第二代頭孢菌素主要用于預(yù)防革蘭陰性桿菌感染。4.對β內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。

（三）確定給藥時機1.應(yīng)在手術(shù)前0.52小時內(nèi)給藥，以保證手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細菌的藥物濃度。2.如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(>1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術(shù)時間較短(<2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。

（四）控制用藥劑量和療程1.按照藥品說明書規(guī)定的劑量使用抗菌藥物，避免劑量過大或過小。2.嚴格控制預(yù)防用藥療程，一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時，避免不必要的長時間用藥。

四、管理措施（一）建立健全管理制度1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理制度，明確各部門和人員的職責，規(guī)范預(yù)防用藥的各個環(huán)節(jié)。2.制度應(yīng)包括抗菌藥物的采購、儲存、使用、監(jiān)測、評價等內(nèi)容，確保管理工作有章可循。

（二）加強培訓與教育1.定期組織醫(yī)務(wù)人員進行I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物相關(guān)知識的培訓，培訓內(nèi)容應(yīng)包括抗菌藥物合理使用的基本原則、適應(yīng)證、用藥時機、藥物選擇、劑量和療程等。2.通過培訓，提高醫(yī)務(wù)人員對預(yù)防使用抗菌藥物重要性的認識，增強合理用藥意識和能力。3.培訓可采用集中授課、專題講座、病例討論等多種形式，確保培訓效果。

（三）嚴格掌握用藥指征1.臨床醫(yī)師應(yīng)嚴格按照本規(guī)范的要求，準確判斷I類切口手術(shù)是否需要預(yù)防使用抗菌藥物，避免過度用藥。2.對于不需要預(yù)防使用抗菌藥物的手術(shù)，不得使用抗菌藥物。對于確需預(yù)防用藥的手術(shù)，應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證和用藥時機，規(guī)范選用藥物。

（四）加強用藥監(jiān)測與評價1.藥學部門應(yīng)定期對I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況進行監(jiān)測，分析用藥趨勢、用藥合理性等。2.采用抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測指標，如使用率、使用強度、合理用藥率等，對I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況進行評價。3.定期召開抗菌藥物合理使用專項會議，通報監(jiān)測結(jié)果，分析存在的問題，提出改進措施，并跟蹤整改效果。

（五）建立信息化管理系統(tǒng)1.利用信息化管理系統(tǒng)，對I類切口手術(shù)患者的抗菌藥物使用情況進行實時監(jiān)測和統(tǒng)計分析。2.通過信息化系統(tǒng)，及時提醒醫(yī)師合理用藥，如用藥時機、用藥劑量、療程等，提高工作效率和管理水平。3.信息化管理系統(tǒng)應(yīng)與醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)、藥房管理系統(tǒng)等進行對接，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，為管理工作提供準確的數(shù)據(jù)支持。

（六）加強監(jiān)督檢查1.醫(yī)務(wù)部門應(yīng)定期對I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括抗菌藥物的使用指征、用藥時機、用藥品種、用藥劑量、用藥療程等。2.對發(fā)現(xiàn)的問題及時下達整改通知書，督促相關(guān)科室和人員進行整改。對違規(guī)行為進行嚴肅處理，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行處罰。3.檢查結(jié)果應(yīng)納入科室和醫(yī)務(wù)人員的績效考核內(nèi)容，與科室獎金分配、個人職稱晉升等掛鉤，促進合理用藥。

五、培訓內(nèi)容與方法（一）培訓內(nèi)容1.I類切口手術(shù)的定義、特點及預(yù)防使用抗菌藥物的必要性。2.抗菌藥物合理使用的基本原則，如安全、有效、經(jīng)濟等。3.I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的適應(yīng)證、禁忌證。4.常用抗菌藥物的作用機制、抗菌譜、藥代動力學和不良反應(yīng)等。5.I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的用藥時機、用藥劑量、用藥療程和給藥方法。6.抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測指標及意義，如使用率、使用強度、合理用藥率等。7.抗菌藥物不合理使用的危害及防范措施。

（二）培訓方法1.集中授課邀請醫(yī)院感染管理專家、藥學專家等進行專題講座，系統(tǒng)講解I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理規(guī)范和相關(guān)知識。授課內(nèi)容應(yīng)結(jié)合實際案例，生動形象，便于醫(yī)務(wù)人員理解和掌握。2.病例討論選取典型的I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的病例，組織醫(yī)務(wù)人員進行討論。分析病例中抗菌藥物使用的合理性，包括用藥指征、用藥時機、用藥品種、用藥劑量和療程等，引導醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)問題、分析問題并提出解決方案。3.網(wǎng)絡(luò)培訓利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺，上傳I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的培訓課件、相關(guān)指南和規(guī)范等資料，供醫(yī)務(wù)人員隨時學習。開展在線答題、在線測試等活動，檢驗醫(yī)務(wù)人員的學習效果，及時反饋學習情況。4.一對一指導對于年輕醫(yī)師或?qū)咕幬锸褂貌惶煜さ尼t(yī)師，安排經(jīng)驗豐富的上級醫(yī)師進行一對一指導。上級醫(yī)師在日常工作中，隨時解答下級醫(yī)師在I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物方面的疑問，指導正確用藥。

六、監(jiān)測指標與統(tǒng)計方法（一）監(jiān)測指標1.I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用率：指I類切口手術(shù)患者中預(yù)防使用抗菌藥物的例數(shù)占同期I類切口手術(shù)患者總數(shù)的比例。計算公式：I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用率=預(yù)防使用抗菌藥物的I類切口手術(shù)患者例數(shù)/同期I類切口手術(shù)患者總數(shù)×100%2.I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用強度：指每100例I類切口手術(shù)患者每天使用抗菌藥物的DDD數(shù)（限定日劑量）。計算公式：I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用強度=抗菌藥物累計DDD數(shù)/同期I類切口手術(shù)患者住院天數(shù)總和×1003.I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物合理用藥率：指I類切口手術(shù)患者中預(yù)防使用抗菌藥物符合本規(guī)范要求的例數(shù)占同期I類切口手術(shù)患者中預(yù)防使用抗菌藥物例數(shù)的比例。計算公式：I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物合理用藥率=預(yù)防使用抗菌藥物合理的I類切口手術(shù)患者例數(shù)/同期I類切口手術(shù)患者中預(yù)防使用抗菌藥物例數(shù)×100%

（二）統(tǒng)計方法1.數(shù)據(jù)收集醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）應(yīng)具備統(tǒng)計I類切口手術(shù)相關(guān)信息的功能，如手術(shù)日期、手術(shù)名稱、患者基本信息、抗菌藥物使用情況等。臨床科室應(yīng)指定專人負責收集本科室I類切口手術(shù)患者的抗菌藥物使用信息，并及時準確地錄入HIS系統(tǒng)。2.數(shù)據(jù)統(tǒng)計藥學部門或醫(yī)院感染管理部門定期從HIS系統(tǒng)中提取I類切口手術(shù)患者的抗菌藥物使用數(shù)據(jù)。根據(jù)監(jiān)測指標的計算公式，進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計算出I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用率、使用強度和合理用藥率等指標。3.數(shù)據(jù)報告每月或每季度形成I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物監(jiān)測報告，內(nèi)容包括監(jiān)測指標的統(tǒng)計結(jié)果、變化趨勢分析、存在的問題及改進建議等。將監(jiān)測報告及時反饋給醫(yī)務(wù)部門、臨床科室等相關(guān)部門，為管理決策提供依據(jù)。

七、獎懲措施（一）獎勵措施1.對于I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物管理工作成績突出的科室和個人，給予表彰和獎勵。2.獎勵方式包括頒發(fā)榮譽證書、獎金、優(yōu)先晉升職稱等。3.具體獎勵標準可根據(jù)醫(yī)院實際情況制定，如科室I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物合理用藥率達到一定比例，給予科室一定金額的獎金獎勵；個人在抗菌藥物合理使用方面提出創(chuàng)新性建議并取得良好效果，給予個人表彰和適當?shù)奈镔|(zhì)獎勵。

（二）懲罰措施1.對于I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物存在違規(guī)行為的科室和個人，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行處罰。2.處罰方式包括警告、誡勉談話、扣發(fā)獎金、取消當年評優(yōu)評先資格、暫停執(zhí)業(yè)活動等。3.具體處罰標準如下：對于I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用率超過規(guī)定標準的科室，給予警告，并扣發(fā)科室當月獎金的一定比例。對于醫(yī)師無正當理由超適應(yīng)證、超劑量、超療程使用抗菌藥物，或用藥時機不當?shù)冗`規(guī)行為，給予誡勉談話，扣發(fā)個人當月獎金的一定比例，并在全院范圍內(nèi)通報批評。對于多次違規(guī)且情節(jié)嚴重的個人，暫停其處方權(quán)36個月，并進行抗菌藥物合理使用專項培訓，培訓合格后方可恢復(fù)處方權(quán)。

通過建立健全獎懲機制，充分調(diào)動科室和醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物的積極性，促進I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物管理工作的規(guī)范化和科學化。

八、持續(xù)改進（一）定期評估1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期對I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物管理工作進行全面評估，評估周期一般為每年一次。2.評估內(nèi)容包括管理制度的執(zhí)行情況、培訓效果、監(jiān)測指標完成情況、抗菌藥物使用合理性等。3.通過評估，總結(jié)管理工作中的經(jīng)驗教訓，發(fā)現(xiàn)存在的問題和不足。

（二）分析原因1.針對評估中發(fā)現(xiàn)的問題，組織相關(guān)人員進行深入分析，查找問題產(chǎn)生的原因。2.原因分析應(yīng)從管理制度、人員培訓、監(jiān)督檢查、信息化管理等多個方面入手，全面、系統(tǒng)地找出問題的根源。

（三）制定改進措施1.根據(jù)原因分析結(jié)果，制定切實可行的改進措施。2.改進措施應(yīng)具有針對性