急性心力衰竭的急診處理演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)概述01一、定義心力衰竭定義心力衰竭是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能出現(xiàn)異常，進(jìn)而導(dǎo)致心室充盈或射血能力受到損害的一組復(fù)雜臨床綜合征。急性心力衰竭（AHF）定義AHF指心衰癥狀和體征突然發(fā)作或加重，屬于在幾分鐘到幾小時(shí)內(nèi)就可能危及生命的緊急狀況。二、常見類型急性左心衰：最為常見。急性右心衰：相對(duì)少見，約占急性心衰的1/10。三、發(fā)病機(jī)制與表現(xiàn)

通常是急性發(fā)作或加重的心肌收縮力顯著降低、心臟負(fù)荷加重，引發(fā)急性心輸出量急劇下降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，導(dǎo)致肺循環(huán)充血，出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫，還可能伴有組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。臨床特點(diǎn)

02呼吸困難起病特征：起病急驟，病情迅速進(jìn)展至危重狀態(tài)呼吸頻率達(dá)30-40次/分有明顯吸氣性凹陷（鼻孔張大，吸氣時(shí)肋間隙和鎖骨上窩凹陷）一、癥狀呼吸困難表現(xiàn)形式端坐呼吸：左心衰竭典型癥狀。平臥時(shí)腹部及下肢回心血量增多，使肺血增加同時(shí)膈肌上抬致肺容積減少，肺淤血加重、順應(yīng)性降低、潮氣量減小，引發(fā)呼吸困難，迫使患者端坐，常兩腿下垂、抓床沿輔助呼吸，端坐咳嗽意義相同。一、癥狀呼吸困難表現(xiàn)形式夜間陣發(fā)性呼吸困難：多在夜間睡眠1-2小時(shí)后突然驚醒，感胸悶、氣急，需坐起開窗呼吸。因平臥時(shí)血液回流增加、膈肌上移，且睡眠時(shí)呼吸中樞對(duì)肺部傳入神經(jīng)沖動(dòng)敏感性降低。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)哮鳴音，坐起也難以緩解，由支氣管黏膜水腫與痙攣導(dǎo)致。一、癥狀呼吸困難表現(xiàn)形式急性肺水腫：急性左心衰最嚴(yán)重表現(xiàn)?；颊叨俗粑瑯O度煩躁不安、口唇發(fā)紺、大汗淋漓，有瀕死感，咳出大量泡沫樣稀薄痰或粉紅色泡沫痰，甚至血痰從鼻孔涌出。一、癥狀交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)周圍血管收縮動(dòng)脈壓升高心率增快面色蒼白四肢濕冷出冷汗一、癥狀超聲心電圖檢查對(duì)心包積液、心臟擴(kuò)大、心肌肥厚、瓣膜狹窄及反流、腱索和乳頭肌斷裂、心肌節(jié)段性功能異常等均有較高敏感性。能檢測(cè)心室射血分?jǐn)?shù)（EF），提供心臟收縮和舒張功能及血流動(dòng)力學(xué)異常變化的相關(guān)信息，重復(fù)性好、便于隨診，是重要無創(chuàng)檢查手段之一。三、輔助檢查動(dòng)脈血?dú)夥治黾毙宰笮乃ソ叱０榈脱跹Y，肺淤血明顯時(shí)影響肺泡氧氣交換。需監(jiān)測(cè)動(dòng)脈氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）和氧飽和度，以評(píng)價(jià)氧含量（氧合）和肺通氣功能。其他實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、血生化檢查（如電解質(zhì)：鈉、氯、鉀等；肝功能、血糖、白蛋白、高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP））以及血漿腦鈉肽（BNP）測(cè)定等。三、輔助檢查診斷與鑒別03基礎(chǔ)疾病情況：既可以存在原有的基礎(chǔ)心臟疾病，也可能不伴有基礎(chǔ)心臟病。典型癥狀：突發(fā)呼吸困難，表現(xiàn)為端坐呼吸，頻繁咳嗽且咳出粉紅色泡沫痰。體征表現(xiàn)：面色蒼白、口唇發(fā)紺、大汗淋漓聽診時(shí)雙肺可聞及濕啰音或哮鳴音，心率一般在130-140次/分，心尖區(qū)能聽到舒張期奔馬律。輔助檢查：胸部X線檢查結(jié)果顯示存在肺間質(zhì)水腫。一、診斷要點(diǎn)呼吸系統(tǒng)疾病支氣管哮喘和哮喘持續(xù)狀態(tài)：與急性左心衰竭一樣會(huì)出現(xiàn)明顯呼吸困難，需進(jìn)行鑒別。肺炎：可導(dǎo)致呼吸困難，要與急性左心衰竭區(qū)分。嚴(yán)重COPD（尤其伴感染）：此類患者也有呼吸困難癥狀，需與急性左心衰竭相鑒別。二、鑒別診斷其他疾病急性大面積肺栓塞：會(huì)引起呼吸困難，需與急性左心衰竭辨別。非心源性肺水腫（如急性呼吸窘迫綜合征）：和急性左心衰竭的肺水腫表現(xiàn)類似，要進(jìn)行鑒別。非心源性休克：也需與急性左心衰竭引發(fā)的心源性休克等情況相鑒別。二、鑒別診斷急診處理04改善組織氧供減少靜脈回流緩解焦慮情積極治療原發(fā)病并消除誘因一、救治目標(biāo)體位：采取端坐位，雙下肢下垂，以此減少靜脈回流，降低心臟前負(fù)荷，改善機(jī)體氧供。吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯（脈搏血氧飽和度＜90%）的患者。盡早實(shí)施，使伴COPD者SaO2＞90%，其他患者SaO2≥95%。鼻導(dǎo)管吸氧：低氧流量從1-2L/min開始，若僅為低氧血癥且動(dòng)脈血?dú)夥治鰺oCO2潴留，可采用6-8L/min的高流量給氧。面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒的患者，必要時(shí)采用無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療。二、一般處理飲食：選擇易消化的食物，避免大量進(jìn)食，忌飽餐。出入量管理：肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度。無明顯低血容量因素（如大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等）時(shí)，每天攝入液體量一般在1500ml以內(nèi)，不超過2000ml。保持每天液體出入量負(fù)平衡約500ml，以減輕水鈉潴留和緩解癥狀。3-5天后，若肺淤血、水腫明顯消退，逐漸過渡到出入量平衡。二、一般處理鎮(zhèn)靜藥：首選嗎啡，能抑制中樞交感神經(jīng)，反射性降低周圍血管阻力、擴(kuò)張靜脈減少回心血量，還可減輕焦慮煩躁、抑制呼吸中樞興奮避免呼吸過頻、直接松弛支氣管平滑肌改善通氣。但伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識(shí)障礙、COPD等患者禁用使用時(shí)需密切觀察療效和呼吸抑制不良反應(yīng)。三、藥物處理利尿劑：適用于急性心衰伴肺循環(huán)或體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過重的患者?？煽焖倮虿U(kuò)張靜脈，減少循環(huán)血容量。常用藥物有呋塞米、布美他尼、依他尼酸、托拉塞米等，首選呋塞米20-40mg靜脈注射（2分鐘內(nèi)），必要時(shí)增加劑量或重復(fù)使用。急性心肌梗死并發(fā)急性左心衰患者利尿需慎重，新型利尿劑（高選擇性血管升壓素V2受體拮抗劑、腦鈉肽和腺苷受體拮抗劑等）逐漸應(yīng)用于臨床。三、藥物處理血管擴(kuò)張劑：可用于急性心衰早期，降低心臟前、后負(fù)荷及心肌耗氧量。硝酸甘油：適用于急性冠脈綜合征伴心衰患者。先舌下含服0.4-0.6mg，5-10分鐘后可重復(fù)，15分鐘后若效果不明顯，改用10-30μg/min靜脈滴注，以緩解呼吸困難和減少肺部啰音。三、藥物處理血管擴(kuò)張劑：可用于急性心衰早期，降低心臟前、后負(fù)荷及心肌耗氧量。硝普鈉：適用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷高及伴心源性休克的患者。初始劑量10-15μg/min，每5-10分鐘增加5-10μg/min，直至肺水腫緩解或動(dòng)脈收縮壓降至100mmHg。對(duì)急性心源性肺水腫效果好，作用快、半衰期短，若有低血壓宜與多巴酚丁胺合用。三、藥物處理正性肌力藥：適用于低心排血量綜合征。洋地黃類藥物：適用于房顫伴心室率快或心臟擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全者，主要目標(biāo)是控制心室率，在急性肺水腫治療中作用次要。急性心肌梗死最初24小時(shí)內(nèi)盡量不用應(yīng)先利尿再根據(jù)需要用正性肌力藥，不可先強(qiáng)心后利尿重度二尖瓣狹窄伴竇性心律失常的急性肺水腫患者禁用。三、藥物處理正性肌力藥：適用于低心排血量綜合征。多巴胺：適用于急性心力衰竭伴低血壓者。非洋地黃類正性肌力藥物：如多巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦等，可用于頑固性心衰患者。三、藥物處理胸膜腔排氣：對(duì)大量氣胸（胸膜線與胸壁頂之間的氣體邊緣寬度≥3cm）或伴有明顯呼吸困難、低氧血癥或劇烈疼痛的病人采取穿刺排氣。對(duì)臨床狀況穩(wěn)定的原發(fā)性大量氣胸病人，建議針刺抽氣，臨床狀況不穩(wěn)定的病人應(yīng)置入胸腔導(dǎo)管。對(duì)存在基礎(chǔ)肺部疾病的繼發(fā)性氣胸病人，治療方式取決于氣胸量，但通常優(yōu)選胸膜腔造口術(shù)并置入導(dǎo)管或豬尾狀導(dǎo)管而非針刺抽吸。對(duì)復(fù)發(fā)性原發(fā)性氣胸病人應(yīng)以胸腔閉式引流術(shù)使肺張開，后行手術(shù)干預(yù)。急診處理手術(shù)：手術(shù)包括將臟層胸膜上破裂的肺小皰或撕裂口予以釘合或縫合，并切除異常的肺組織（若存在）。所用術(shù)式包括電視胸腔鏡外科手術(shù)（video-assistedthoracicsurgery，VATS）、小切口開