匯報人：XXX腦出血護理查房目

錄病歷簡介

護理原則護理診斷與措施010203疾病介紹與治療04病歷簡介

01姓名：申xx

科別：ICU

床號：xx病歷號：xx性別：男年齡：70歲入院時間：2021年07月18日住址：XX市婚姻：已婚

病情敘述者：患者本人可靠

主訴：突發(fā)左側肢體活動失靈口齒不清4小時。病歷簡介基本情況現病史

患者自述3小時前無明顯誘因下突然出現左側肢體無力伴口齒不清，摔倒在地，家人發(fā)現后急送入我院，給予頭顱CT“右基底節(jié)腦出血”，本次發(fā)病于今日上午8:30左右在戶外活動時，突發(fā)左側肢體活動失靈，持物不能，伴口齒不清。急診左側血壓160/100mmHg；門診擬“腦出血高血壓病”收住入院治療。病程中無發(fā)熱、抽搐，無惡心嘔吐，有意識障礙，無二便失禁。平素睡眠、飲食尚可。既往史

平素健康狀況一般，否認疾病史；否認傳染病史；預防接種不詳；有手術外傷史，否認輸血，否認藥物過敏史。余病史無特殊。病歷簡介查體T36.5℃P80次/分R15次/分BP150/80mmHg意識模糊，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，推入病房。自主體位，查體不合作。頭頸查體正常。瞳孔大小左2.0mm，右2.0mm，左右眼直接對光反射及間接對光反射都敏感。雙眼向右側凝視。唇紅，濕潤，口角左偏，無紫紺。心肺腹部（-）。余查體未見異常。神經?？茩z查意識：模糊，言語：含糊；失語：無。腦神經：無異常；運動系統(tǒng)：左上肢肌力近端0級遠端0級，左下肢肌力近端0級遠端0級。右上、下肢肌力近端5級遠端5級。肌張力：左側降低，右側正常。不自足運動：無；肌束震顫：無。病歷簡介第一次頭顱CT（12-18）：1.右側基底節(jié)區(qū)腦出血。并饋入腦室；2.兩側大腦皮層下動脈供血不足伴老年性腦改變；3.左側基底區(qū)腔梗。第二次頭顱CT(12-21)：1.右側基底節(jié)區(qū)出血術后改變，伴破入兩側側腦室。2.左側基底節(jié)區(qū)腔隙性梗塞。3.皮層下動脈供血不足；4.右顳頂骨質缺損，鄰近皮下少量積氣；5.右顳頂葉低密度影，水腫？缺血灶？請結合臨床。病歷簡介頭顱CT凝血檢驗（12-18）：凝血酶原時間22.3s↑部分凝血活酶時間64.2s↑血常規(guī)（12-18）：血紅蛋白106g/L↓血生化(12-21)：血糖7.52mmol/L↑脂蛋白467.00mg/L↑鉀3.30mmol/L↓二氧化碳19.50mmol/L↓陰離子間隙↑21.80鈣1.95mmol/L↓C反應蛋白111.90mg/L↑載脂蛋白A11.02g/L↓同型半胱氨酸21.4umol/L↑胱抑素C2.08mg/L↑血常規(guī)（12-21）：淋巴細胞比率4.8↓中性粒細胞比率90.8↑淋巴細胞計數0.4↓血紅蛋白92g/L↓紅細胞壓積0.293↓血小板75x10^9個/L↓凝血檢驗（12-21）：纖維蛋白原5.03s↑部分凝血活酶時間51.4s↑D-二聚體3.1s↑病歷簡介實驗室檢查初步診斷：腦出血高血壓病診療過程：ICU護理常規(guī)，特級護理完善相關檢查予以脫水，降低顱內壓，支持對癥處理對癥治療病歷簡介目前用藥：頭孢地嗪沐舒坦神經節(jié)苷脂醒腦靜丙泊酚（持續(xù)泵入）護理原則02絕對臥床休息，采取頭部抬高15-30°，促靜脈回流，降低顱內壓，減輕腦水腫；保持病室安靜，空氣流通；床旁加護床欄，必要時根據醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。保持床鋪平整、清潔，按時翻身、干燥、拍背，預防壓瘡和肺部感染保持肢體功能位，盡早對癱瘓肢體給予被動活動。做好患者的皮膚護理、心理護理，口腔護理及生活護理，并保持大便通暢，預防并發(fā)癥。基礎護理護理原則軀體移動障礙：與肌力下降，肢體偏癱有關自理缺陷：與肢體偏癱有關語言溝通障礙腦zu織灌注量不足意識障礙潛在并發(fā)癥--腦疝潛在并發(fā)癥--上消化道出血患者煩躁明顯有自行拔管的危險有營養(yǎng)不良的可能：低于機體需要量有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床,不能自主活動,營養(yǎng)不良有關護理診斷護理原則護理診斷與措施03

護理措施：保持病人舒適體位。翻身拍背，每2小時1次。做好生活護理?？谇蛔o理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定時喂飲食；大小便后及時清潔肛周及會陰。躁動、意識障礙病人，使用床欄、約束帶，以防墜床。保持肢體功能位置，并行肢體按摩，每天3次。補充足夠的水分，多食纖維素豐富的食物，以預防便秘。

軀體移動障礙護理診斷與措施護理措施：1做好病人日常生活護理，如口腔護理每天2次；擦澡夏季每天2次，冬季每天1次；定時喂飲食。2大小便后及時清潔肛周及會陰，隨時更換尿濕、污染的衣被。3協(xié)助病人翻身、拍背，每2小時1次。4隨時清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢。5意識、精神障礙病人，使用床欄、約束帶，必要時專人守護。6嚴格掌握熱水袋、冰袋使用指征，防止燙傷或凍傷。護理目標：1病人臥床期間的生活需要得到滿足。2病人舒適，無口腔炎、褥瘡、墜床等發(fā)生。自理缺陷護理診斷與措施護理措施：1熱情接待病人，主動關心和詢問病人的感受及需要。2耐心傾聽病人的言語，鼓勵病人表達清楚。3氣管插管、氣管切開病人發(fā)音不清時，鼓勵并教會其使用手語，利于病人表達自己的需要。4文化程度低的病人表達自己的需求時應不厭其煩、多次反復傾聽，不可表露出厭煩情緒。5對不能理解醫(yī)務人員語言的病人，可借助于同鄉(xiāng)、親友幫助解釋。護理目標：1病人主動表達自己的感受和需要。2病人表達需要的要求得到理解。

語言溝通障礙護理診斷與措施護理措施：1.患者安靜平躺，頭部側臥。禁止患側臥，頭部應保持直立，防止呼吸急促。2.高流量供氧，保持呼吸道通暢。3.吸痰前先吸純氧或過度換氣，防止腦缺氧。4.個監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測心電、呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度、顱內壓等。5.監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征、尿量、尿比重。及時向醫(yī)生報告。6.根據病情調整輸液速度，準確記錄24小時進出水量。7.保持各種引流暢通，防止管子位置過高、過低、扭曲、脫出。密切觀察引流管的體積和顏色。如有異常情況，及時向醫(yī)生報告并協(xié)助處理。護理目標：1病人腦zu織灌注不足的表現減輕。2未出現或少出現神經系統(tǒng)功能障礙及其并發(fā)癥。

腦zu織灌注量不足護理診斷與措施護理措施：1監(jiān)測神志2保持病人體位舒適，并予以翻身拍背，每2小時1次。3保持呼吸道通暢。4預防繼發(fā)性損傷。（1）以床欄、約束帶保護病人，防止墜床。（2）吞咽、咳嗽反射障礙時不可經口喂飲食，以免引起吸入性肺炎、窒息。5做好生理護理。（1）隨時更換尿濕、滲濕的床單、床褲。（2）翻身時注意保持肢體功能位置。護理目標：1病人意識障礙程度減輕。2病人無繼發(fā)性損傷。

意識障礙護理診斷與措施護理措施：嚴密監(jiān)測生命體征，瞳孔和意識狀態(tài)的變化，每1∽2小時1次，或遵醫(yī)囑監(jiān)測并記錄。掌握腦疝的前驅癥狀，異常情況，及時通知醫(yī)師處理。急性期病人絕對臥床休息，除呼吸、進食、排泄外，其他活動需嚴格禁止。發(fā)現腦疝前驅癥狀，及時遵囑使用脫水劑。將頭偏向一側，防止嘔吐物返流造成誤吸。護理目標：避免腦疝的發(fā)生，或盡量減輕腦疝的癥狀、體征。減輕腦疝對腦實質的損傷。爭取搶救時間：挽救病人生命。潛在并發(fā)癥--腦疝護理診斷與措施護理措施密切監(jiān)測血壓和脈搏，必要時記錄出入水量。囑病人絕對臥床休息，采取平臥位，安慰病人出現癥狀時，迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予補液及時清理血跡和傾倒胃腸引流物，保持床單整潔和病人皮膚清潔，及時更換干凈的衣物監(jiān)測大便的性質、顏色、量，及時發(fā)現有無潛血。觀察病人有無頭暈、黑便、嘔血等失血性休克表現做好飲食指導護理目標：防止發(fā)生失血性休克。防止病情惡化。使病人清潔、舒適、生活需要得到滿足，避免發(fā)生再出血。上消化道出血護理診斷與措施護理措施：1.對癥治療煩躁的原因。2.與患者充分溝通，解釋保留管道對患者康復的重要性。3.調整病人的睡眠時間，白天叫醒他，讓他聽新聞、看電視。晚上保持就寢時間。這也有助于家人休息。4.加強對患者家屬的教育。5.值班護士應加強檢查，分析煩躁的原因，并給予相應的護理。護理目標：病人煩躁情緒緩解患者煩躁明顯有自行拔管的危險護理診斷與措施護理措施：1術后6小時病人清醒、無嘔吐及吞咽障礙者，予以少量流質飲食。2意識障礙、吞咽障礙病人術后24小時鼻飼流質。3病人出現腹脹、嘔吐、腹瀉、胃腸道出血癥狀，及時報告醫(yī)師處理，癥狀解除后以少量流質試喂。4保證胃腸營養(yǎng)的熱卡供給。流質飲食6-8次/d，每次200mL；軟食4-5次/d；高蛋白飲食3次/d；以使每天熱量供給在1.25-1.67MJ（3000-4000kcal）。5保持輸液及靜脈營養(yǎng)的通暢。遵醫(yī)囑每日輸入20%脂肪乳劑200-500mL，20%白蛋白50mL等。護理目標：1病人的營養(yǎng)需要得到滿足。2造成營養(yǎng)不良的因素減少或被控制。有營養(yǎng)不良的可能護理診斷與措施護理措施：1評估病人全身營養(yǎng)狀況、皮膚情況。2定時協(xié)助病人改變體位，并按摩骨隆突部。限制體位者，受壓部位輪流減壓。3及時更換汗?jié)?、尿濕、滲濕的衣被，并及時擦洗局部。4為病人擦澡時，使用中性肥皂，水溫在50℃左右，避免用力擦、搓，受壓部位撲爽身粉。5病人皮膚瘙癢，應適當約束雙手，以免抓破皮膚。6勤剪指甲，防止自傷。7加強飲食護理，改善全身營養(yǎng)狀況，增強機體抵抗力。護理目標：病人無皮膚損傷。有皮膚受損的可能護理診斷與措施疾病介紹與治療04大腦的結構大腦

分為大腦半球、端腦、間腦、中腦、腦橋、延腦、小腦。疾病介紹與治療腦部血管的組成供應大腦血液的血管主要有兩對，一對是頸內動脈，組成頸內動脈系統(tǒng)；另一對是椎動脈，組成椎一基底動脈系統(tǒng)。腦zu織的血液供應由4條大動脈完成，即兩條頸總動脈構成的頸內動脈系統(tǒng)和兩條椎動脈構成的椎基底動脈系統(tǒng)。頸內動脈供應大腦半球所需血流量的3/5。疾病介紹與治療腦出血概念腦出血亦稱腦溢血或中風、卒中，是指非外傷性腦實質內的動脈、毛細血管或靜脈破裂而引起的出血。占全部腦卒中20～30℅，本病好發(fā)于50～65歲，男女發(fā)病率相近，年青人患高血壓可并發(fā)腦出血。疾病介紹與治療病因大約一半是由高血壓引起的，其中以高血壓合并動脈硬化最為常見。其他原因包括腦動脈粥樣硬化、血液疾病、動脈瘤、動靜脈畸形、腦淀粉樣血管病、腦動脈炎、先天性血管畸形、梗塞性腦出血、抗凝或溶栓治療等。疾病介紹與治療糖尿病高血脂冠心病吸煙肥胖活動少腦動脈硬化、高血壓血壓驟升薄弱的腦動脈破裂腦血腫顱高壓腦zu織缺血、缺氧、壞死用力、情緒激動時腦出血的最主要病因危險因素發(fā)病機制腦出血的發(fā)病主要是在原有高血壓和腦血管病變的基礎上，用力和情緒激動等外加因素使血壓進一步驟升所致。高血壓→腦內動脈硬化→微動脈瘤→破裂出血（血壓劇烈波動）→血壓進一步升高→血管痙攣→壞死、破裂（缺血缺氧）高血壓腦出血最常見于基底節(jié)區(qū)。主要供應該區(qū)域的豆紋動脈起始于大腦動脈，呈直角?；谠胁∽?，受到高壓血流沖擊后，很容易導致血管破裂。疾病介紹與治療臨床表現1、基底節(jié)區(qū)（內囊）出血-輕型殼核出血量<30ml或丘腦數毫升出血對側偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲(三偏癥）雙眼球不能向病灶對側同向凝視失語系豆紋動脈尤其是外側支破裂所致疾病介紹與治療1、基底節(jié)區(qū)（內囊）出血-重型殼核出血達30-160ml或丘腦較大量出血對側偏癱、偏身感覺障礙和偏盲高熱、昏迷、瞳孔改變嘔吐咖啡色樣物（應激性潰瘍）丘腦膝狀動脈和穿通動脈破裂所致疾病介紹與治療臨床表現腦橋出血腦干出血最常見部位。立即昏迷、雙側瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓。多于48小時內死亡。疾病介紹與治療臨床表現小腦出血輕癥病例包括頭暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙，但無肢體癱瘓（常見臨床特征）嚴重者發(fā)病時或發(fā)病后12～24小時內可出現顱內壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝等。死亡（血腫壓迫腦干所致）腦室出血（最為嚴重）輕度病例包括頭痛、嘔吐、腦膜刺激，大多數情況下會出現意識不清和局部癥狀。嚴重者包括立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖狀收縮然后擴大、高燒、深呼吸和四肢快速弛緩性麻痹。死。疾病介紹與治療臨床表現腦葉出血頂葉出血最常見頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出血破入珠網膜下腔）。偏癱、偏身感覺障礙、失語、偏盲等局灶癥狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）。疾病介紹與治療臨床表現1.血液檢查：嚴重腦出血急性期白細胞明顯升高。血尿素氮和血糖升高，凝血活酶時間和部分凝血活酶時間異常提示凝血功能障礙。

2.影像學檢查：CT檢查：是臨床確診腦出血的首選檢查。MRI檢查：急性期對幕上及小腦出血的價值不如CT，對腦干出血優(yōu)于CT。MRI較CT更易發(fā)現血管畸形，血管瘤及腫瘤等出血原因。數字減影腦血管造影（DSA）：懷疑腦血管畸形，Moyamaya病、血管炎等可行DSA檢查。3.腰椎穿刺檢查：腦出血不宜行腰椎穿刺，以免誘發(fā)腦疝。如需排除顱內感染和蛛網膜下腔出血，可謹慎進行。疾病介紹與治療輔助檢查診斷要點50歲以上有高血壓病史的人，在情緒激動或體力活動時突然出現癥狀，并迅速出現不同程度的意識障礙、顱內壓增高癥狀，并伴有偏癱、失語等體征，應考慮本病。CT和其他檢查可明確診斷。疾病介紹與治療治療原則控制血壓；防止再出血；控制腦水腫；降低顱內壓；使用止血藥物；維持機體功能；并發(fā)癥的預防及護理；手術治療。疾病介紹與治療1、控制血壓隨著顱內壓下降血壓也降低血壓高于220/120mmHg時行降壓處理常用硫酸鎂、速尿、卡托普利、倍他樂克等（其作用較緩和）血壓應控制在比平時稍高的水平。急性期血壓突然下降表明病情危重。最佳血壓水平是根據患者的年齡、病前是否有高血壓、病后的血壓來確定的。無需降壓藥物即可觀察到180/105mmHg

疾病介紹與治療治療原則2、控制腦水腫20％甘露醇、速尿、10％復方甘油、地塞米松10％白蛋白。注意：甘露醇的致腎衰作用及激素的致應激性潰瘍作用疾病介紹與治療治療原則3、止血藥物：意見各異，但6-氨基己基的最常規(guī)應