腹橫肌平面阻滯在腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用研究-麻醉學(xué)論文-臨床醫(yī)學(xué)論文-醫(yī)學(xué)論文——文章均為WORD文檔，下載后可直接編輯使用亦可打印——

麻醉學(xué)畢業(yè)論文優(yōu)選范文10篇之第九篇：腹橫肌平面阻滯在腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用研究

摘要：正疼痛是手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的重要表現(xiàn)，是術(shù)后預(yù)后不良的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一。腹部手術(shù)的疼痛主要產(chǎn)生于前腹壁，可通過采用多模式鎮(zhèn)痛（如曲馬多、非甾體類抗炎藥復(fù)合靜脈應(yīng)用阿片類藥物）得以緩解。阿片類藥物常以病人自控鎮(zhèn)痛（patientcontrolledanalgesia,PCA）方式靜脈給藥，但因諸多副作用（如惡心嘔吐、過度鎮(zhèn)靜、皮膚瘙癢、尿潴留

疼痛是手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的重要表現(xiàn)，是術(shù)后預(yù)后不良的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一。腹部手術(shù)的疼痛主要產(chǎn)生于前腹壁，可通過采用多模式鎮(zhèn)痛（如曲馬多、非甾體類抗炎藥復(fù)合靜脈應(yīng)用阿片類藥物）得以緩解。阿片類藥物常以病人自控鎮(zhèn)痛（patientcontrolledanalgesia,PCA）方式靜脈給藥，但因諸多副作用（如惡心嘔吐、過度鎮(zhèn)靜、皮膚瘙癢、尿潴留、抑制呼吸和胃腸道功能），使其臨床應(yīng)用受到一定的限制。因此，減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用已成為術(shù)后快速康復(fù)的重要措施之一[1].區(qū)域阻滯（椎管內(nèi)或外周神經(jīng)阻滯）是術(shù)后鎮(zhèn)痛常用的替代方法或輔助措施。而硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛可引起血管擴(kuò)張、低血壓、內(nèi)臟灌注不足、運(yùn)動(dòng)阻滯致活動(dòng)受限，甚至有文獻(xiàn)報(bào)道硬膜外鎮(zhèn)痛有時(shí)是惡化預(yù)后的原因[2].

近年研究表明，腹橫肌平面（transversusabdominisPlane,TAP）阻滯可以成功阻滯腹部外周疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，有效緩解疼痛。選擇TAP阻滯作為腹腔鏡手術(shù)多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分，可以明顯減輕患者術(shù)后疼痛，減少阿片類藥物的使用，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)?，F(xiàn)就腹橫肌平面阻滯在腹部手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用闡述如下。

1腹橫肌平面阻滯的解剖學(xué)

腹部正前方肌肉主要由腹直肌及其腱鞘構(gòu)成，腹壁前外側(cè)的肌肉由外及里依次為腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，肌肉之間為筋膜層；腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的平面稱為腹橫肌平面。

腹前部的皮膚、肌肉及壁層腹膜由T7~L1脊神經(jīng)的前支支配，這些神經(jīng)離開椎間孔后發(fā)出分支穿過側(cè)腹壁肌肉，沿腹橫肌平面走行，然后繼續(xù)往前進(jìn)入腹直肌層，再發(fā)出前分支支配腹中線附近肌肉和皮膚；T6~T9神經(jīng)由腋前線的內(nèi)側(cè)進(jìn)入TAP,T9~L1起源的神經(jīng)則在內(nèi)腋前線外側(cè)走行進(jìn)入TAP[3].通過對(duì)尸體的解剖發(fā)現(xiàn)，肋間、肋下、髂腹下神經(jīng)在通過側(cè)腹壁向前內(nèi)側(cè)移動(dòng)中在腰三角區(qū)域有一段共同的通路[4],而且不同節(jié)段的神經(jīng)在TAP存在廣泛的分支和交通，尤其是T9~L1分支組成的TAP神經(jīng)叢，其與旋髂深動(dòng)脈伴行。因此，在TAP平面注射局麻藥，可以阻滯相對(duì)應(yīng)神經(jīng)疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)。

2腹橫肌平面阻滯操作方法

2.1體表定位的盲穿法

標(biāo)準(zhǔn)盲穿法最早由Rafi[5]于2001年描述，之后由McDonnell等[6]進(jìn)一步改進(jìn)。此法主要根據(jù)腹部的解剖結(jié)構(gòu)而將穿刺針置于TAP.首先確定Petit三角（Trangleofpetit），Petit三角是以髂嵴為下界，腹外斜肌的邊緣為前界，背闊肌邊緣為后界所圍成的一類似三角形的區(qū)域。其定位方法：先確定髂嵴，再確定腹外斜肌邊邊緣，然后由前向后直到觸及背闊肌邊緣。在髂嵴上方，腋后線上方Petit三角區(qū)域垂直于皮膚穿刺進(jìn)針，當(dāng)感覺到兩次落空感或阻力消失表示穿刺針到達(dá)TAP區(qū)域。第一次落空感表示穿透腹外斜肌，第二次落空感表示穿透腹內(nèi)斜肌到達(dá)TAP,回抽無血，根據(jù)患者情況給予15~30mL局麻藥，這種方法可以單邊或雙邊施行。Jankovic等[7]通過對(duì)尸體解剖發(fā)現(xiàn)，Petit三角中心距腋中線平均距離大約6.9cm,距髂嵴上緣平均距離約1.4cm,其平均面積為（3.631.93）cm2;此外，肋下動(dòng)脈的分支在66.0%的樣本中通過Petit三角。

由于盲刺法體表定位和穿刺失敗率高[8],這種方法被日趨淘汰，目前TAP阻滯操作多在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。

2.2超聲引導(dǎo)下的TAP阻滯

應(yīng)用超聲技術(shù)行TAP阻滯可以克服盲法操作時(shí)遇到的技術(shù)困難，提高操作的準(zhǔn)確性和安全性。2007年Hebbard等[9]首次描述超聲引導(dǎo)下TAP阻滯技術(shù)。具體方法如下：消毒皮膚后，超聲探頭開始放置于腹部髂嵴與肋緣之間的前外側(cè)區(qū)域，然后向后移向腋中線，進(jìn)一步分辨清楚三層肌肉的結(jié)構(gòu)。穿刺針垂直腋中線平面進(jìn)針（超聲平面內(nèi)技術(shù)），實(shí)時(shí)成像技術(shù)讓操作醫(yī)生能夠看清穿刺針尖通過不同肌肉進(jìn)入TAP層，通過穿刺針注射少量鹽水確定針尖位置，確認(rèn)穿刺針放置正確后回抽無血，可給予一定量的局麻藥，其在TAP成楔形擴(kuò)散的超聲影像。但是，有研究表明，這種方法即使增加注射劑量，對(duì)T7~T8平面的阻滯效果仍然欠佳[10].因此為了阻滯臍上區(qū)域（T7~T9），另一種稱為肋緣下TAP阻滯的技術(shù)被改進(jìn)應(yīng)用[11].具體方法是：超聲探頭放置在肋緣下斜向矢狀面，采用超聲平面內(nèi)技術(shù)引導(dǎo)下穿刺針在靠近劍突區(qū)進(jìn)針，通過超聲實(shí)時(shí)成像技術(shù)推進(jìn)穿刺針直到針尖進(jìn)入腹直肌與腹內(nèi)斜肌之間的平面，回抽無血后可注射局麻藥。隨后，在超聲技術(shù)輔助下，不同定位點(diǎn)的穿刺方法已用于臨床。不同注射位點(diǎn)的TAP阻滯可以影響局麻藥的擴(kuò)散，進(jìn)而影響TAP阻滯的效果[12],因此，Hebbard[13]建議，根據(jù)TAP注射點(diǎn)的不同對(duì)TAP阻滯方法進(jìn)行分類命名，以解決不同TAP阻滯名稱的混亂問題。具體分類如下：①上肋緣TAP阻滯：深達(dá)腹直肌，主要覆蓋T7和T8;②下肋緣TAP阻滯：側(cè)面達(dá)腹直肌，主要覆蓋T11;③側(cè)面TAP阻滯：在助緣與髂嵴之間的腋中線上，主要覆蓋T11和T12;④髂腹股溝TAP阻滯：靠近髂棘側(cè)面至髂前上棘之間，主要覆蓋T12和L1;⑤后部TAP阻滯：在Petit三角區(qū)域注射局麻藥。見圖1.

圖1TAP阻滯區(qū)域圖解

USC:上助緣；LSC:下助緣；LAT:側(cè)面；POST:后部；II:髂腹股溝

3TAP阻滯局麻藥的擴(kuò)散分布

McDonnell等[6]應(yīng)用體表定位盲穿方法在尸體上注射染料到TAP,通過解剖，他們發(fā)現(xiàn)染料在髂嵴與低位肋緣下之間擴(kuò)散。Tran等[14]在超聲引導(dǎo)下于尸體腹部腋中線行側(cè)面TAP阻滯，發(fā)現(xiàn)染料擴(kuò)散至T10~L1神經(jīng)，這些神經(jīng)的染料結(jié)合率分別為50%、100%、100%和93%.因此，這種腋中線水平的TAP阻滯比較適合臍以下切口手術(shù)。Carney等[12]應(yīng)用兩種不同容量的注射液分別比較體表定位法、超聲引導(dǎo)肋緣下、側(cè)面、后部（Petit三角區(qū)）TAP阻滯，所有病例在阻滯1h、2h和4h后行連續(xù)MRI掃描，發(fā)現(xiàn)助緣下和腋中線的TAP阻滯向前擴(kuò)散阻滯，與之前的研究結(jié)果一致[10,14].在腋中線的TAP阻滯因?yàn)樽蹬蚤g隙的擴(kuò)散作用而使T10、T11神經(jīng)阻滯有微弱的加強(qiáng)。體表定位和超聲引導(dǎo)下的后部（Petit三角區(qū)）TAP阻滯，局麻藥液可通過腰方肌向后擴(kuò)散到達(dá)椎旁間隙，產(chǎn)生椎旁阻滯，其阻滯平面甚至可達(dá)T5~L1神經(jīng)支配范圍。不同的注射點(diǎn)TAP阻滯會(huì)影響局麻藥的擴(kuò)散，進(jìn)而影響其鎮(zhèn)痛效果。根據(jù)腹部手術(shù)切口類型，選擇不同方式的TAP阻滯，以達(dá)到預(yù)期阻滯效果[15].見表1.

表1根據(jù)不同手術(shù)切口的TAP阻滯方法推薦表

4TAP阻滯與軀體痛和內(nèi)臟痛

一般認(rèn)為，TAP阻滯僅提供軀體止痛，而對(duì)內(nèi)臟疼痛無影響。Carney等[12]利用體表定位Petit三角的方法施行TAP阻滯，發(fā)現(xiàn)對(duì)內(nèi)臟疼痛有一定的抑制作用，這可能是局麻藥擴(kuò)散到椎旁阻滯交感神經(jīng)所致。這也可以解釋在一些體表定位Petit三角穿刺點(diǎn)的TAP阻滯研究中[16,17],可以觀察到一個(gè)持續(xù)不一樣的疼痛評(píng)分和更少阿片類藥物的使用量，其效果甚至直到阻滯后48h.免疫生物和電生理已經(jīng)揭示內(nèi)臟和軀體的傳入神經(jīng)在后角有明顯的重疊。在哺乳類動(dòng)物，脊髓中間神經(jīng)元通過增強(qiáng)或抑制而對(duì)傷害感覺相互影響；此外，從神經(jīng)阻滯吸收的局麻藥隨后也認(rèn)為會(huì)影響到疼痛反應(yīng)途徑形成，進(jìn)而影響隨后的鎮(zhèn)痛效果[18,19].Smith等[20]對(duì)6名被認(rèn)為是內(nèi)臟痛的疼痛患者（包括兩名胰腺炎患者）行TAP阻滯，結(jié)果疼痛幾乎完全緩解。TAP阻滯主要阻斷前腹部軀體疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，同時(shí)還可能通過局麻藥的椎旁擴(kuò)散而阻滯交感神經(jīng)，以及脊髓神經(jīng)元的神經(jīng)可塑性特征對(duì)內(nèi)臟疼痛產(chǎn)生影響。

5TAP阻滯在腹部手術(shù)中的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用

5.1TAP阻滯用于開腹手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛

5.1.1TAP阻滯與硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛的效果比較

近年有關(guān)TAP阻滯與硬外膜阻滯的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較研究越來越多。Tran等[21]比較80例剖宮產(chǎn)術(shù)患者行TAP阻滯與硬膜外給予嗎啡的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，患者術(shù)后6h平均疼痛評(píng)分在安靜時(shí)（硬膜外組16分vsTAP組31分，P0.05）和運(yùn)動(dòng)時(shí)（硬膜外組27.5分vsTAP組52.0分，P0.05），硬膜外組均明顯低于TAP組；在24h的疼痛評(píng)分也有相似的結(jié)果，但是在24h及48h運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。另一項(xiàng)隨機(jī)雙盲試驗(yàn)[22],比較剖宮產(chǎn)患者行超聲引導(dǎo)下的TAP阻滯與硬膜外阻滯的鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果提示，硬膜外組首次要求鎮(zhèn)痛的時(shí)間明顯長(zhǎng)于TAP阻滯組（硬膜外組8hvsTAP組4h,P0.05），硬膜外組術(shù)后12h曲馬多用量少于TAP阻滯組，但是在13~24h無明顯差異，兩組各時(shí)間點(diǎn)的軀體疼痛評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)于緩解內(nèi)臟痛，硬膜外組安靜時(shí)（0h、2h、4h）和運(yùn)動(dòng)時(shí)（2h、4h）的疼痛評(píng)分均低于TAP組，但其副作用（惡心、嘔吐、瘙癢）發(fā)生率高于TAP組。綜上，相對(duì)于中樞神經(jīng)的鎮(zhèn)痛方式，TAP阻滯對(duì)內(nèi)臟疼痛的抑制作用欠佳。

5.1.2TAP阻滯與其他神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果的比較

Aveline等[23]比較長(zhǎng)時(shí)效局麻藥行髂腹下/髂腹股溝神經(jīng)阻滯或切口局部浸潤(rùn)麻醉與超聲引導(dǎo)下TAP阻滯的效果，結(jié)果顯示，TAP組在術(shù)后4h,12h、24h的靜息鎮(zhèn)痛效果更佳（P0.05），術(shù)后2d內(nèi)口服嗎啡用量更低。兩組在PICU停留時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組運(yùn)動(dòng)疼痛評(píng)分在各時(shí)點(diǎn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。一項(xiàng)有關(guān)TAP阻滯與切口局麻藥浸潤(rùn)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較的系統(tǒng)評(píng)價(jià)與薈萃分析表明，TAP阻滯術(shù)后8h、24h傷口的靜息痛和運(yùn)動(dòng)痛評(píng)分明顯低于傷口浸潤(rùn)，術(shù)后1h則無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；TAP阻滯術(shù)后24h嗎啡的總用量明顯低于傷口浸潤(rùn)[24].

5.2TAP阻滯用于腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛

隨著腹腔鏡技術(shù)的日臻完善，以及人們對(duì)快速康復(fù)外科理念的重視，腹腔鏡手術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)已成為腹部手術(shù)的主要手術(shù)方式。腹腔鏡手術(shù)雖然微創(chuàng),但圍術(shù)期疼痛尤其是術(shù)后疼痛仍然是影響患者快速康復(fù)的原因之一，臨仍需要優(yōu)化疼痛管理[25,26].TAB阻滯用于腹腔鏡手術(shù)，能否優(yōu)化疼痛管理，加速患者康復(fù)，改善預(yù)后，這也是近年關(guān)注的熱點(diǎn)。

El-Dawlatly等[27]將42例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者隨機(jī)分為標(biāo)準(zhǔn)全麻加TAP阻滯（A組）和標(biāo)準(zhǔn)全麻不加TAP組（B組），在超聲引導(dǎo)下每側(cè)注射0.5%布比卡因15mL.術(shù)中使用舒芬太尼鎮(zhèn)痛，術(shù)后以嗎啡PCA鎮(zhèn)痛，結(jié)果提示A組術(shù)中舒芬太尼及術(shù)后24h內(nèi)嗎啡的用量明顯少于B組[（8.63.5）gvs（23.04.8）g,P0.01;（10.57.7）mgvs（22.84.3）mg,P0.05）].

Zafar等[28]回顧性分析353例腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)三種不同的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式（IVP組：曲馬多靜脈注射加口服鎮(zhèn)痛藥；PCA組：病人自控嗎啡鎮(zhèn)痛；TAP組：TAP阻滯）對(duì)術(shù)后康復(fù)的影響，結(jié)果提示，術(shù)后進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間，TAP組（12h）和IVP組（12h）明顯短于PCA組（36h），術(shù)后住院時(shí)間，TAP組（2d）和IVP組（2d）明顯短于PCA組（5d），其中TAP組17例（34.0%）、IVP組9例（6.5%）患者于術(shù)后24h出院。PCA組、IVP組和TAP組分別有93%、35%和10%的患者時(shí)間長(zhǎng)于3d.Favuzza等[29]對(duì)35例腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)患者于術(shù)畢在腹腔鏡引導(dǎo)下以0.5%羅哌卡因15mL浸潤(rùn)腹部雙側(cè)腹橫肌平面，結(jié)果顯示，TAP組平均住院時(shí)間為2d,對(duì)照組為3d,TAP組術(shù)后嗎啡用量明顯少于對(duì)照組（31.08mgvs85.41mg）。Ris等[30]報(bào)道，將68例腹腔鏡下經(jīng)腹骶直腸切除術(shù)患者隨機(jī)分為硬膜外鎮(zhèn)痛組、靜脈PCA鎮(zhèn)痛組和TAP阻滯鎮(zhèn)痛組，結(jié)果顯示，TAB阻滯鎮(zhèn)痛組術(shù)后12h、24h疼痛評(píng)分（0.7分vs1.36分，P0.001）、嗎啡用量（8mgvs15mg,P=0.01）小于靜脈PCA鎮(zhèn)痛組；TAP阻滯組的肛門排氣時(shí)間（2.0dvs2.7dvs3.4d,P=0.002）、排便時(shí)間（3.1dvs4.1dvs5.5d,P=0.04）、住院時(shí)間（4dvs5dvs6d,P=0.02）也明顯低于硬膜外鎮(zhèn)痛組和靜脈PCA鎮(zhèn)痛組，表明TAP阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛有利于上述手術(shù)的術(shù)后康復(fù)。

最近，一篇有關(guān)TAP阻滯對(duì)改善腹腔鏡手術(shù)鎮(zhèn)痛效果的隨機(jī)對(duì)照臨床研究的薈萃分析[31],認(rèn)為TAP阻滯可減輕術(shù)后早期和晚期的靜息疼痛，減少阿片類藥物的用量，手術(shù)切皮前實(shí)施TAP阻滯效果更佳。

但也有文獻(xiàn)[32]報(bào)道，TAP阻滯應(yīng)用于腹腔鏡子宮切除術(shù)并不能改善術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量以及降低VAS疼痛評(píng)分和減少鎮(zhèn)痛藥的用量。

總而言之，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)采用TAP阻滯進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛可取得良好的鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)后阿片類藥物的用量，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

5.3連續(xù)TAP阻滯用于腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛

由于單次TAP在4h開始減退，24h阻滯效果完全消失[6].因此，能否通過導(dǎo)管輸注局麻藥而延續(xù)TAP阻滯時(shí)間和效果，這是近年研究的熱點(diǎn)。Heil等[33]詳細(xì)描述了超聲輔助下置入導(dǎo)管行連續(xù)肋緣下TAP阻滯，其方法是通過導(dǎo)管分別以每側(cè)4ml/h速度持續(xù)輸注0.2%羅哌卡因至術(shù)后72h,每4h對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)分。結(jié)果表明持續(xù)TAP阻滯能提供完善的鎮(zhèn)痛效果。此后多位學(xué)者嘗試不同方法施行連續(xù)TAP阻滯用于腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，均獲得不同程度的鎮(zhèn)痛效果[34,35].但有關(guān)通過導(dǎo)管行持續(xù)TAP阻滯應(yīng)用于臨床的文獻(xiàn)仍然很少。因此，通過導(dǎo)管輸注局麻藥的安全濃度、劑量以及輸注速度有待更多的臨床研究予以確定。盡管如此，現(xiàn)有的研究已表明持續(xù)TAP阻滯在一定情況下可以替代持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛。

6TAP阻滯的并發(fā)癥

業(yè)已證明，TAP阻滯由經(jīng)過培訓(xùn)的操作者實(shí)施是相當(dāng)安全的。迄今為止，文獻(xiàn)只報(bào)道了少見的嚴(yán)重并發(fā)癥。一般并發(fā)癥包括[36]:針創(chuàng)傷、腹腔內(nèi)注射、神經(jīng)缺血、局麻藥意外注入血管、局麻藥毒性反應(yīng)、感染、股神經(jīng)麻痹、阻滯效果不好。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[37,38],體表定位盲穿法和超聲引導(dǎo)下TAP阻滯可誤穿肝臟，可能的原因是：穿刺位置過高，沒能確認(rèn)針尖位置，沒能辨別清楚落空感而導(dǎo)致腹腔內(nèi)穿刺。即使在超聲引導(dǎo)下，但若在TAP內(nèi)過度移動(dòng)穿刺針也會(huì)增加神經(jīng)和血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

7小結(jié)

腹橫肌平面阻滯用于腹部手術(shù)（尤其是腹腔鏡手術(shù)）術(shù)后鎮(zhèn)痛，具有確切的鎮(zhèn)痛效果，可減少術(shù)后阿片類藥物用量，有利于腸道功能的恢復(fù)，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)之優(yōu)點(diǎn)。但此技術(shù)需要在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行方可保證其阻滯效果，因此目前尚未能廣泛開展。連續(xù)TAP阻滯已取得一定成功，有助于延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，但雙側(cè)持續(xù)TAP阻滯因局麻藥用量較大，仍有發(fā)生局麻藥中毒之風(fēng)險(xiǎn)。至于雙側(cè)持續(xù)TAP阻滯的局安全濃度、劑量及注射速度仍有待更多的臨床研究予以確定。TAP阻滯操作不當(dāng)，仍可發(fā)生與穿刺相關(guān)的并發(fā)癥。

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