病理學(xué)與病理生理學(xué)第十五章泌尿系統(tǒng)疾病2第十五章泌尿系統(tǒng)疾病第一節(jié)

腎小球腎炎腎小球腎炎的概念以腎小球損傷和改變?yōu)橹鞯囊唤M變態(tài)反應(yīng)性疾病。腎小球腎炎腎功能不全尿毒癥33一、病因與發(fā)病機(jī)制

1.循環(huán)免疫復(fù)合物沉積腎小球腎炎腎功能不全尿毒癥44

2.原位免疫復(fù)合物形成

（1）腎小球固有成分成為抗原

（2）植入性抗原腎小球腎炎腎功能不全尿毒癥55二、基本病理變化

1.變質(zhì)性變化各種蛋白溶解酶和細(xì)胞因子的作用，導(dǎo)致基底膜通透性增加，腎小球固有細(xì)胞變性、纖維素樣壞死等。2.滲出性變化常有白細(xì)胞滲出，主要是中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞，偶見嗜酸性粒細(xì)胞。3.增生性變化

腎小球內(nèi)細(xì)胞數(shù)目增多，主要是系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、腎小囊臟層或壁層上皮細(xì)胞增生等。晚期系膜基質(zhì)增多，導(dǎo)致腎小球硬化。腎小球腎炎腎功能不全尿毒癥66三、臨床病理聯(lián)系（一）尿變化1.少尿或無尿當(dāng)腎小球內(nèi)細(xì)胞明顯增生擠壓毛細(xì)血管、腎小球結(jié)構(gòu)破壞或硬化，出現(xiàn)少尿或無尿2.多尿、夜尿和等比重尿晚期大部分腎單位破壞，濃縮原尿能力下降，造成多尿3.血尿

腎小球毛細(xì)血管壁嚴(yán)重?fù)p傷和斷裂腎小球腎炎腎功能不全尿毒癥74.蛋白尿

尿中蛋白質(zhì)含量大于150mg/d稱蛋白尿，由腎小球毛細(xì)血管通透性增高引起5.管型尿

腎小球或腎小管有病變時，濾出的蛋白質(zhì)、細(xì)胞或細(xì)胞碎片等在腎小管內(nèi)凝聚，稱為管型。腎小球病變時，透明管型和顆粒管型腎小球腎炎腎功能不全尿毒癥8（二）全身性變化腎小球腎炎常表現(xiàn)為具有具有結(jié)構(gòu)和功能聯(lián)系的癥狀組合，即綜合征1.急性腎炎綜合征

主要表現(xiàn)為肉眼血尿、蛋白尿和少尿，伴有高血壓和輕度水腫。常見病理類型是急性彌漫性增生性腎小球腎炎2.快速進(jìn)行性腎炎綜合征

腎功能損害急驟進(jìn)展，血尿、蛋白尿和貧血，?？焖龠M(jìn)展為腎功能不全，出現(xiàn)少尿，無尿伴氮質(zhì)血癥。常見于新月體型腎小球腎炎3.慢性腎炎綜合征

蛋白尿、血尿、水腫和高血壓等腎小球腎炎癥狀持續(xù)半年或1年以上。可見于多種病理類型的腎小球腎炎腎小球腎炎腎功能不全尿毒癥94.腎病綜合征

表現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫和高脂血癥。見于輕微病變性、膜性腎小球腎炎5.反復(fù)發(fā)作性或持續(xù)性血尿

表現(xiàn)為肉眼血尿或鏡下血尿，常見于IgA腎病6.隱匿性腎炎綜合征

僅有鏡下血尿或蛋白尿，常見于系膜增生性腎小球腎炎7.腎功能不全

患者血肌酐和尿素氮升高。血肌酐濃度是判斷腎功能損傷程度極有價(jià)值的指標(biāo)腎小球腎炎腎功能不全尿毒癥10四、常見病理類型（一）急性彌漫性增生性腎小球腎炎1.部位彌漫性,兩側(cè)腎全部腎小球受累。2.病因

A組乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)。3.年齡

兒童,發(fā)病急；成人也可，重于兒童。

腎小球腎炎腎功能不全尿毒癥11114.病理變化：肉眼觀：大紅腎，蚤咬腎腎小球腎炎腎功能不全尿毒癥1212鏡下：內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生。腎小球腎炎腎功能不全尿毒癥13135.對機(jī)體的影響

腎炎綜合癥尿的變化:少尿、血尿、蛋白尿、管型尿。水腫高血壓少尿、血尿、管型尿。蛋白、水腫、高血壓。腎小球腎炎腎功能不全尿毒癥14146.結(jié)局與年齡有關(guān)。兒童95%數(shù)周-數(shù)月恢復(fù)。隱匿性腎炎慢性硬化性腎小球腎炎腎小球腎炎腎功能不全尿毒癥15（二）

快速進(jìn)行性腎小球腎炎（新月體性腎小球腎炎）概述

多好發(fā)于青年、中年人病變

大量新月體形成腎小球腎炎腎功能不全尿毒癥1616病理變化肉眼：體積增大，顏色蒼白。鏡下：

早期：壁層上皮細(xì)胞+單核細(xì)胞→細(xì)胞性新月體

晚期：纖維組織→纖維性新月體新月體壓迫毛細(xì)血管叢，與球囊粘連→腎球囊囊腔變窄和毛細(xì)血管纖維化腎小球腎炎腎功能不全尿毒癥17細(xì)胞性新月體纖維性新月體腎小球腎炎腎功能不全尿毒癥1818對機(jī)體的影響與新月體多少有關(guān)：>50%預(yù)后差?？焖龠M(jìn)行性腎炎綜合征：突然或逐漸出現(xiàn)血尿、蛋白尿、少尿、無尿；貧血；腎衰腎小球腎炎腎功能不全尿毒癥19（三）膜性腎小球腎炎

特點(diǎn)

毛細(xì)血管基底膜彌漫性增厚年齡

中老年多見病變

呈彌漫性

大體：腎腫大，色蒼白，大白腎光鏡：毛細(xì)血管基底膜形成釘突起樣結(jié)構(gòu)→基底膜增厚→蟲蛀樣結(jié)構(gòu)免疫熒光：IgG、C3；顆粒狀熒光腎小球腎炎腎功能不全尿毒癥2020膜性腎小球腎炎腎小球腎炎腎功能不全尿毒癥2121對機(jī)體的影響1.腎病綜合征

2.三高一低:大量蛋白尿

低蛋白血癥

高度水腫

高脂血癥半數(shù)患者發(fā)展成為慢性腎小球腎炎腎小球腎炎腎功能不全尿毒癥2222（四）膜增生性腎小球性腎炎年齡：青、中年多見，特點(diǎn)：腎小球系膜細(xì)胞、基質(zhì)明顯增生并插入內(nèi)

皮細(xì)胞與基底膜之間使基底膜成雙軌狀。預(yù)后差（50%-70%10年內(nèi)可發(fā)生腎衰）腎小球腎炎腎功能不全尿毒癥2323雙軌征Cap管壁增厚，管腔狹窄腎小球腎炎腎功能不全尿毒癥2424（五）IgA腎病年齡：兒童及青少年多見特點(diǎn)：腎小球系膜增生，IgA伴有C3在系膜區(qū)沉積，導(dǎo)致節(jié)段性硬化。

臨床：復(fù)發(fā)性鏡下或肉眼血尿

預(yù)后：50%患者5年內(nèi)自動緩解，25-50%患者病情緩慢進(jìn)展。腎小球腎炎腎功能不全尿毒癥2525系膜增生腎小球腎炎腎功能不全尿毒癥2626（六）慢性腎小球腎炎各種腎炎發(fā)展的晚期階段，故又稱終末期腎。病變：

大體：繼發(fā)性顆粒性固縮腎光鏡：

1.大量腎小球纖維化及玻璃樣變，其所屬腎小管萎縮、纖維化、消失

2.殘存腎單位代償性肥大

3.間質(zhì)纖維組織增生，淋巴細(xì)胞浸潤腎小球腎炎腎功能不全尿毒癥2727對機(jī)體的影響1.尿

早期：多尿、夜尿、低比重尿晚期：少尿、無尿2.高血壓

大量腎單位纖維化→腎缺血→腎素分泌↑→高血壓3.貧血4.大量腎單位破壞→代謝廢物潴留→氮質(zhì)血癥→腎衰腎小球腎炎腎功能不全尿毒癥28第四節(jié)

腎功能不全

正常腎臟的功能主要是泌尿，通過泌尿排出代謝產(chǎn)物、藥物、有毒物質(zhì)，調(diào)節(jié)體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境恒定；腎臟還有多種內(nèi)分泌功能：分泌腎素、促紅細(xì)胞生成素、前列腺素、形成1.25（OH）2維生素D3等多種活性物質(zhì)，借以調(diào)節(jié)機(jī)體的重要生理功能。腎小球腎炎腎功能不全尿毒癥29

當(dāng)各種原因引起腎泌尿功能嚴(yán)重障礙，使代謝產(chǎn)物和毒性物質(zhì)不能排出體外，以致產(chǎn)生水，電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，并伴有腎內(nèi)分泌功能障礙的綜合征稱為腎功能衰竭。根據(jù)發(fā)病的急緩和病程的長短分為急性和慢性腎功能衰竭，兩種腎衰發(fā)展到嚴(yán)重階段均可導(dǎo)致尿毒癥。腎小球腎炎腎功能不全尿毒癥30

一、急性腎功能衰竭（一）原因與種類病因分類腎前因素腎前性急性腎功能衰竭腎性因素

腎性急性腎功能衰竭腎后因素腎后性急性腎功能衰竭腎小球腎炎腎功能不全尿毒癥311.腎前性急性腎功能衰竭

見于休克和心力衰竭有效循環(huán)血量↓、腎血管收縮→腎血流灌注急劇↓GFR↓↓

腎前性急性腎功能衰竭腎小球腎炎腎功能不全尿毒癥322.腎性急性腎功能衰竭

見于腎小球腎炎，腎小管壞死，腎間質(zhì)水腫腎小管壞死、腎小球損傷、腎間質(zhì)疾患→腎實(shí)質(zhì)損害↓GFR↓↓

腎性急性腎功能衰竭腎小球腎炎腎功能不全尿毒癥33（二）發(fā)病機(jī)制1.腎血流減少（1）腎灌注壓降低BP：80-160mmHg時，腎血管收縮或舒張，腎自身血流調(diào)節(jié)，腎血流灌注量和腎小球?yàn)V過率不變BP低于50-70mmHg時，腎血管收縮，腎血流失去自身調(diào)節(jié)，腎血流灌注量和腎小球?yàn)V過率下降腎小球腎炎腎功能不全尿毒癥34（2）腎血管收縮兒茶酚胺↑、腎素-血管緊張素系統(tǒng)被激活、前列腺素↓腎小球腎炎腎功能不全尿毒癥352.腎小管阻塞兒茶酚胺↑、腎素-血管緊張素系統(tǒng)被激活、前列腺素↓腎小球腎炎腎功能不全尿毒癥腎缺血、腎中毒急性腎小管壞死脫落細(xì)胞及碎片原尿排出受阻少尿溶血、擠壓綜合征Hb、Mb管腔內(nèi)壓升高GFR↓腎小管阻塞藥物結(jié)晶等管腔沉積36腎小球腎炎腎功能不全尿毒癥腎小管壞死基底膜斷裂原尿反流至腎間質(zhì)間質(zhì)水腫少尿壓迫管周Cap腎小管血供↓壓迫腎小管腎小管阻塞373.

原尿反流腎小球腎炎腎功能不全尿毒癥（三）臨床表現(xiàn)

少尿型

非少尿型38腎小球腎炎腎功能不全尿毒癥1.少尿型急性腎功能衰竭少尿期多尿期

恢復(fù)期

39腎小球腎炎腎功能不全尿毒癥尿的變化尿量:少尿(<400ml/d)或無尿(<100ml/d)尿成分:與腎小管損害有關(guān)40（1）少尿期

腎小球腎炎腎功能不全尿毒癥氮質(zhì)血癥概念：腎功能衰竭時，由于GFR降低，尿素、肌酐、尿酸等非蛋白含氮的代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，稱為氮質(zhì)血癥。41腎小球腎炎腎功能不全尿毒癥水中毒少尿、無尿腎排水↓分解代謝↑內(nèi)生水↑輸液過多血容量↑水中毒42腎小球腎炎腎功能不全尿毒癥代謝性酸中毒GFR

酸性產(chǎn)物排出↓腎小管泌H+及泌NH3能力

NaHCO3重吸收

分解代謝

固定酸產(chǎn)生

代謝性酸中毒43腎小球腎炎腎功能不全尿毒癥

高鉀血癥尿排鉀↓酸中毒使鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外分解代謝↑，細(xì)胞內(nèi)鉀釋放↑攝入鉀↑病人死亡主要原因44腎小球腎炎腎功能不全尿毒癥多尿期的標(biāo)志:尿量>400ml/d腎血流量和腎小球?yàn)V過功能逐漸恢復(fù)，濃縮功能尚未恢復(fù)腎小管阻塞解除

滲透性利尿45（2）多尿期腎小球腎炎腎功能不全尿毒癥

無明顯少尿尿比重低尿鈉含量低氮質(zhì)血癥多無高鉀血癥462.非少尿型急性腎功能衰竭腎小球腎炎腎功能不全尿毒癥1.治療原發(fā)病2.對癥治療嚴(yán)格控制入液量

處理高鉀血癥

糾正代謝性酸中毒

控制氮質(zhì)血癥

透析療法47（四）防治原則腎小球腎炎腎功能不全尿毒癥二、慢性腎功能衰竭

定義：各種慢性腎臟疾病使腎實(shí)質(zhì)破壞，經(jīng)一定時間（數(shù)月、數(shù)年）殘存有功能的腎單位不能充分排除體內(nèi)的代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境的恒定，出現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及與腎臟分泌活性物質(zhì)有關(guān)的功能障礙。48腎小球腎炎腎功能不全尿毒癥（一）病因1.腎臟病變慢性腎小球腎炎（占50～60％）、慢性間質(zhì)性腎炎（腎盂腎炎）腎結(jié)核、腎結(jié)石晚期。2.尿路梗阻前列腺增生、肥大、腫瘤壓迫、尿道狹窄等致使尿液返流、腎盂張、積水，繼發(fā)感染損傷腎實(shí)質(zhì)。3.全身性疾病及中毒高血壓性腎小動脈硬化、全身性紅斑性狼瘡、鉛、汞中毒。49腎小球腎炎腎功能不全尿毒癥（二）發(fā)病機(jī)制正常人有200萬個腎單位，當(dāng)腎單位減少到4萬以下時，殘存有功能的腎單位不能代償，發(fā)生腎功能衰竭。目前有以下幾種學(xué)說。

1.健存腎單位學(xué)說

該學(xué)說1960年Bricker提出，Bricker將受損較輕或正常的腎單位稱為健存腎單位。這些腎單位代償性肥大、腎小球?yàn)V過功能、腎小管重吸收及排泌功能都增強(qiáng)，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境基本穩(wěn)定，適應(yīng)機(jī)體需要。臨床上可無癥狀，其持續(xù)時間相當(dāng)長。只有當(dāng)健存腎單位過少不足以代償時，內(nèi)環(huán)境恒定破壞發(fā)生腎功能衰竭。50腎小球腎炎腎功能不全尿毒癥2.矯枉失衡學(xué)說

該學(xué)說1972年Bricker提出，Brichker認(rèn)為當(dāng)健存腎單位越來越少時，某種物質(zhì)在體內(nèi)潴留。與該物質(zhì)代謝有關(guān)的體液因子（激素）分泌增多，調(diào)節(jié)健存腎單位對該物質(zhì)的代謝維持正常水平。該物質(zhì)的代謝得到“矯正”，但是此激素對其它組織產(chǎn)生不良影響，使內(nèi)環(huán)境發(fā)生另外的“失衡”。51腎小球腎炎腎功能不全尿毒癥3.腎小球過度濾過學(xué)說

該學(xué)說1982年BrennerandBricker提出，作者認(rèn)為殘存腎單位的腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓和血流量增加，腎小球?yàn)V過率增加，出現(xiàn)過度負(fù)荷，長期負(fù)荷增加導(dǎo)致腎小球發(fā)生纖維化和硬化。促進(jìn)腎功能衰竭的發(fā)生。高蛋白飲食可引起腎小球?yàn)V過率增加。腎小球腎炎腎功能不全尿毒癥（三）慢性腎功能衰竭的發(fā)展階段531.代償期腎功能受輕、中度損傷，尚能維持內(nèi)環(huán)境恒定。內(nèi)生肌酐清除率為正常人的30％以上。尿素氮在正常范圍，無明顯癥狀。腎單位損失50％。腎小球腎炎腎功能不全尿毒癥2.腎功能不全期腎功能損害較重，已不能維持內(nèi)環(huán)境恒定。內(nèi)生肌酐清除率為正常人的25～30％。輕度氮質(zhì)血癥。腎小管濃縮功能障礙，表現(xiàn)多尿、夜尿。輕度貧血。

543.腎功能衰竭期：也稱氮質(zhì)血癥期，內(nèi)生肌酐清除率為正常人的20～25％。嚴(yán)重氮質(zhì)血癥。內(nèi)環(huán)境破壞明顯，出現(xiàn)水中毒、低鈉血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒、高磷低鈣、貧血加重。腎小球腎炎腎功能不全尿毒癥4.尿毒癥期內(nèi)生肌酐清除率在正常范圍的20％以下。血中NPN高達(dá)80～100mg％。嚴(yán)重的水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；因代謝廢物、毒物在體內(nèi)儲積，出現(xiàn)全身多系統(tǒng)的中毒癥狀。

（四）機(jī)體機(jī)能和代謝的變化

1.尿的變化

多尿、夜尿：是慢性腎功能衰竭早期的臨床表現(xiàn)。機(jī)制是健存腎單位腎小球?yàn)V過率代償性增加；滲透性利尿；腎小管重吸收功能降低。晚期當(dāng)腎小球?yàn)V過率降低時，可表現(xiàn)為少尿、夜尿。

尿比重、滲透壓的變化：早期尿比重、尿滲透壓均降低。當(dāng)腎臟濃縮功能喪失時，排出等滲尿，尿比重固定在1.010。

尿成分的變化：尿中出現(xiàn)蛋白、血細(xì)胞以及各種管型。

55腎小球腎炎腎功能不全尿毒癥2.水、電解質(zhì)紊亂

水代謝紊亂：攝入水多時，發(fā)生水潴留、水腫、充血性心力衰竭。當(dāng)限制水?dāng)z入時，發(fā)生脫水、循環(huán)衰竭。

鉀代謝紊亂：慢性腎功能衰竭病人腎臟對鉀代謝調(diào)節(jié)能力降低。鉀攝入減少；使用排鉀利尿劑；嘔吐、腹瀉喪失消化液出現(xiàn)低鉀血癥；少尿、尿鉀排出減少出現(xiàn)高鉀血癥。

鈉代謝紊亂鈣磷代謝障礙56腎小球腎炎腎功能不全尿毒癥3.氮質(zhì)血癥腎小球?yàn)V過率降低，血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白含

氮物質(zhì)增多發(fā)生氮質(zhì)血癥。代謝性酸中毒

固定酸排出減少；腎小管上皮細(xì)胞排酸保堿能力降低所致。5.

腎性高血壓

（1）鈉、水潴留

（2）腎素－血管緊張素系統(tǒng)與激肽－前列腺素系統(tǒng)失衡

（3）激肽具有擴(kuò)張腎小動脈、增加腎血流量、促進(jìn)水、鈉排出的作用。腎實(shí)質(zhì)受損時，皮質(zhì)近曲小管細(xì)胞釋放激肽釋放酶減少，激肽生成減少。

57腎小球腎炎腎功能不全尿毒癥6.腎性貧血、出血傾向

腎組織細(xì)胞產(chǎn)生釋放的促紅細(xì)胞生成素（Epo）減少，骨髓紅細(xì)胞分化、血紅蛋白合成等均減少；同時毒性物質(zhì)潴留抑制骨髓造血功能，促進(jìn)紅細(xì)胞破壞、發(fā)生貧血。毒性物質(zhì)不僅損傷