2024急性心力衰竭診斷和治療指南

1前言

急性心力衰竭(心衰)臨床上以急性左心衰竭最為常見，急性右心衰竭則較少見。急性左

心衰竭指急性發(fā)作或加重為左心功能異樣所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成

急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然上升、四周循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性

肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征。急性右心衰竭是指某

些獴由使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，從而引起右心排血量急

劇減低的臨床綜合征。急性心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基礎(chǔ)上急性加重，大多數(shù)表

現(xiàn)為收縮性心衰，也可以表現(xiàn)為舒張性心衰；發(fā)病前患者多數(shù)合并有器質(zhì)性心血管疾病。對(duì)

于在慢性心衰基礎(chǔ).1:發(fā)生的急性心衰，經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，不應(yīng)再稱為急性心衰。

急性心衰常危及生命，必需緊急施救和治療。近io余年，盡管對(duì)于慢性心衰的基研和臨

床探討已取得長(zhǎng)足進(jìn)步，但急性心衰的臨床工作仍存在以下問題：①臨床探討，尤其大樣本

前瞻性隨機(jī)比照試驗(yàn)很少，臨床證據(jù)匱乏，使得目前各國(guó)指南中關(guān)于治療的舉薦多數(shù)基于閱

歷或?qū)＜铱捶ǎ鄙俪浞值淖C據(jù)支持；②我國(guó)自己的探討嚴(yán)峻滯后，缺少臨床資料，甚至基

本的流行病學(xué)材料也不夠齊全；急性心衰的處理各地缺少規(guī)范，急性心衰的病死率雖有卜.降

但仍是心原性死亡的重:要緣由，成為我國(guó)心血管病急癥治療的一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)。鑒于上述理由，

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)確定編撰我國(guó)的“急性心力衰竭的診斷和治療指南”，以提高對(duì)

這一心臟病急重癥臨床處理的水平。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)心衰專業(yè)組組建了這一工作的撰寫組和專家組，并確定了對(duì)指

南編寫的基本原則：①要充分吸取這一領(lǐng)域的新進(jìn)展、新技術(shù)、新方法，借鑒國(guó)外主要心血

管病學(xué)術(shù)組織近幾年制定和頒布的各種指南“?4］；②要依據(jù)我國(guó)的國(guó)情和臨床處理的傳統(tǒng)

習(xí)慣以及已證明行之有效的方法及閱歷，包括我國(guó)近幾年編寫的心衰及相關(guān)疾病的指南及專

家共識(shí)［5?6］,使其符合我國(guó)國(guó)情；③為基層單位和各級(jí)醫(yī)院臨床醫(yī)師供應(yīng)能夠接受的樂意

運(yùn)用的指導(dǎo)性文件。

本指南按國(guó)際通用的方式，標(biāo)示了藥物和各種治療方法應(yīng)用的舉薦類別和證據(jù)水平分級(jí)。

舉薦類別：【類為已證明和/或一樣認(rèn)為有益和有效；II類為療效的證據(jù)尚不一樣或有爭(zhēng)議，

其中相關(guān)證據(jù)傾向于有效的為IIa類，尚不充分的為IIb類；III類為己證明或一樣認(rèn)為無用

和無效，甚至可能有害。證據(jù)水平分級(jí)：證據(jù)來自多項(xiàng)隨機(jī)比照臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)薈萃分析為

A級(jí)；證據(jù)來自單項(xiàng)隨機(jī)比照臨床試驗(yàn)或非隨機(jī)探討為B級(jí)；證據(jù)來自小型探討或?qū)＜夜?/p>

識(shí)為C級(jí)。

2急性心衰的流行病學(xué)

美國(guó)過去1()年中，因急性心衰而急診就醫(yī)者達(dá)I千萬例次。急性心衰患者中約15%?20%

為首診心衰，大部分則為原有的心衰加重。全部引起慢性心衰的疾病都可導(dǎo)致急性心衰。晚

近，隨慢性心衰患者數(shù)最漸漸增加，慢性心功能失代償和急性心衰發(fā)作，也已成為心衰患者

住院的主因，每年心衰的總發(fā)病率為0.23%?0.27%。急性心衰預(yù)后很差，住院病死率為3%,

60d病死率為9.6%,3年和5年病死率分別高達(dá)30%和60%。急性心肌梗死所致的急性心

衰病死率更高。急性肺水腫患者的院內(nèi)病死率為12%,1年病死率達(dá)30%。

我國(guó)對(duì)42家醫(yī)院1980、1990、2000年3個(gè)時(shí)段住院病歷所作回顧性分析表明，因心衰住

院約占住院心血管病患者的16.3%?17.9%,其中男性占56.7%,年齡為63?67歲，60歲

以上者超過60%；平均住院時(shí)間分別為35.1d、31.6d和21.8d。心衰病種主要為冠心病、

風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓病。在這20年時(shí)間中，冠心病和高血壓病分別從36.8%和8.0%增

至45.6%和12.9%,而風(fēng)濕性心臟病則從34.4%降至18.6%⑺;入院時(shí)的心功能都以III級(jí)

居多(42.5%?43.7%)。此種住院患者基本為慢性心衰的急性加重。

3急性心衰的病因和病理生理學(xué)機(jī)制

3.1急性左心衰竭的常見病因

慢性心衰急性加重

急性心肌壞死和/或損傷包括：①急性冠狀動(dòng)脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞

痛、急性心肌梗死伴機(jī)械性并發(fā)癥、右心室梗死；②急性重癥心肌炎；③國(guó)生期心肌?。孩?/p>

藥物所致的心肌損傷及壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等。

急性血流淌力學(xué)障礙包括：①急性瓣膜大量反流和/或原有瓣膜反流加重，如感染性心內(nèi)

膜炎所致的二尖瓣和/或主動(dòng)脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和/或乳頭肌斷裂、瓣膜撕裂(如外傷性

主動(dòng)脈瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性損害等；②高血壓危象；③重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄；

④主動(dòng)脈夾層；⑤心包壓塞；⑥急性舒張性左心衰竭，多見于老年限制不良的高血壓患者。

3.2急性左心衰竭的病理生理機(jī)制

急性心肌損傷和壞死缺血性心臟病合并急性心衰主要有下列3種狀況:①急性心肌梗死:

主要鑒于大面積的心肌梗死，有時(shí)急性心肌梗死也可首先表現(xiàn)為急性左心衰竭癥狀，尤其老

年患者和糖尿病患者；②急性心肌缺血：缺血面積大、妖血嚴(yán)皎也可誘發(fā)急性心衰，此種狀

況可見于梗死范圍不大的老年患者，雖然梗死面枳較小，但缺血面積大；③原有慢性心功能

不全，如陳舊性心肌梗死或無梗死史的慢性缺血性心臟病患者，在缺血發(fā)作或其他誘因下可

出現(xiàn)急性心衰。此外，一些以急性左心衰竭為主要表現(xiàn)的患者可能沒有明顯的胸痛癥狀，但

當(dāng)存在相應(yīng)危急因素的狀兄下可能是缺血性心臟病所致。

心肌缺血及其所產(chǎn)生的心肌損傷使部分心肌處在心肌頓抑和心肌冬眠狀態(tài)，并導(dǎo)致心功能

不全。當(dāng)冠狀動(dòng)脈血流及氧合復(fù)原，冬眠心肌功能快速改善，而頓抑心肌心功能不全仍接著

維持一段時(shí)間，對(duì)正性肌力藥物有反應(yīng)。嚴(yán)峻和長(zhǎng)時(shí)間的心肌缺血必將造成心肌不行逆的損

害。

急性心肌梗死或急性重癥心肌炎等可造成心肌壞死，使心臟的收縮單位削減。高血壓急癥

或嚴(yán)峻心律失常等均可使心臟負(fù)荷增加。這些變更可產(chǎn)生血流淌力學(xué)紊亂，還可激活腎素-

血管驚慌素-醛固酮系統(tǒng)(reninangiotensinaldosteronesystem,RAAS)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，促

進(jìn)心衰患者病情加劇和惡化。上述病理生理過程可因基礎(chǔ)病變重篤而不斷進(jìn)展，或在多種誘

因的激發(fā)下快速發(fā)生而產(chǎn)生急性心衰。

血流淌力學(xué)障礙急性心衰主要的血流淌力學(xué)紊亂有：①心排血量下降，血壓確定或相對(duì)

下降以及外周組織器官灌注不足，導(dǎo)致出現(xiàn)臟器功能障得和末梢循環(huán)障礙，發(fā)生心原性休克。

②左心室舒張末壓和肺毛細(xì)血管楔壓(pulmonarycapillarywedgepressure,PCWP)上升，可

發(fā)生低氧血癥、代謝性酸中毒和急性肺水腫。③右心室充盈壓上升，使體循環(huán)靜脈壓上升、

體循環(huán)和主要臟器淤血、水鈉滯留和水腫等。

神經(jīng)內(nèi)分泌激活交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS的過度興奮是機(jī)體在急性心衰時(shí)的一種愛護(hù)性

代償機(jī)制。當(dāng)長(zhǎng)期的過度興奮，就會(huì)產(chǎn)生不良影響，使多種內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌及細(xì)胞因子激

活，加重心肌損傷、心功能下降和血流淌力學(xué)紊亂，這又反過來刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS

的興奮，形成惡性循環(huán)［8,9］。

心仔綜合征心衰和仔功能衰竭常并存，并互為因果臨床上將此種狀態(tài)稱之為心腎綜合

征。心腎綜合征可分為5種類型：1型的特征是快速惡化的心功能導(dǎo)致急性腎功能損傷；2

型的特征為慢性心衰引起進(jìn)展性慢性腎病；3型是原發(fā)、急速的腎功能惡化導(dǎo)致急性心功能

不全；4型系由慢性腎病導(dǎo)致心功能下降和/或心血管不良事務(wù)危急增加；5型特征是由于急

性或慢性全身性疾病導(dǎo)致心腎功能同時(shí)出現(xiàn)衰竭。明顯，3型和4型心腎綜合征均可引起心

衰，其中3型可造成急性心衰。5型心腎綜合征也可誘發(fā)心衰甚至急性心衰。

慢性心衰的急性失代償穩(wěn)定的慢性心衰可以在短時(shí)間內(nèi)急劇惡化，心功能失代償，表現(xiàn)

為急性心衰。其促發(fā)因素中較多見為藥物治療缺乏依從性、嚴(yán)峻心肌缺血、重癥感染、嚴(yán)峻

的影響血流淌力學(xué)的各種心律失常、肺栓塞以及腎功能損傷等。

3.3急性右心衰竭的病因和病理生理機(jī)制急性右心衰竭多見于右心室梗死、急性

大塊肺栓塞和右側(cè)心瓣膜病。

右心室梗死很少單獨(dú)出現(xiàn)，常合并于左心室下壁梗死?；颊咄胁煌潭鹊挠倚氖夜δ?/p>

障礙，其中約10%?15%可出現(xiàn)明顯的血流淌力學(xué)障礙。此類患者血管閉塞部位多在右冠

狀動(dòng)脈開口或近段右心室惻支發(fā)出之前。右心室梗死所致的右心室舒縮活動(dòng)障礙使右心室充

盈壓和右心房壓上升；右心室排血量削減導(dǎo)致左心室舒張末容量下降、PCWP降低。

急性大塊肺栓塞使肺血流受阻，出現(xiàn)持續(xù)性嚴(yán)峻肺動(dòng)骯高壓，使右心室后負(fù)荷增加和擴(kuò)張,

導(dǎo)致右心衰竭；右心排血量降低導(dǎo)致體循環(huán)和心功能變更，出現(xiàn)血壓下降、心動(dòng)過速、冠狀

動(dòng)脈灌注不足；對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響主要是氣體交換障礙；各種血管活性藥物的釋出，使廣泛

的肺小動(dòng)脈收縮，增加了缺氧程度，又反射性促進(jìn)肺動(dòng)脈壓上升，形成惡性循環(huán)。

右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭不常見，且多為慢性右心衰竭，只有急性加重時(shí)才表現(xiàn)為

急性右心衰竭。

4急性心衰的臨床分類及診斷

4.1臨床分類國(guó)際上尚無統(tǒng)一的急性心衰臨床分類。依據(jù)急性心衰的病因、誘因、血流

淌力學(xué)及臨床特征作出的分類便于理解，也有利于診斷和治療。

急性左心衰竭①慢性心衰急性失代償；②急性冠狀動(dòng)脈綜合征；③高血壓急癥；④急性心

流膜功能障礙；⑤急性重癥心肌炎和圍生期心肌病；⑥嚴(yán)峻心律失常。

急性右心衰竭。

非心原性急性心衰①高心排血量綜合征；②嚴(yán)峻腎臟疾?。ㄐ哪I綜合征）；③嚴(yán)峻肺動(dòng)脈

高壓；④大塊肺栓塞等。

4.2急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)

基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)大多數(shù)患者有各種心臟病的病史，存在引起急性心衰的各種

病因。老年人中的主要病因?yàn)楣谛牟?、高血壓和老年性退行性心瓣膜病，而在年輕人中多由

風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥心肌炎等所致。

誘發(fā)因素常見的誘因有：①慢性心衰藥物治療缺乏依從性；②心臟容景超負(fù)荷；③嚴(yán)峻

感染，尤其肺炎和敗血癥；④嚴(yán)峻顱腦損害或猛烈的精神心理驚慌及波動(dòng)；⑤大手術(shù)后；（6）

腎功能減退；⑦急性心律失常如室性心動(dòng)過速（室速）、心室抖動(dòng)（室顫）、心房抖動(dòng)（房顫）

或心房撲動(dòng)伴快速心室率、室上性心動(dòng)過速以及嚴(yán)峻的心動(dòng)過緩等；⑧支氣管哮

喘發(fā)作；⑨肺栓塞：⑩高心排血量綜合征如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)危象、嚴(yán)峻貧血等；11應(yīng)用負(fù)

性肌力藥物如維拉帕米、地爾硫卓、B受體阻滯劑等；12應(yīng)用非留體類抗炎藥；13心肌缺

血（通常無癥狀）；14老年急性舒張功能減退；15吸毒；16酗酒；17嗜餡細(xì)胞瘤。這些誘

因使心功能原來尚可代償?shù)幕颊唧E發(fā)心衰，或者使已有心衰的患者病情加重。

早期表現(xiàn)原來心功能正常的患者出現(xiàn)緣由不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低以及心率增

加15?20次/min,可能是左心功能降低的最早期征兆。接著發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、

夜間陣發(fā)性呼吸困難、睡覺需用枕頭抬高頭部等；檢查可發(fā)覺左心室增大、聞及舒張?jiān)缙诨?/p>

中期奔馬律、P2亢進(jìn)，詼肺尤其肺底部有濕啰音，還可有干濕啰音和哮鳴音，提示己

有左心功能障礙。

急性肺水腫起病急驟，病情可快速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)的嚴(yán)峻呼吸困難、端坐呼吸、

喘息不止、煩躁擔(dān)心并有恐驚感，呼吸頻率可達(dá)30?50次/min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅

色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律，兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。

心原性休克主要表現(xiàn)為：①持續(xù)低血壓，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患

者收縮壓降低260mmHg,且持續(xù)30min以上。②組織低灌注狀態(tài)，可有：a皮膚濕冷、蒼

白和紫維，出現(xiàn)紫色條紋;b心動(dòng)過速>110次/min；c尿量顯著削減(V20ml/h),甚至無

尿；d意識(shí)障礙，常有煩躁擔(dān)心、激烈焦慮、恐驚和瀕死感；收縮壓低于70mmHg,可出

現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，漸漸發(fā)展至意識(shí)模糊甚至昏迷。③血流淌力

學(xué)障礙：PCWP218mmHg,心臟排血指數(shù)W36.7ml?s-l?n】-2(W2.2L?min-1?m-2④

低氧血癥和代謝性酸中毒，

4.3急性左心衰竭的試驗(yàn)室和協(xié)助檢查［3,4］

心電圖能供應(yīng)很多重要信息，包括心率、心臟節(jié)律、傳導(dǎo)以及某些病因依據(jù)如心肌缺血

性變更、ST段抬高或非ST段抬高心肌梗死以及陳舊性心肌梗死的病理性Q波等。還可檢

測(cè)出心肌肥厚、心房或心室擴(kuò)大、束支傳導(dǎo)阻滯、心律失常的類型及其嚴(yán)峻程度如各種房性

或室性心律失常(房顫、房撲伴快速性心室率、室速)、QT間期延長(zhǎng)等。

胸部X線檢查可顯示肺淤血的程度和肺水腫，如出現(xiàn)肺門血管影模糊、蝶形肺門，甚

至充滿性肺內(nèi)大片陰影等。還可依據(jù)心影增大及其形態(tài)變更，評(píng)估基礎(chǔ)的或伴發(fā)的心臟和/

或肺部疾病以及氣胸等。

超聲心動(dòng)圖可用以了解心臟的結(jié)構(gòu)和功能、心瓣膜狀況、是否存在心包病變、急性心肌

梗死的機(jī)械并發(fā)癥以及室壁運(yùn)動(dòng)失調(diào)：可測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)，監(jiān)測(cè)急性心衰時(shí)的心臟收縮/

舒張功能相關(guān)的數(shù)據(jù)。超聲多普勒成像可間接測(cè)量肺動(dòng)脈壓、左右心室充盈壓等。此法為無

創(chuàng)性，應(yīng)用便利，有助于快速診斷和評(píng)價(jià)急性心衰［10］,還可用來監(jiān)測(cè)患者病情的動(dòng)態(tài)變更，

對(duì)于急性心衰是不行或缺的監(jiān)測(cè)方法。一般采納經(jīng)胸超尸心動(dòng)圖，如患者疑為感染性心內(nèi)膜

炎，尤為人工瓣膜心內(nèi)膜炎，在心衰病情穩(wěn)定后還可采納經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖，能夠更清楚顯

示贅生物和瓣膜四周的膿腫等。

動(dòng)脈血?dú)夥治黾毙宰笮乃ソ叱０榈脱跹Y，肺淤血明顯者可影響肺泡氧氣交換。應(yīng)監(jiān)測(cè)

動(dòng)脈氧分壓(arterialpartialpressureofoxygen,PaO2)、二氧化碳分壓(carbondioxidepartial

pressure,PaCO2)和氧飽和度，以評(píng)價(jià)氧含量(氧合)和肺通氣功能。還應(yīng)監(jiān)測(cè)酸堿平衡狀

況。本癥患者常有酸中毒，及組織灌注不足、二氧化碳潴留有關(guān)，且可能及預(yù)后相關(guān)，剛好

處理訂正很重要。無創(chuàng)測(cè)定血氧飽和度可用作長(zhǎng)時(shí)間、持續(xù)和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，由于運(yùn)用簡(jiǎn)便，確

定程度上可以代替動(dòng)脈血?dú)夥治龆玫綇V泛應(yīng)用，但不能供應(yīng)PaCO2和酸堿平衡的信息。

常規(guī)試驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)和血生化檢查，如電解質(zhì)(鈉、鉀、氯等)、肝功能、血糖、

白蛋白及高敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivityC-reactiveprotein,hs-CRP)o探討表明,hs-CRP

對(duì)評(píng)價(jià)急性心衰患者的嚴(yán)峻程度和預(yù)后有確定的價(jià)值。

心衰標(biāo)記物B型利鈉肽(B-typenatriureticpeptide.BNP)及其N末端B型利鈉肽原(N

terminalB-typenatriureticpeptide,NT-proBNP)的濃度增高已成為公認(rèn)診斷心衰的客觀指標(biāo)，

也是心衰臨床診斷上近幾年的一個(gè)重要進(jìn)展［11］。其臨床意義如下：①心衰的診斷和鑒別診

斷：如BNPV100ng/L或NT-proBNPV400ng/L,心衰可能性很小，其陰性預(yù)料值為90%；

如BNP>400ng/L或NT-proBNP>1500ng/L,心衰可能性很大，其陽性預(yù)料值為90%。急

診就醫(yī)的明顯氣急患者，如BNP/NT-proBNP水平正?；蚱停瑤缀蹩梢猿饧毙孕乃サ目?/p>

能性。②心衰的危急分層：有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/NT-proBNP水平又顯著增高者屬高危人

群。③評(píng)估心衰的預(yù)后：臨床過程中這一標(biāo)記物持續(xù)走高，提示預(yù)后不良。

心肌壞死標(biāo)記物旨在評(píng)價(jià)是否存在心肌損傷或壞死及其嚴(yán)竣程度。①心肌肌鈣蛋白

(cardiactroponin,cTn)或cTnl：其檢測(cè)心肌受損的特異性和敏感性均較高。急性心肌梗死

時(shí)可上升3?5倍以上，不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗死的顯著上升；慢性心衰可出現(xiàn)低水平

上升；重癥有癥狀心衰存在心肌細(xì)胞壞死、肌原纖維不斷崩解，血清中cTn水平可持續(xù)上

升。②肌酸磷酸激酶同工酶：一般在發(fā)病后3?8h上升，9?30h達(dá)高峰，48?72h復(fù)原正

常；其動(dòng)態(tài)上升可列為急性心肌梗死的確診指標(biāo)之一，高峰出現(xiàn)時(shí)間及預(yù)后有關(guān)，出現(xiàn)早者

預(yù)后較好。③肌紅蛋白：其分子質(zhì)量小，心肌損傷后即釋出，故在急性心肌梗死后0.5?2h

便明顯上升，5?12h達(dá)高峰，18?30h復(fù)原，作為早期診斷的指標(biāo)優(yōu)于肌酸磷酸激酶同工

酹，但特異性較差。伴急性或慢性腎功能損傷者肌紅蛋白可持續(xù)上升，此時(shí)血肌酎水平也會(huì)

明顯增高。

4.4急性左心衰竭嚴(yán)峻程度分級(jí)［⑵13］主要有Killip法、Forrester法和臨床程度分級(jí)

三種（見表1、2、3）。

________________________表1急性心肌梗死Killip法分級(jí)__________________________

分級(jí)_______________________________________描述

無心衰

II級(jí)有心衰，兩抑中下部有濕啰音，占肺野下1/2,可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血

HI級(jí)咫峻心衰，有肺水腫，細(xì)濕啰音遍布兩肺（超過肺野下1/2）

IV級(jí)心原性休克、低血壓（收縮壓￡90mmHg）、紫鉗、出汗、少尿_____________________

注：1mmHg=0.133kPa,表2、4同此。

表2急性左心衰竭的Forrester法分級(jí)

分級(jí)PCWP心臟排血指數(shù)

組織灌注狀態(tài)

/mmHg/ml-s-lm-2

I級(jí)<18>36.7無肺淤血，無組織灌注不良

II級(jí)>18>36.7無肺淤血，無組織灌注不良

IH級(jí)<18<36.7無肺淤血，有組織灌注不良

IV級(jí)>18<36.7有肺淤血，有組織灌注不良

::心臟排血指數(shù)的法定單位ml*s-l?m2及舊制單位L-min--lm-2的換算因數(shù)為16.67。

表3急性左心衰竭的臨床程度分級(jí)

分級(jí)皮膚肺部啰音

I級(jí)干、暖無

11級(jí)濕、暖有

III級(jí)干、冷無/有

IV級(jí)濕、冷有

Killip法主要用于急性心肌梗死患者，依據(jù)臨床和血流淌力學(xué)狀態(tài)來分級(jí)。Forrester法

可用于急性心肌梗死或其他緣由所致的急性心衰，其分級(jí)的依據(jù)為血流淌力學(xué)指標(biāo)如

PCWP、心臟排血指數(shù)以及外周組織低灌注狀態(tài)，故適用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室和有血

流淌力學(xué)監(jiān)測(cè)條件的病房、手術(shù)室內(nèi)。臨床程度分級(jí)依據(jù)Forrester法修改而來，其個(gè)別可

以及Foirester法一一對(duì)應(yīng)，由此可以推想患者的血流淌力學(xué)狀態(tài)；由于分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)主要依

據(jù)末梢循環(huán)的望診視察和肺部聽診，無須特殊的檢測(cè)條件,適合用于一般的門診和住院患者。

這三種分級(jí)法均以I級(jí)病情最輕，漸漸加重，IV級(jí)為最重:。以Forrester法和臨床程度分級(jí)

為例，由【級(jí)至IV級(jí)病死率分別為2.2%、10.1%、22.4%和55.5%。

4.5急性左心衰的監(jiān)測(cè)方法

無創(chuàng)性監(jiān)測(cè)（【類、B級(jí)）每個(gè)急性心衰患者均需應(yīng)用床邊監(jiān)護(hù)儀持續(xù)測(cè)量體溫、心率、

呼吸頻率、血壓、心電圖和血氧飽和度等。

血流淌力學(xué)監(jiān)測(cè)

.1適應(yīng)證適用于血流淌力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定、病情嚴(yán)峻且效果不志向的患者，如伴肺水腫

（或）心原性休克患者。

.2方法①床邊漂移導(dǎo)管（I類、B級(jí)）：可用來測(cè)定主要的血流淌力學(xué)指標(biāo)如右心房壓力

（反映中心靜脈壓）、肺動(dòng)脈壓力、PCWP,應(yīng)用熱稀釋法可測(cè)定心排血量?？梢猿掷m(xù)監(jiān)測(cè)

上述各種指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變更，酌情選擇適當(dāng)?shù)乃幬铮u(píng)估治療的效果；②外周動(dòng)脈插管（Ha

類，B級(jí)）：可持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，還可抽取動(dòng)脈血樣標(biāo)本檢查：③肺動(dòng)脈插管（Ha類，B

級(jí)）：不常規(guī)應(yīng)用。對(duì)于病情困難、合并心臟或肺部疾病者、其他檢查難以確定時(shí)，可用來

鑒別心原性或非心原性（例如肺源性）病因；對(duì)于病情極其嚴(yán)峻，例如心原性休克的患者，

可供應(yīng)更多的血流淌力學(xué)信息。

.3留意①在二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣反流、肺動(dòng)脈閉塞病變以及左心室順應(yīng)性不良等狀況

下，PCWP往往不能精確反映左心室舒張末壓。對(duì)于伴嚴(yán)峻三尖瓣反流的患者，熱稀釋法測(cè)

定心排血最也不行靠。②插入導(dǎo)管的各種并發(fā)癥如感染、血栓形成或栓塞以及血管損傷等隨

導(dǎo)管留置時(shí)間延長(zhǎng)而發(fā)生率明顯增高。

4.6急性左心衰竭的診斷步驟可疑的急性左心衰竭患者依據(jù)臨床表現(xiàn)和協(xié)助性檢查作

出診斷評(píng)估（見圖1）。

圖1急性左心比竭的診斷流程

4.7急性左心衰竭的鑒別診斷急性左心衰竭應(yīng)及可引起明顯呼吸困難的疾病如支氣管

哮喘和哮喘持續(xù)狀態(tài)、急性大塊肺栓塞、肺炎、嚴(yán)峻的慢性堵塞性肺病尤其伴感染等相鑒別,

還應(yīng)及其他緣由所致的非心原性肺水腫（如急性呼吸窘迫綜合征）以及非心原性休克等疾病

相鑒別。

4.8急性右心衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷急性右心衰竭的診斷需依據(jù)病因。

右心室梗死伴急性右心衰竭如心肌梗死時(shí)出現(xiàn)VI、V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，應(yīng)考慮右心室

梗死，當(dāng)然也有可能為后壁梗死，而非室間隔和心內(nèi)膜下心肌缺血。下壁ST段抬高心肌梗

死伴血流淌力學(xué)障礙應(yīng)視察心電圖V4R導(dǎo)聯(lián)，并作經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖檢食，后者發(fā)覺右心

室擴(kuò)大伴活動(dòng)減弱可以確診右心室梗死。右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出現(xiàn)低血壓、

頸靜脈顯著充盈和肺部呼吸音清楚的三聯(lián)癥。

急性大塊肺栓塞伴急性右心衰竭典型表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、猛烈胸痛、有瀕死感，還有

咳嗽、咯血痰、明顯發(fā)組、皮膚濕冷、休克和暈厥，伴頸靜脈怒張、肝腫大、肺梗死區(qū)呼吸

音減弱、肺動(dòng)脈瓣區(qū)雜音。如有導(dǎo)致本病的基礎(chǔ)病因及誘因，出現(xiàn)不明緣由的發(fā)作性呼吸困

難、紫紂、休克，無心肺疾病史而突發(fā)的明顯右心負(fù)荷過重和心衰，都應(yīng)考慮肺栓塞。

右側(cè)心瓣膜病伴急性右心衰竭主要為右心衰竭的臨床表現(xiàn)，有頸靜脈充盈、下肢水腫、肝

臟淤血等。急性右心衰竭臨床上應(yīng)留意及急性心肌梗死、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征、主

動(dòng)脈夾層、心包壓塞、心包縮窄等疾病相鑒別。

4.9急性心衰診斷和評(píng)估要點(diǎn)

應(yīng)依據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)（病史、癥狀和體征）以及各種檢查（心電圖、

胸部X線檢查、超聲心動(dòng)圖和BNP/NT-proBNP）作出急性心衰的診斷，并做臨床評(píng)估包括

病情的分級(jí)、嚴(yán)峻程度和預(yù)后。

常見的臨床表現(xiàn)是急性左心衰竭所致的呼吸困難，系曰肺淤血所致，嚴(yán)峻患者可出現(xiàn)急性

肺水腫和心原性休克。

DNP/NT-proDNP作為心衰的生物標(biāo)記物，對(duì)急性左心衰竭診斷和鑒別診斷有確定的價(jià)

值，對(duì)患者的危急分層和預(yù)后評(píng)估有確定的臨床價(jià)值。

急性左心衰竭病情嚴(yán)峻程度分級(jí)有不同的方法。Killip法適用于基礎(chǔ)病因?yàn)榧毙孕募」Ｋ?/p>

的患者；Forrester法多用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室及有血流淌力學(xué)監(jiān)測(cè)條件的場(chǎng)合；臨床

程度分級(jí)則可于一般的門診和住院患者。

急性右心衰竭主要常見病因?yàn)橛倚氖夜Ｋ篮图毙源髩K肺栓塞。依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)如突發(fā)

的呼吸困難、低血壓、頸斡脈怒張等，結(jié)合心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查，可以作出診斷。

5急性心衰的治療

5.1治療目標(biāo)

臨床評(píng)估對(duì)患者均應(yīng)依據(jù)上述各種檢查方法以及病情變更作出臨床評(píng)估，包括：①基礎(chǔ)

心血管疾??；②急性心衰發(fā)作的誘因；③病情嚴(yán)峻程度和分級(jí)，并估計(jì)預(yù)后；④治療的效果.

此種評(píng)估應(yīng)多次和動(dòng)態(tài)進(jìn)行，以調(diào)整治療方案。

治療目標(biāo)

.1限制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因應(yīng)用靜脈和/或口服降壓藥物以限制高血壓；選

擇有效抗生素限制感染；主動(dòng)治療各種影響血流淌力學(xué)的快速性或緩慢性心律失常；應(yīng)用硝

酸酯類藥物改善心肌缺血,糖尿病伴血糖上升者應(yīng)有效限制血糖水平，乂要防止出現(xiàn)低血糖。

對(duì)血紅蛋白低于60g/L的嚴(yán)峻貧血者，可輸注濃縮紅細(xì)泡懸液或全血。

.2緩解各種嚴(yán)峻癥狀①低氧血癥和呼吸困難：采納不同方式吸氧，包括鼻導(dǎo)管吸笑、面

罩吸氧以及無創(chuàng)或氣管插管的呼吸機(jī)協(xié)助通氣治療；②胸痛和焦慮：應(yīng)用嗎啡；③呼吸道痙

攣：應(yīng)用支氣管解痙藥物；④淤血癥狀：利尿劑有助于減輕肺淤血和肺水腫，亦可緩解呼吸

困難。

.3穩(wěn)定血流淌力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓290mmHg,訂正和防止低血壓可應(yīng)用各種正性肌力

藥物。血壓過高者的降壓治療可選擇血管擴(kuò)張藥物。

?4訂正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡靜脈應(yīng)用禊利尿劑應(yīng)留意補(bǔ)鉀和保鉀治療；血容量

不足、外周循環(huán)障礙、少尿或伴腎功能減退患者要防止高鉀血癥。低鈉血癥者應(yīng)適當(dāng)進(jìn)食咸

菜等補(bǔ)充鈉鹽，嚴(yán)峻低鈉血癥（V110mmol/L）者應(yīng)依據(jù)計(jì)算所得的缺鈉量，靜脈賜予高張

鈉鹽如3%?6%氯化鈉溶液，先補(bǔ)充缺鈉量的1/3?1/2,爾后酌情接著補(bǔ)充。出現(xiàn)酸堿平

衡失調(diào)時(shí):應(yīng)剛好予以訂正。

.5愛護(hù)重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功能損害。

.6降低死亡危急，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。

5.2急性左心衰竭的處理流程急性左心衰竭確診后即按圖2的流程處理。初始治療后

癥狀未獲明顯改善或病情咫峻者應(yīng)作進(jìn)一步治療。血管活性藥物可按表4所列方法選擇應(yīng)

用，其應(yīng)用方法參見“5.4急性左心衰竭的藥物治療，

圖22件“心我期■

&1急寸為心我謝的曲竹活件藥物的選擇應(yīng)用

收縮比肺潴血推薦的治行方法

>l(X)mnilig自利尿劑（咪塞米）+111首擴(kuò)張刑《硝酸陷

類,珀普鈉、電人B型利鈉肽、,拉

地爾）,左西孟耳

90“00mmI"有血濘擴(kuò)張劑和/或il：fl肌力麴物（鄉(xiāng)巴

胺.乞巴的J胺.傅酸相侑抑制劑，

左西芯線）

<90mmllg有此情況為心原n休克?在血沌動(dòng)力學(xué)

/測(cè)《上醛采刖床邊盤浮,管法）下進(jìn)行

治療；②適當(dāng)補(bǔ)充皿容st；③應(yīng)用正性

肌力藥物如多巴股,0夏時(shí)加用去甲腎

上服素；|如效果仍1,隹.應(yīng)考上肺動(dòng)

脈插竹器測(cè)血流動(dòng)力學(xué)和使用I動(dòng)脈內(nèi)

球ft反搏和心型機(jī)H對(duì)助裝置；肺毛細(xì)

血管極樂高?？稍诋a(chǎn)烹監(jiān)測(cè)下身虐多巴

胺基礎(chǔ)1,加用少附硒泮鈉、”地爾

5.3急性左心衰竭的一般處理

體位靜息時(shí)明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙眼下垂以削減回心血量，降低心臟前

負(fù)荷。

四肢交換加壓四肢輪番綁扎止血帶或血壓計(jì)袖帶，通常同一時(shí)間只綁扎三肢，每個(gè)15?

20min輪番放松一肢。血壓計(jì)袖帶的充氣壓力應(yīng)較舒張壓低10mmHg,使動(dòng)脈血流可順當(dāng)

通過，而靜脈血回流受阻，此法可降低前負(fù)荷，減輕肺淤血和肺水腫。

吸氧適用于低氧血癥和呼吸困難明顯（尤其指端血氧飽和度〈90%）的患者。應(yīng)盡早采納，

使患者SaO2295%（伴COPD者SaO2>90%）?？刹杉{不同的方式：①鼻導(dǎo)管吸氧：低氧

流量（1?2L/min）起先.如僅為低氧血癥，動(dòng)脈血?dú)夥治鑫匆奀O2潴留，可采納高流量

給氧6?8L/min。酒精吸氧可使肺泡內(nèi)的泡沫表面張力減低而裂開，改善肺泡的通氣。方法

是在氧氣通過的濕化瓶中加50%?70%酒精或有機(jī)硅消泡劑，用于肺水腫患者。②面罩吸

氧：適用于伴呼吸性堿中毒患者。必要時(shí)還可采納無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)協(xié)助通氣治療。

做好救治的打算工作至少開放2根靜脈通道，并保持通暢。必要時(shí)可采納深靜脈穿刺置

管，以隨時(shí)滿足用藥的須要。血管活性藥物一般應(yīng)用微量泵泵入，以維持穩(wěn)定的速度和正確

的劑量。固定和維護(hù)好漂移導(dǎo)管、深靜脈置管、心電監(jiān)護(hù)的電極和導(dǎo)聯(lián)線、鼻導(dǎo)管或面罩、

導(dǎo)尿管以及指端無創(chuàng)血氧儀測(cè)定電極等。保持室內(nèi)相宜的溫度、濕度，燈光柔軟，環(huán)境幽靜。

飲食進(jìn)易消化食物，避開一次大量進(jìn)食不要飽餐。在總量限制下，可少量多餐（6?8

次/d）應(yīng)用程利尿劑狀況下不要過分限制鈉鹽攝入量，以避開低鈉血癥，導(dǎo)致低血壓。利尿

劑應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng)的患者要補(bǔ)充多種維生素和微量元素。

出入量管理肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度，對(duì)無

明顯低血容量因素（大出血、嚴(yán)峻脫水、大汗淋漓等）者的每天攝入液體量?般宜在1500ml

以內(nèi)，不要超過2000ml。保持每天水出入量負(fù)平衡約50（）ml/d,以削減水鈉潴留和緩解癥

狀。3?5d后，如淤血、水腫明顯消退，應(yīng)削減水負(fù)平衡，漸漸過渡到出入水量平衡。在水

負(fù)平衡下應(yīng)留意防止發(fā)生低血容最、低血鉀和低血鈉等.

5.4急性左心衰竭的藥物治療

冷靜劑主要應(yīng)用嗎啡（Ha類，C級(jí)）。用法為2.5?5.0mg靜脈緩慢注射，亦可皮下或

肌肉注射。CO2潴留者則不宜應(yīng)用，可產(chǎn)生呼吸抑制而加重CO2潴留；也不宜應(yīng)用大劑量,

可促使內(nèi)源性組胺釋放，使外周血管擴(kuò)張導(dǎo)致血壓下降。應(yīng)親密視察療效和呼吸抑制的不良

反應(yīng)。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識(shí)障礙、COPD等患者禁忌運(yùn)用。老年患者慎用或減

量。亦可應(yīng)用哌替唯50?100mg肌肉注射。

支氣管解痙劑（Ha類，C級(jí)）一般應(yīng)用氨茶堿0.125?0.25g以葡萄糖水稀釋后靜脈推

注（10min）,4?6h后瓦重復(fù)一次；或以0.25?0.5ug?kg-1?h-1靜脈滴注。亦可應(yīng)用二

羥丙茶堿（）.25?0.5g靜脈滴注，速度為25?50mg/h0此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌

梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者（11b類，C級(jí)），不行用于伴心動(dòng)過速或心律

失常的患者。

利尿劑（I類，B級(jí)）

.1應(yīng)用指征和作用機(jī)制適用于急性心衰伴肺循環(huán)和/或體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過重

的患者。作用于腎小管亨利氏律的利尿劑如吠塞米、托塞米、布美他尼靜脈應(yīng)用可以在短時(shí)

間里快速降低容量負(fù)荷，應(yīng)列為首選。嘎嗪類利尿劑、保鉀利尿劑（阿米洛利、螺內(nèi)醋）等

僅作為襟利尿劑的協(xié)助或替代藥物，或在須要時(shí)作為聯(lián)合用藥。臨床上利尿劑應(yīng)用特別普遍,

但并無大樣本隨機(jī)比照試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估。

?2藥物種類和用法應(yīng)采納靜脈利尿制劑，首選吠塞米，先靜脈注射20?40mg,繼以靜脈

滴注5?40mg/h,總劑量在起初6h不超過80mg,起初24h不超過200mg。亦可應(yīng)用托

塞米10?20mg或依那尼酸25?50mg靜脈注射。褸利尿劑效果不佳、加大劑量仍未見良

好反應(yīng)以及容量負(fù)荷過重的急性心衰患者，應(yīng)加用晦嗪類和/或醛固酮受體拮抗劑：氫氯嚷

嗪25?50mg2次/d,或螺內(nèi)酯20?40mg/d。臨床探討表明。利尿劑劑量聯(lián)合應(yīng)用，其療

效優(yōu)于單一利尿劑的大劑量，且不良反應(yīng)也更少。

.3留意事項(xiàng)①伴低血壓（收縮壓V90mmHg）、嚴(yán)峻低鉀血癥或酸中毒患者不宜應(yīng)用，

且對(duì)利尿劑反應(yīng)甚差；②大劑量和較長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)用可發(fā)生低血容量和低鉀血癥、低鈉血癥，

且增加其他藥物如血管驚慌素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiounsin-converiingenzymeinhibitors,

ACEI）血管驚慌素H受體拮抗劑（angiot-ensinIIreceptorantagonistsARB）或血管擴(kuò)張劑

引起低血壓的可能性；③應(yīng)用過程中應(yīng)監(jiān)測(cè)尿量，并依據(jù)尿量和癥狀的改善狀況調(diào)整劑量。

血管擴(kuò)張藥物

.1應(yīng)用指征此類藥可亞用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評(píng)估此類藥是否相宜的重

要指標(biāo)。收縮壓>110mmHg的急性心衰患者通?？梢云桨策\(yùn)用；收縮壓在90?110mmHg

之間的患者應(yīng)謹(jǐn)慎運(yùn)用；而收縮壓V90mmHg的患者則禁忌運(yùn)用。

.2主要作用機(jī)制可降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，也使收縮壓降低，從而減輕心

臟負(fù)荷，緩解呼吸困難。如舒張壓在60mmHg以上，通常冠狀動(dòng)脈血流可維持正常。對(duì)于

急性心衰，包括合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征的患者，此類藥在緩解肺淤血和肺水腫的同時(shí)不會(huì)

影響心排血量，也不會(huì)增加心肌耗氧量。

?3藥物種類和用法主要有硝酸酯類、硝普鈉、重組人B型利腦肽（recombinanihuman

BNP,rhBNP）、烏拉地爾、酚妥拉明，但鈣拮抗劑不舉薦用于急性心衰的治療。包括：①

硝酸酯類藥物（I類、B劑）：急性心衰時(shí)，此類藥在不削減每搏心輸出量和不增加心肌氧

耗狀況下能減輕肺淤血，恃殊適用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征伴心衰的患者。臨床探討已證明，

硝酸酯類靜脈制劑及吠塞米合用治療急性心衰有效：還證明應(yīng)用血流淌力學(xué)可耐受的最大劑

量并聯(lián)合小劑量陜?nèi)椎寞熜?yōu)于單純大劑量的利尿劑.靜脈應(yīng)用硝酸酯類藥物應(yīng)特別當(dāng)心

滴定劑量，常常測(cè)量血壓，防止血壓過度下降。硝酸甘油靜脈滴注起始劑量5?10ug/min,

每5?1（）分種遞增5?1（）4g/min,最大劑最1（X）?200Pg/min；亦可每10?15分鐘噴霧一

次（400Mg）,或舌下含服0.3?0.6mg/次。硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量5?10mg/h,亦可

舌下含服2.5mg/次。②碓普鈉（【類、C級(jí)）：適用于嚴(yán)峻心衰、原有后負(fù)荷增加以及伴心

原性休克患者。臨床應(yīng)用宜從小劑量10ug/min起先，可酌情漸漸增加劑量至50-250P

g/min,靜脈滴注，療程不要超過72h。由于其強(qiáng)效降壓作用，應(yīng)用過程中要親密監(jiān)測(cè)血壓、

依據(jù)血壓遍整合適的維持劑量。停藥應(yīng)漸漸減量，井加用口服血管擴(kuò)張劑，以避開反跳現(xiàn)象.

③rhBNP（IIa類，B級(jí)）：該藥近幾年剛應(yīng)用于臨床，屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，及人體內(nèi)產(chǎn)生的

BNP完全相同。國(guó)內(nèi)制劑商品名為新活素，國(guó)外同類藥名為蔡西立肽。其主要藥理作用是

擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈（包括冠狀動(dòng)脈），從而減低前、后負(fù)荷，在無干脆正性肌力作用狀況下增

加心排血后，故將其歸類為血管擴(kuò)張劑。實(shí)際該藥并非單純的血管擴(kuò)張劑，而是一種兼具多

重作用的治療藥物。其可以促進(jìn)鈉的排泄，有確定的利尿作用；還可抑制腎素血管驚慌素醛

固酮系統(tǒng)和較高神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演化中的惡性循環(huán)。該藥臨床試驗(yàn)的結(jié)果尚不?樣。

晚近的兩項(xiàng)探討（VMAC和PROACTION）表明，該藥的應(yīng)用可以帶來臨床和血流淌力學(xué)

的改善，舉薦應(yīng)用于急性失代償心衰。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)H期臨床探討提示，rhBNP較硝酸甘油靜脈

制劑能夠顯著降低肺毛細(xì)血管楔壓（pulmonarycapillarywedgepressure,PCWP）,緩解患者

的呼吸困難。應(yīng)用方法：先賜予負(fù)荷劑量1.5Pg/kg,靜脈緩慢推注，繼以0.0075~00150

Ug-kg-l-min-1靜脈滴注；也可不用負(fù)荷劑量而干脆靜脈滴注。療程一般3d,不超過7d0

④烏拉地爾（Ha類，C級(jí)）：該藥具有外周和中樞雙重?cái)U(kuò)血管作用，可有效降低血管阻力，

降低后負(fù)荷，增加心輸出量，但不影響心率，從而削減心肌耗氧量。適用于高血壓性心臟病、

缺血性心肌?。ò毙孕募」Ｋ溃┖蛿U(kuò)張型心肌病引起的急性左心衰；可用于心排血量降

低、PCWP>18mmHg的患者。通常靜脈滴注100?400ug/min,可漸漸增加劑量，并依據(jù)

血壓和臨床狀況予以調(diào)整，伴嚴(yán)峻高血壓者可緩慢靜脈注射12.5?25.0mg。⑤ACEI：該藥

在急性心衰中的應(yīng)用仍有諸多爭(zhēng)議。急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)川（II

b類，C級(jí)）。急性心肌梗死后的急性心衰可以試用（Ha類，C級(jí)），但須避開靜脈應(yīng)用，

口服起始劑量宜小。在急性期病情穩(wěn)定后48h后漸漸加重（I類，A級(jí)），療程至少6周，

不能耐受ACEI者可以應(yīng)用ARBo

.4留意事項(xiàng)下列狀況下禁用血管擴(kuò)張藥物：①收縮E<90mmHg,或持續(xù)低血壓并伴癥

狀尤其有腎功能不全的患者，以避開重要臟器灌注削減；②嚴(yán)峻堵塞性心瓣膜疾病患者，例

如主動(dòng)脈瓣狹窄，有可能出現(xiàn)顯著的低血壓；二尖瓣狹窄患者也不宜應(yīng)用，有可能造成心排

血量明顯降低；③梗阻性把厚型心肌病。

正性肌力藥物

.1應(yīng)用指征和作用機(jī)制此類藥物適用于低心排血量綜合征，如伴有癥狀性低血壓或心排血

量降低伴有循環(huán)淤血的患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血流供應(yīng)。血

壓較低和對(duì)血管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效。

.2藥物種類和用法詳細(xì)如下：①洋地黃類（Ila類，C級(jí)）：此類藥物能輕度增加心排

血量和降低左心室充盈壓;對(duì)急性左心衰竭患者的治療有確定幫助。一般應(yīng)用毛花鼠C0.2?

0.4mg緩慢靜脈注射，2?4h后可以再用0.2mg,伴快速心室率的房顫患者可酌情適當(dāng)增

加劑量。②多巴胺（Ha類，C級(jí)）：250?50（）ug/min靜脈滴注。此藥應(yīng)用個(gè)體差異較大，

一般從小劑量起先，漸漸增加劑量，短期應(yīng)用。③多巴的丁胺（Ha類，C級(jí)）：該藥短期

應(yīng)用可以緩解癥狀，但并無臨床證據(jù)表明對(duì)降低病死率有益。用法：10（）?250ug/min靜脈

滴注。運(yùn)用時(shí)留意監(jiān)測(cè)血壓，常見不良反應(yīng)有心律失常、心動(dòng)過速，問或可因加重心肌缺血

而出現(xiàn)胸痛。正在應(yīng)用B受體阻滯劑的患者不舉薦應(yīng)用多巴酚丁胺和多巴胺。④磷酸二酯酶

抑制劑（Hb類,C級(jí)）:米力農(nóng),首劑25?50Ug/kg靜脈注射（:>10min）,繼以0.25?0.50

Pg,kg-l-min-1靜脈滴注。氨力農(nóng)首劑0.5?0.75mg/kg靜脈注射（大于10min）,繼以5?

1（）口g?kg-1?min-1靜脈滴注。常見不良反應(yīng)有低血壓卻心律失常。⑤左西孟旦（Ha類，

B級(jí)）：這是一種鈣增敏劑，通過結(jié)合于心肌細(xì)胞上的肌鈣蛋白C促進(jìn)心肌收縮，還通過介

導(dǎo)ATP敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應(yīng)。其正性肌力作用

獨(dú)立于B腎上腺素能刺激，可用于正接受B受體阻滯劑治療的患者。臨床探討表明，急性心

衰患者應(yīng)用本藥靜脈滴注可明品增加心排血量和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血

管阻力；冠心病患者不會(huì)增加病死率。用法：首劑12?24ug/kg靜脈注射（大于lOmin）,

繼以0.1Mg-kg-1-min-1靜脈滴注，可酌情減半或加倍。對(duì)于收縮壓V100mmHg的患者，

不須要負(fù)荷劑量，可干脆用維持劑量，以防止發(fā)生低血壓。

.3留意事項(xiàng)急性心衰患者應(yīng)用此類藥需全面權(quán)衡：①是否用藥不能僅依靠1、2次血壓

測(cè)股的數(shù)值，必需綜合評(píng)價(jià)臨床狀況，如是否伴組織低灌注的表現(xiàn)；②血壓降低伴低心排血

量或低灌注時(shí)應(yīng)盡早運(yùn)用，而當(dāng)器官灌注復(fù)原和/或循環(huán)淤血減輕時(shí)則應(yīng)盡快停用；③藥物

的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)依據(jù)患者的臨床反應(yīng)作調(diào)整，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的治療；④此類藥可即刻

改善急性心衰患者的血流淌力學(xué)和臨床狀態(tài)，但也有可能促進(jìn)和誘發(fā)一些不良的病理生理反

應(yīng)，甚至導(dǎo)致心肌損傷和靶器官損害，必需警惕；⑤血壓正常又無器官和組織灌注不足的急

性心衰患者不宜運(yùn)用。

5.5急性右心衰竭的治療

右心室梗死伴急性右心衰竭包括：①擴(kuò)容治療：如存在心原性休克，在檢測(cè)中心靜脈壓

的基礎(chǔ)上首要治療是大量補(bǔ)液，可應(yīng)用706代血漿、低分子右旋糖酊或0.9%氯化納注射液

20ml/min靜脈滴注，直至PCWP上升至15?18mmHg,血壓回升和低灌注癥狀改善。24h

的輸液量大約在3500-5000mlo對(duì)于充分?jǐn)U容而血壓仍低者，可賜予多巴酚丁胺或多巴

胺。如在補(bǔ)液過程中出現(xiàn)左心衰竭，應(yīng)馬上停止補(bǔ)液。此時(shí)若動(dòng)脈血壓不低，可當(dāng)心賜予血

管擴(kuò)張藥。②禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑，以避開進(jìn)一步降低右心室充盈壓。

③如右心室梗死同時(shí)合并廣泛左心室梗死，則不宜盲忖擴(kuò)容，防止造成急性肺水腫。如存在

嚴(yán)峻左心室功能障礙和PCWP上升，不宜運(yùn)用硝普鈉，應(yīng)考慮主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intra-aoriic

balloonpump,IABP）治療。

急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭包括：①止痛：?jiǎn)岱然蜻咛孢?。②吸氧：鼻?dǎo)管或面

罩給氧6?8L/min。③溶栓治療：常用尿激酶或人重組組織型纖溶酶原激活劑。停藥后應(yīng)接

著肝素治療。用藥期間監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間，使之延長(zhǎng)至正常比照的1.5?2.0倍。持續(xù)滴注5?

7d,停藥后改用華法林口服數(shù)月。④經(jīng)內(nèi)科治療無效的危重患者（如休克），若經(jīng)肺動(dòng)脈造

影證明為肺總動(dòng)脈或其較大分支內(nèi)栓塞，可做介入治療，必要時(shí)可在體外循環(huán)下緊急早期切

開肺動(dòng)脈摘除栓子。

右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭右心衰竭的治療主:要應(yīng)用利尿劑，以減輕水腫：但要防

止過度利尿造成心排血量削減。此外，對(duì)基礎(chǔ)心臟病如肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈狹窄以及合并肺

動(dòng)脈瓣或三尖瓣關(guān)閉不全、感染性心內(nèi)膜炎等，按相應(yīng)的指南予以治療。肺源性心臟病合并

的心衰屬右心衰竭，其急性加重可視為一種特殊類型的急性右心衰竭，亦應(yīng)按該病的相應(yīng)指

南治療。

5.6非藥物治療

1ABP臨床探討表明，這是一種有效改善心肌灌注同時(shí)又降低心肌耗氧量和增加心排血

量的治療手段。

.1IABP的適應(yīng)證（I類、B級(jí)）①急性心肌梗死或嚴(yán)峻心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不

能由藥物治療訂正；②伴血流淌力學(xué)障礙的嚴(yán)峻冠心?。ㄈ缂毙孕募」Ｋ腊闄C(jī)械并發(fā)癥）；

③心肌缺血伴頑固性肺水腫0

.2IABP的禁忌證①存在嚴(yán)峻的外周血管疾?。虎谥鲃?dòng)脈瘤；③主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；④

活動(dòng)性出血或其他抗凝禁忌證；⑤嚴(yán)峻血小板缺乏。

.3IABP的撤除急性心衰患者的血流淌力學(xué)穩(wěn)定后可撤除IABP,撤除的參考指征為：

①心臟排血指數(shù)＞2.5L-min-1-m2：②尿量＞1ml-kg-1?h-1；③血管活性藥物用量漸漸

削減，而同時(shí)血壓更原較好；④呼吸穩(wěn)定，動(dòng)脈血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)正常；⑤降低反搏頻率時(shí),

血流淌力學(xué)參數(shù)仍舊穩(wěn)定，

機(jī)械通氣急性心衰患者行機(jī)械通氣的指征：①出現(xiàn)心跳呼吸驟停而進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)：②

合開I型或II型呼吸衰竭，

機(jī)械通氣的方式有下列兩種：

.1無創(chuàng)呼吸機(jī)協(xié)助通氣這是一種無須氣管插管、經(jīng)口/鼻面罩給患者供氧、由患者自主呼

吸觸發(fā)的機(jī)械通氣治療。分為持續(xù)氣道正壓通氣和雙相間歇?dú)獾勒龎和鈨煞N模式。①作用

機(jī)制：通過氣道正壓通氣可改善患者的通氣狀況，減輕肺水腫，訂正缺氧和CO2潴留，從

而緩解I型或II型呼吸衰竭。②適用對(duì)象：I型或II型呼吸衰竭患者常常規(guī)吸氧和藥物治療

仍不能訂正時(shí)，應(yīng)及早應(yīng)用。主要用于呼吸頻率W25次/min、能協(xié)作呼吸機(jī)通氣的早期呼

吸衰竭患者。在下列狀況下應(yīng)用受限：不能耐受和合作的患者、有嚴(yán)峻認(rèn)知障礙和焦慮的患

者、呼吸急促（頻率＞25次/min）、呼吸微弱和呼吸道分泌物多的患者。

.2氣管插管和人工機(jī)械通氣應(yīng)用指征為心肺復(fù)蘇時(shí),嚴(yán)峻呼吸衰竭常常規(guī)治療不能改善

者，尤其是出現(xiàn)明顯呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識(shí)狀態(tài)的患者。

血液凈化治療（IIa類，B級(jí)）

.1機(jī)制此法不僅可維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，還可清除尿毒癥毒素（肌

酊、尿素、尿酸等）、細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)以及心臟抑制因子等。治療中的物質(zhì)交換可通過

血液濾過（超濾）、血液透析、連續(xù)血液凈化和血液灌流等來完成。

.2適應(yīng)證本法對(duì)急性心衰有益，但并特別規(guī)應(yīng)用的手段。出現(xiàn)下列狀況之?可以考慮采

納：①高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)峻的外周組織水腫，旦對(duì)襟利尿劑和喀嗪類利尿劑反抗；②

低鈉血癥（血鈉VUOmmol/L）且有相應(yīng)的臨床癥狀如神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱

或消逝、嘔吐以及肺水腫等，在上述兩種狀況應(yīng)用單純血液濾過即可；③腎功能進(jìn)行性減退，

血肌酊＞500umol/L或符合急性血液透析指征的其他狀況。

.3不良反應(yīng)和處理建立體外循環(huán)的血液凈化均存在及體外循環(huán)相關(guān)的不良反應(yīng)如生物

不相容、出血、凝血、血管通路相關(guān)并發(fā)癥、感染、機(jī)器相關(guān)并發(fā)癥等，應(yīng)避開出現(xiàn)新的內(nèi)

環(huán)境紊亂。連續(xù)血液凈化治療時(shí)應(yīng)留意熱量及蛋白的丟失。

心室機(jī)械協(xié)助裝置（Ha類，B級(jí)）急性心衰常常規(guī)藥物治療無明顯改善時(shí)，有條件的

可應(yīng)用此種技術(shù)。此類裝置有：體外模式人工肺氧合器、心室協(xié)助泵（如可置入式電動(dòng)左心

協(xié)助泵、全人工心臟）。依據(jù)急性心衰的不同類型，可選擇應(yīng)專心室協(xié)助裝置。在主動(dòng)糾治

基礎(chǔ)心臟病的前提下，短期協(xié)助心臟功能，可作為心臟移植或心肺移植的過渡。體外模式人

工肺氧合器可以部分或全部代替心肺功能。臨床探討表明，短期循環(huán)呼吸支持（如應(yīng)用體外

模式人工肺氧合器）可以明顯改善預(yù)后。

外科手術(shù)

.1冠心?、俨环€(wěn)定性心絞痛或心肌梗死并發(fā)心原性休克:經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證明為嚴(yán)峻左主

干或多支血管病變，并在確認(rèn)冠狀動(dòng)脈支架術(shù)和溶栓治療無效的狀況下，可進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁

路移植術(shù)，能夠明顯改善心衰。經(jīng)主動(dòng)的抗急性心衰藥物治療，并在機(jī)械通氣、IABP等協(xié)

助下，甚至在體外循環(huán)支持下應(yīng)馬上急診手術(shù)。②心肌梗死后機(jī)械合并癥：a、心室游離壁

裂開，心肌梗死后游離壁裂開的發(fā)生率約為0.8%?6.2%,可導(dǎo)致心臟壓塞和電機(jī)械分別，

猝死在數(shù)分鐘內(nèi)即出現(xiàn)；亞急性裂開并發(fā)心原性休克則為手術(shù)供應(yīng)了機(jī)會(huì)，確診后經(jīng)心包穿

刺減壓、補(bǔ)液和應(yīng)用藥物維持下，宜馬上手術(shù)。b、室間隔穿孔：心肌梗死后本病發(fā)生率為

I%?2%,多在I?5d內(nèi)。最常見前壁心肌梗死，多見于老年、女性，院內(nèi)病死率81%（SHOCK

探討）。干脆的診斷依據(jù)主要依靠超聲心動(dòng)圖、心導(dǎo)管及左心室造影檢查，可證明穿孔部位、

分流量以及是否合并二尖瓣關(guān)閉不全。在藥物和非藥物主動(dòng)治療下行冠狀動(dòng)脈造影。碓診后

若經(jīng)藥物可使病情穩(wěn)定，盡量爭(zhēng)取4周后手術(shù)治療；若藥物治療（包括IABP）不能使病情

穩(wěn)定，應(yīng)早期手術(shù)修補(bǔ)，同期進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。對(duì)不合并休克的患者，血管擴(kuò)張劑

如硝酸甘油或硝普鈉可使病情有所改善；對(duì)合并心原性休克的患者，IABP對(duì)造影和手術(shù)打

算可供應(yīng)最有效的血流淌力學(xué)支持。急診手術(shù)對(duì)大的室間隔穿孔合并心原性休克的患者是使

之存活的唯一方法，但手術(shù)病死率很高。對(duì)血流淌力學(xué)穩(wěn)定的患者（除非癥狀不顯著的小缺

損）也多主見早期手術(shù)治療，因裂開缺損可能擴(kuò)大。但最佳手術(shù)時(shí)機(jī)目前并未達(dá)成共識(shí)。在

急性期，因壞死心肌松脆，手術(shù)有技術(shù)困難。經(jīng)皮室間隔缺損封堵術(shù)用「部分經(jīng)選擇的患者,

但尚有待進(jìn)一步積累閱歷，以確定其應(yīng)用價(jià)值。c、重度二尖瓣關(guān)閉不全：本病在急性心肌

梗死伴心原性休克患者中約占10%,多出現(xiàn)在2?7d。完全性乳頭肌斷裂者多在24h內(nèi)死

亡，而乳頭肌功能不全者較為多見，且預(yù)后較好。超聲心動(dòng)圖可確診并測(cè)反流量和左心室功

能。應(yīng)在IABP支持下行冠狀動(dòng)脈造影。出現(xiàn)肺水腫者應(yīng)馬上作瓣膜修補(bǔ)術(shù)或瓣膜置換術(shù)，

并同期行冠狀動(dòng)脈旁路移值術(shù)。

.2心瓣膜疾病除缺血性乳頭肌功能不全外，因粘液性腱索斷裂、心內(nèi)膜炎、創(chuàng)傷等所致

的急性二尖瓣關(guān)閉不全以及因感染性心內(nèi)膜炎、主動(dòng)脈夾層、胸部閉合傷等所致的急性主動(dòng)

脈瓣關(guān)閉不全均應(yīng)盡早手術(shù)干預(yù)。此外，主動(dòng)脈瓣或二尖瓣的嚴(yán)峻狹窄以及聯(lián)合心瓣膜病的

心功能失代償期也須要盡早手術(shù)。人工瓣膜血栓形成或瓣膜失功能所致的急性心衰病死率極

高，超聲心動(dòng)圖（必要時(shí)應(yīng)用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖）可明確診斷，均應(yīng)手術(shù)，尤其左心系統(tǒng)的

血栓應(yīng)馬上手術(shù)。

.3急性主動(dòng)脈夾層木?。ㄓ绕銲型）因高血壓危象和主動(dòng)脈瓣反流可出現(xiàn)急性心衰。超

聲心動(dòng)圖一旦明確主動(dòng)脈瓣反流，應(yīng)馬上手術(shù)。

.4其他疾病主動(dòng)脈竇瘤裂開、心臟內(nèi)腫瘤（如左心房粘液瘤）以及心臟內(nèi)巨大血栓形成

（在左心房或肺動(dòng)脈）等均會(huì)造成瓣膜反流或流出道梗阻，可引起急性心衰，須要馬上手術(shù)。

心臟外科手術(shù)中，心肌愛護(hù)不良、心臟阻斷時(shí)間延長(zhǎng)或反更多次阻斷、心臟崎形訂正不徹底、

心臟移植供心缺血時(shí)間過長(zhǎng)以及術(shù)后心包壓塞等均可造成嚴(yán)峻低心排綜合征，須要賜予主:動(dòng)

的藥物和非藥物（包括IABP和體外模式人工肺氧合器）治療，甚至再次手術(shù)。各種心導(dǎo)管

檢查和介入治療并發(fā)癥亦可導(dǎo)致急性心衰，其所致的急性心肌梗死、冠狀動(dòng)脈損傷、二尖瓣

球囊擴(kuò)張術(shù)后重度反流、封堵器脫落梗阻、心臟破損出血以及心包壓塞均須要緊急手術(shù)。

5.7急性心衰處理要點(diǎn)

確診后即應(yīng)采納規(guī)范的處理流程。先進(jìn)行初始治療，繼以進(jìn)一步治療。

初始治療包括經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，靜脈賜予嗎啡、滲利尿劑（如吠塞米）、毛花忒C、

氨茶堿（或二羥丙茶堿）等。

初始治療不能緩解病情的嚴(yán)峻患者應(yīng)做進(jìn)一步治療，可依據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用

血管活性藥物包括正性肌力藥、血管擴(kuò)張藥和縮血管藥。

病情嚴(yán)峻或有血壓持續(xù)降低（V90mmHg）甚至心原性休克者，應(yīng)在血流淌力學(xué)監(jiān)測(cè)下進(jìn)

行治療，并酌情采納各種非藥物治療方法包括IABP、機(jī)械通氣支持、血液凈化、心室機(jī)械

協(xié)助裝置及外科手術(shù)。

BNP/氨基酸末端B型腦鈉肽前體（aminoier-minalprobrainnatriureticpeptide,NT-proBNP）

的動(dòng)態(tài)測(cè)定有助于指導(dǎo)急性心衰的治療，其水平在治療后仍高居不下者，提示預(yù)后差，需進(jìn)

一步加強(qiáng)治療；治療后其水平降低且降幅＞30%,提示治療有效，預(yù)后較好。

要?jiǎng)偤贸C正基礎(chǔ)心血管疾病，限制和消退各種誘因。

6急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理

6.1缺血性心臟病所致的急性心衰

缺血性心臟病是40歲以上人群心衰的最常見病因。通過詢問病史和心血管危急因素、

心電圖和心肌損傷標(biāo)記物等檢查，特殊是心電圖和心肌血清標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變更多數(shù)可以明確

缺血性心臟病的診斷。超聲心動(dòng)圖檢查有助于了解和評(píng)價(jià)心臟的結(jié)構(gòu)變更和功能。

針對(duì)缺血性心臟病的病因治療①抗血小板治療：對(duì)于合并急性心肌梗死和不穩(wěn)定心絞痛

的患者，要賜予阿司匹林和氯毗格雷等強(qiáng)化抗血小板治療；而對(duì)于無急性心肌梗死和不穩(wěn)定

性心絞痛的患者