小兒心臟術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

適應癥與管理心臟手術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛適應癥與管理第1頁心臟手術圍手術期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

必要性手術創(chuàng)傷/疼痛/應急/焦慮：交感+

血液力動學波動普通患者：睡眠障礙、焦慮、恐懼、抑郁、躁動、精神障礙特殊患者：血液力動學波動可危及生命

嚴重肺動脈高壓

心臟手術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛適應癥與管理第2頁不一樣類型先心病術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肺多血高壓型先心病

患兒對容量要求不高早期深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可預防肺高壓危象恢復期間斷鎮(zhèn)靜時需注意相對容量不足肺少血低壓型先心?。═OF/PAA/PS）

患兒對容量要求高早期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛需注意對循環(huán)影響中度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛對循環(huán)影響相對小右心旁路手術及減狀手術

Gleen手術/全腔肺動脈吻合/體肺分流

全腔肺動脈吻合對容量要求高鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛注意循環(huán)影響心臟手術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛適應癥與管理第3頁先心病手術后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜分級連續(xù)深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：不醒不活動刺激無反應連續(xù)中度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：能醒輕度活動刺激有反應間斷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：醒輕度活動

心臟手術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛適應癥與管理第4頁連續(xù)深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：普通鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜范圍：芬太尼10ug/kg/h2~4ug/kg/h力月西0.2mg/kg/h0.06~0.36mg/kg/h萬可松0.08mg/kg/h0.06~0.12mg/kg/h例：芬太尼1mg+力月西20mg+萬可松8mg——原液20ml

10kg小兒深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑量2ml/h心臟手術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛適應癥與管理第5頁連續(xù)深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法大齡兒童或成人

異丙酚：2~4mg/kg/h萬可松：0.08mg/kg/h心臟手術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛適應癥與管理第6頁連續(xù)深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜適用范圍嚴重肺動脈高壓：永存動脈干

弓中止/嚴重弓縮窄大動脈轉位完全性心內(nèi)膜墊缺損完全性肺靜脈異位引流右室雙出口房室缺合并嚴重肺動脈高壓

心臟手術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛適應癥與管理第7頁連續(xù)中度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜適用范圍合并嚴重肺動脈高壓病種

經(jīng)嚴格鎮(zhèn)靜呼吸機支持后應激狀態(tài)減輕心臟手術后早期血液動力學不穩(wěn)定肺少血低壓型先心?。═OF/PAA/TGA,PS/DORV,PS）右心旁路手術及減狀手術

Gleen手術/全腔肺動脈吻合/體肺分流

短期不能撤呼吸機病例心臟手術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛適應癥與管理第8頁連續(xù)中度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：普通鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜范圍：芬太尼5ug/kg/h2~4ug/kg/h力月西0.1mg/kg/h0.06~0.36mg/kg/h萬可松0.04mg/kg/h0.06~0.12mg/kg/h例：芬太尼1mg+力月西20mg+萬可松8mg——原液20ml

10kg小兒深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑量1ml/h心臟手術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛適應癥與管理第9頁間斷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜適用范圍連續(xù)中度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜病例

血液動力學深入穩(wěn)定停用連續(xù)鎮(zhèn)靜做撤機準備心臟手術輕癥病例短期內(nèi)考慮撤機撤離呼吸機病例疼痛、焦慮、恐懼、抑郁、躁動、精神障礙、睡眠障礙心臟手術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛適應癥與管理第10頁間斷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法力月西：0.03~0.3mg/kg/次芬太尼：0.002~0.003mg/kg/次嗎啡：0.1~0.3mg/kg/次非那更1mg/kg/次得普利麻——帶管：1~3mg/kg/次0.5~1mg/kg/h不帶管：0.3~1mg/kg/次心臟手術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛適應癥與管理第11頁先心病肺動脈高壓危象高危病種肺動脈高壓危象高危病種：病理生理/臨床表現(xiàn)/處理永存動脈干

弓中止嚴重弓縮窄完全性心內(nèi)膜墊缺損完全性肺靜脈異位引流

大動脈轉位右室雙出口房室缺合并嚴重肺動脈高壓心臟手術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛適應癥與管理第12頁先心病肺動脈高壓危象高危病種永存動脈干病理生理臨床表現(xiàn)處理心臟手術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛適應癥與管理第13頁先心病肺動脈高壓危象高危病種弓中止病理生理臨床表現(xiàn)處理心臟手術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛適應癥與管理第14頁先心病肺動脈高壓危象高危病種嚴重弓縮窄病理生理臨床表現(xiàn)處理心臟手術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛適應癥與管理第15頁先心病肺動脈高壓危象高危病種完全性心內(nèi)膜墊缺損病理生理臨床表現(xiàn)處理心臟手術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛適應癥與管理第16頁先心病肺動脈高壓危象高危病種完全性肺靜脈異位引流病理生理臨床表現(xiàn)處理心臟手術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛適應癥與管理第17頁先心病肺動脈高壓危象高危病種大動脈轉位病理生理臨床表現(xiàn)處理

心臟手術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛適應癥與管理第18頁先心病肺動脈高壓危象高危病種右室雙出口病理生理臨床表現(xiàn)處理心臟手術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛適應癥與管理第19頁先心病肺動脈高壓危象高危病種房室缺合并嚴重肺動脈高壓病理生理臨床表現(xiàn)處理心臟手術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛適應癥與管理第20頁先心病肺動脈高壓危象高危病種特殊情況：PAA（UF手術）病理生理臨床表現(xiàn)處理心臟手術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛適應癥與管理第21頁先心病肺動脈高壓危象高危病種

早期深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛適用范圍刺激后血壓下降/飽和度下降——肺阻力升高后右心功效衰竭深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛降低刺激：降低吸痰次數(shù)及強度擴血管藥品/NO吸入呼吸機過分通氣PH偏堿例10kg患兒：芬太尼1mg+力月西20mg+萬可松8mg——原液20ml術后2ml/h大齡兒童：異丙酚：1~2mg/kg/h萬可松：0.04mg/kg/h心臟手術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛適應癥與管理第22頁先心病肺動脈高壓危象高危病種

治療后中度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛適用范圍治療后：刺激后血壓升高/飽和度下降——肺阻力升高后右心收縮加強/血壓升高中度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛視患者耐受程度決定吸痰次數(shù)及強度吸痰后適當加呼吸機條件例10kg患兒：芬太尼1mg力月西20mg萬可松8mg

——原液20ml術后1ml/h心臟手術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛適應癥與管理第23頁先心病肺動脈高壓危象高危病種

治療后間斷鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛適用范圍繼續(xù)治療刺激后血壓升穩(wěn)定/飽和度穩(wěn)定：間斷鎮(zhèn)靜，做脫機準備脫機后間斷鎮(zhèn)靜時

注意相對容量不足，可造成血壓不穩(wěn)定心臟手術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛適應癥與管理第24頁病例分析FS,女，1歲，10Kg，TGA，Switch手術芬太尼1mg力月西20mg萬可松8mg

——原液20ml術后2ml/h連續(xù)7天1ml/h應用6天間斷鎮(zhèn)靜4天手術17天拔管心臟手術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛適應癥與管理第25頁肺少血低壓型先心病鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

特點與方法肺少血低壓型先心病（TOF/PAA/TGA,PS/DORV,PS）

特點：右心功效差，對容量要求較高CVP：12mmHg左右

中度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛為宜例10kg患兒：芬太尼1mg力月西20mg萬可松8mg

——原液20ml術后1ml/h

心臟手術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛適應癥與管理第26頁右心旁路手術及減狀手術

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛特點與方法右心旁路手術及減狀手術

Gleen手術/全腔肺動脈吻合/體肺分流短期不能撤呼吸機病例中度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛或間斷鎮(zhèn)靜為宜全腔肺動脈吻合：非搏動性血流對容量要求較高CVP：14~18mmHg左右心臟手術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛適應癥與管理第27頁深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛需注意問題循環(huán)系統(tǒng)：擴血管/容量需求增大呼吸系統(tǒng)：咳痰反射弱甚至無肺分泌物蓄積吸痰效果差消化系統(tǒng)：腸蠕動降低/消化功效降低神經(jīng)系統(tǒng)：抑制

心臟手術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛適應癥與管理第28頁中度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛需注意問題鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥品有蓄積作用