脊髓損傷的教學(xué)查房1編輯版ppt01020304了解脊髓和頸椎的結(jié)構(gòu)和功能熟悉頸髓損傷的相關(guān)知識掌握脊髓損傷的康復(fù)與護理掌握脊髓損傷并發(fā)癥的預(yù)防與護理教學(xué)目標(biāo)2編輯版ppt

病例分析患者×××，男，67歲，因“外傷致頸部疼痛伴雙上肢麻木無力3小時”為主訴于2015-08-25急診入骨科二病區(qū)。行CT檢查提示頸5.7椎棘突骨折、胸1椎體骨折經(jīng)對癥治療之后為進一步康復(fù)治療于9.21轉(zhuǎn)入我科。查體：患者神志清，精神一般，糖尿病飲食，睡眠可，留置尿管在位通暢。尿液混濁，有絮狀物，頸托制動在位，雙側(cè)聳肩可，左上肢近端肌力1級，遠(yuǎn)端3+級，腕背伸可，右上肢近端肌力1級，遠(yuǎn)端3+級，腕背伸不能，雙手握力0級。雙上肢肌張力低下，雙下肢肌張力正常，肌力4+級，雙側(cè)足背動脈搏動無減弱。

3編輯版ppt輔助檢查

CT檢查實驗室檢查4編輯版ppt1

23頸髓損傷頸5、7椎體棘突骨折胸1椎體棘突骨折診斷5編輯版ppt解剖復(fù)習(xí)

脊柱6編輯版ppt

脊髓結(jié)構(gòu)形狀細(xì)細(xì)的管束狀神經(jīng)結(jié)構(gòu)，位于椎管內(nèi)。全長40-45cm，相當(dāng)椎骨的2/3位置是腦干向下的延伸，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的低級部位，上端與延髓相連，下端呈圓錐形，以終絲終止于第一腰椎（初生兒平第三腰椎）7編輯版ppt

脊髓結(jié)構(gòu)兩個膨大頸膨大（頸5-胸2），發(fā)出神經(jīng)根支配上肢；腰膨大（腰1-骶2），發(fā)出神經(jīng)根支配下肢馬尾腰骶尾段的神經(jīng)根在未出相應(yīng)的椎間孔之前，在椎管內(nèi)垂直下行，圍繞終絲形成馬尾8編輯版ppt

脊髓結(jié)構(gòu)六條溝前正中裂、后正中溝、雙側(cè)前后腹側(cè)溝脊神經(jīng)脊髓自上而下共31對脊神經(jīng)分布到全身皮膚、肌肉、和內(nèi)臟器官，包括：頸8、胸12、腰5、骶5、尾19編輯版ppt脊髓結(jié)構(gòu)按脊神經(jīng)的出入可把脊髓也分為相應(yīng)的31節(jié)脊髓節(jié)段位置與脊椎不完全一致，此種關(guān)系對判斷脊髓病變與X線照片所見椎骨的位置有重要意義10編輯版ppt脊髓節(jié)段與椎骨關(guān)系C1-4大致與同序數(shù)椎骨相對C5-8T1-4脊髓節(jié)段=椎骨數(shù)+1T5-8脊髓節(jié)段=椎骨數(shù)+2T9-12脊髓節(jié)段=椎骨數(shù)+3腰髓平對第10-12腰椎骶髓、尾髓平對第1腰椎11編輯版ppt

頸椎骨的結(jié)構(gòu)12編輯版ppt

概念頸髓損傷：由于各種不同傷病因素引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能的改變，造成損傷水平以下運動、感覺、自主神經(jīng)功能的改變。位于頸髓節(jié)段就是頸脊髓損傷。13編輯版ppt

根據(jù)病理改變分為三類脊髓震蕩和脊髓休克：脊髓震蕩是暫時性的常為不全截癱，無實質(zhì)性的，常在數(shù)小時內(nèi)恢復(fù)，數(shù)日內(nèi)完全恢復(fù)。脊髓休克可是暫時的，也可是實質(zhì)性損傷的早期，可做肛門反射檢查（有收宿終止）。脊髓挫裂傷：可是輕度的出血和水腫，也可是脊髓完全的挫裂和斷裂。脊髓受壓：由于突入椎管的移位椎體、碎骨塊、椎間盤等組織直接壓迫脊髓，導(dǎo)致出血、水腫、缺血變性等改變。14編輯版ppt暴力脊髓血管栓塞高空墜落脊椎病理性骨折病因交通事故運動損傷脊髓炎癥誘因：頸椎間盤的變性改變至椎管狹窄

外傷性非外傷性15編輯版ppt臨床特征感覺障礙運動障礙反射障礙括約肌功能障礙其他障礙截癱平面以下感覺消失或減退，完全性截癱患者鞍區(qū)（會陰區(qū)）感覺消失。脊髓損傷平面以下脊神經(jīng)所支配肌肉的隨意運動消失或肌力下降。脊髓休克期，中樞反射消失。休克期之后反射亢進和病理反射。尿儲留，尿失禁及反射性排尿，可出現(xiàn)腹瀉、便秘或大便失禁。呼吸困難、排痰困難，體溫調(diào)節(jié)障礙、低血壓或相對性緩脈，可有陽痿、月經(jīng)失調(diào)等。16編輯版ppt脊髓損傷程度一、完全性脊髓損傷（完全性截癱）:脊髓功能損傷后,損傷平面以下運動、感覺完全喪失二、不完全性脊髓損傷（不完全性截癱）:損傷平面以下運動或感覺仍有部分保存17編輯版ppt脊髓損傷程度確定：ASIA分級

(國際脊髓損傷協(xié)會)級別 臨床表現(xiàn)

A完全性損傷骶段（S4—S5）無任何感覺或運動功能B不完全損傷損傷平面以下包括骶段有感覺但無運動功能C不完全損傷損傷平面以下存在運動功能，大部分關(guān)鍵肌

肌力3級以下

D不完全損傷損傷平面以下存在運動功能，大部分關(guān)鍵肌

肌力3級或以上E正常 感覺或運動功能正常18編輯版ppt不同節(jié)段完全性脊髓損傷的功能估計損傷平面功能預(yù)后C4完全不能生活自理C5基本不能生活自理，需大量幫助C6能部分生活自理，需少量幫助C7基本上能生活自理。需少量幫助C8-T2能自理生活，在輪椅上能獨立，但不能走路，只能作治療性站立T3-L2能自理生活，在輪椅上能獨立，但只作治療性步行L1-2能自理生活，在輪椅上能獨立，能作家庭性功能性步行L3-5能自理生活，在輪椅上能獨立，能作社區(qū)性功能性步行19編輯版pptLoremipsumdolorLoremipsumdolorLoremipsumdolor該患者的脊髓損傷及椎骨損傷部位及臨床表現(xiàn)該患者遺留的主要功能障礙該患者的病因針對這些功能障礙存在哪些護理問題03020104結(jié)合患者病例分析

20編輯版ppt運動功能障礙感覺功能障礙ADL功能障礙自主神經(jīng)功能障礙排尿功能障礙排便功能障礙心理障礙知識缺乏疼痛潛在并發(fā)癥護理問題21編輯版ppt運動功能障礙【護理措施】

1、將患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等后遺癥。2、及時協(xié)助和督促病人進行功能鍛煉，根據(jù)病情在床上被動運動→床上主動活動→床邊活動→下床活動的次序進行，做到強度適中，循序漸進，持之以恒。被動運動的幅度由小到大，由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)；按摩應(yīng)以輕柔緩慢的手法進行。3、配合針灸、理療等，促進肢體功能恢復(fù)4、指導(dǎo)病人積極鍛煉患肢，對于所取得的成績給予鼓勵。

22編輯版ppt感覺功能障礙【護理措施】1、每天用溫水擦洗感覺障礙的身體部位，以促進血液循環(huán)和感覺恢復(fù)。2、保持床位整潔、干燥、無渣屑，防止感覺障礙的身體部分受損。3、給予肢體按摩和被動運動。23編輯版ppt

排尿功能障礙

【護理措施】

1、保持會陰部清潔衛(wèi)生：每日抹洗2次；大便污染時及時清洗，動作輕柔。勿擦傷皮膚2、定期開放尿管，妥善固定導(dǎo)尿管及引流管的位置．以防尿液逆流至

膀胱引起感染。3、訓(xùn)練膀胱的反射排尿功能．以預(yù)防尿道感染。當(dāng)膀胱脹滿時，患者可有下腹部脹滿感或出汗及其他不適時，可用手按摩．?dāng)D壓排尿。24編輯版ppt排便功能障礙【護理措施】1、腹部按摩,促進腸蠕動，進而促進大便排出2、飲食調(diào)整，多吃青菜，富含粗纖維的食物，水果適量3、多飲水，促進身體代謝4、必要時遵醫(yī)囑用藥，使用大便緩瀉劑25編輯版ppt自理能力障礙【護理措施】1、鼓勵病人進行生活自理活動，將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時取用。2、臥床期間協(xié)助病人完成穿衣、修飾、衛(wèi)生、沐浴、入廁、進食生活護理。3、指導(dǎo)病人穿寬松柔軟的衣服，穿不用系帶的鞋。4、病人外出時需有人陪護，以防意外傷。26編輯版ppt心理障礙【護理措施】1、提供有關(guān)疾病、治療及預(yù)后的可靠信息，關(guān)注尊重患者，避免刺激和損傷患者自尊的言行，2、指導(dǎo)患者正確面對疾病，克服急躁心理和悲觀情緒，避免過分依賴心理，3、鼓勵患者做力所能及的事情，增強患者自我照顧的能力及信心。

27編輯版ppt脊髓損傷并發(fā)癥的預(yù)防及護理骨質(zhì)疏松植物神經(jīng)過反射疼痛異位骨化深靜脈血栓及肺栓塞呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥壓瘡并發(fā)癥28編輯版ppt壓瘡的預(yù)防及護理1、定時變換體位2、減輕骨突出部位受壓3、選擇良好的坐墊和床墊4、改善全身的營養(yǎng)狀況5、皮膚護理6、向患者及家屬進行防治壓瘡的教育29編輯版ppt深靜脈血栓預(yù)防與護理1、盡量避免選用下肢靜脈進行輸液治療，注意下肢活動，減少平臥時間，睡眠時可抬高下肢10～15度制動。2、必要時給予輸液和加用抗凝血藥物，局部進行物理治療，3、使用彈力襪和彈力腰帶促進血液回流。30編輯版ppt呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)防及護理1、定時翻身、拍背幫助患者咳嗽，排痰，鼓勵多飲水。指導(dǎo)患者深呼吸，呼吸功能的訓(xùn)練如：吹氣球2、注意保暖，防止受涼而誘發(fā)呼吸道感染3、注意病人口腔清潔，禁止吸煙4、必要時遵醫(yī)囑用藥，每日1-2次霧化吸入，以利于排痰31編輯版ppt異位骨化的護理1、是脊髓損傷常見的并發(fā)癥，多在傷后1～4個月內(nèi)發(fā)生，常發(fā)生在損傷平面以下，局部紅、腫、熱、硬結(jié)，最常見于髖關(guān)節(jié)附近，膝、肩、肘關(guān)節(jié)少見。2、活動關(guān)節(jié)時，動作要輕柔，不要粗暴用力，避免肌肉或關(guān)節(jié)軟組織的牽拉傷32編輯版ppt疼痛的護理1、盡量解除增加疼痛的各種誘因，疼痛往往會明顯減輕。2、也可采用低溫、電刺激等物理療法，以及外科手術(shù)療法。3、采用催眠術(shù)、放松術(shù)、教育等均有助于治療。4、必要時遵醫(yī)囑用藥33編輯版ppt植物神經(jīng)過反射的護理1、脊髓損傷段以下的許多刺激都可誘發(fā)。最常見的是下尿路受激，如尿潴留、感染、尿道擴張、結(jié)石和睪丸扭轉(zhuǎn)等，其次是大便滯留。臨床表現(xiàn)為面部潮紅、損傷平面以上皮膚出汗、血壓升高、心動過緩或過速。2、一旦發(fā)現(xiàn)首先使患者坐起、尋找和消除誘因，再予以短效抗高血壓藥如心痛定等。34編輯版ppt骨質(zhì)疏松的預(yù)防及護理1、早期干預(yù)措施包括物理療法如被動站立訓(xùn)練及功能性電刺激、脈沖電磁場等。2、應(yīng)定期檢查骨密度，積極防治骨質(zhì)疏松、預(yù)防病理性骨折。3、飲食上多吃富含鈣高的食物，如：蝦皮、魚肉、骨頭湯等4、多曬太陽，促進鈣的吸收35編輯版ppt康復(fù)治療脊髓損傷是一種嚴(yán)重的致殘性損傷，康復(fù)應(yīng)早期介入。中后期應(yīng)以康復(fù)治療為主，預(yù)防并發(fā)癥，減輕殘疾，提高生活質(zhì)量?？祻?fù)目標(biāo)：維持和增強殘存的肌力預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮預(yù)防肺部感染預(yù)防壓瘡形成主動運動訓(xùn)練肢體被動運動加強呼吸訓(xùn)練保持正常體位36編輯版ppt康復(fù)護理（一）基本護理1.正確體位擺放—使用各種枕墊仰臥位時：髖關(guān)節(jié)伸直，輕度外展；膝關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)背伸，足趾伸展位。肩關(guān)節(jié)外展90°，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋后位。37編輯版ppt側(cè)臥位時：髖關(guān)節(jié)屈曲20°；膝關(guān)節(jié)屈曲60°

，踝關(guān)節(jié)背伸，足趾伸展位。下側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°

，上側(cè)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)伸直，手和前臂中立位。俯臥位時：肩關(guān)節(jié)外展90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂旋前位。38編輯版ppt2.體位變換；（1）定時變換：急性期為每兩小時順序更換體位一次，恢復(fù)期3-4小時更換一次。（2）軸向翻身39編輯版ppt在患者肌力0級度脊髓休克期，除保持良肢位外，為患者按摩癱瘓肢體。由上而下拿捏上肢肌肉和下肢肌肉。加強上肢和背部肌肉鍛煉，盡快增強殘存肌肉力量，舉啞鈴3次/天，20個/次。隨著肌力的恢復(fù)，訓(xùn)練強度循序漸進?？稍鲋?-6次/天，40個/次。增強肌力訓(xùn)練40編輯版ppt床上翻身俯仰臥位半坐臥位41編輯版ppt轉(zhuǎn)移訓(xùn)練患者上肢要有足夠的臂力，床-輪椅轉(zhuǎn)移、坐-站轉(zhuǎn)移、輔助轉(zhuǎn)移42編輯版ppt站立訓(xùn)練經(jīng)