消化內科自主學習課程

肝硬化腹水的鑒別診斷腹水的定義正常人體腹腔內約有50ml液體，在腸曲間及腸道蠕動時起潤滑作用任何病理狀態(tài)下導致的腹腔液體的聚積，超過200ml時稱為腹水腹水一般達1000--1500ml才能經腹部檢查發(fā)現移動性濁音分類無并發(fā)癥的腹水腹水沒有感染，不伴肝腎綜合征。1級（輕度）。只在超聲檢查時發(fā)現腹水。2級（中度）。腹水引起中度腹部對稱性膨隆。3級（重度）。腹水引起明顯的腹部膨隆。腹部影像檢查腹部影像檢查腹水的實驗室分類外觀：漿液性、化膿性、血性、乳糜性、膽汁性滲出性、漏出性腹水的實驗檢查

常用實驗

選擇應用實驗

不常用實驗細胞計數

葡萄糖

結核涂片和培養(yǎng)白蛋白（第一標本）

乳酸脫氫酶培養(yǎng)（用血培養(yǎng)瓶）

淀粉酶

細胞學總蛋白

革蘭氏染色中性粒細胞計數腺苷脫氫酶（ADA）血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）

實驗室檢查SAAG血漿腹水白蛋白梯度（SA-AG）分類準確性達97％。

SA-AG=血漿白蛋白濃度－腹水白蛋白濃度SA-AG≥11g/lSA-AG＜11g/l肝硬化心衰腎病綜合征（門靜脈高壓相關）惡性腫瘤胰腺炎結核（非門靜脈高壓相關）腹水培養(yǎng)推薦在床邊用血培養(yǎng)瓶作腹水培養(yǎng)，包括需氧和厭氧條件。接種的腹水至少要每瓶10ml。血培養(yǎng)可增加確定感染病源的可能性，腹水PMN增多的患者在用抗菌素治療前需做血培養(yǎng)即使腹水培養(yǎng)和血培養(yǎng)均陰性，腹水PMN增多的患者也應被認為有SBP腹水培養(yǎng)滲出液、漏出液的概念滲出液Exudate漏出液Transudate病因外觀凝固性李氏試驗（粘蛋白試驗）炎癥性、惡性腫瘤混濁常自行凝固陽性門脈高壓、心源性澄清一般不凝固陰性蛋白質定量細菌

2.5g/dl感染者可找到細菌<2.5g/dl無致病菌存在細胞數/mm3腹水LDH/血清LDH比重腺苷酸脫氨酶（ADA)

>500*10^6/L>1>1.018增高<100*10^6/L<1<1.018腹水的實驗室分類血性乳糜性漏出液肝硬化腹水75％腹水由肝硬化引起，其余的病因包括惡性腫瘤（10％）、心功能不全（3％）、結核（2％）、胰腺炎（1％）等。腹水是肝硬化的主要并發(fā)癥之一，隨訪10年大約有50％的肝硬化患者發(fā)生腹水。腹水的出現是肝硬化自然病程中的重要標志，一旦出現腹水，2年內的死亡率為50％，需要考慮肝移植。肝硬化腹水SAAG〉11g/L澄清，一般不凝固，蛋白試驗陰性肝硬化腹水的紅細胞計數通常<1000/mm32％的肝硬化腹水有血性腹水（>50,000/mm3），其中30％患肝細胞癌，50％無明確病因。自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）是指不存在臨近臟器感染時腹水單一細菌的感染。是腹水患者常見的嚴重并發(fā)癥，在肝硬化腹水住院患者中發(fā)生率為10－30％。在所有肝硬化腹水的住院患者中必須進行腹穿篩查SBP。自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）診斷SBP患者通常是無癥狀的。提示：發(fā)熱、輕微腹痛、腹水驟增、嘔吐和意識不清等。在有肝性腦病、腎功能損害或無明確原因的白細胞減少也要懷疑SBP。自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）腹水分析診斷：當腹水中性粒細胞計數＞250/mm3（0.25×109/l），沒有外科腹內感染灶。血性腹水，紅細胞＞10000/mm3（惡性腫瘤或創(chuàng)傷引起），每250個紅細胞折合1個粒細胞進行校正。SAAG〉11g/L自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）結核性腹膜炎性腹水

一、概述

是由于結核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染，見于任何年齡，青壯年多見，女性>男性。男女比例為1：2。結核性腹膜炎性腹水

腹水檢查：1、草黃色滲出液，靜置后可有自然凝固塊，少數可為血性，偶見乳糜性。細胞數增高，以淋巴細胞為主，2、腹水葡萄糖〈3.4mmol/L，PH〈7.35提示細菌感染3、腹水腺苷酸脫氨酶（ADA）增高，提示結核性腹膜炎4、SAAG〈11g/L5、腹水結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性率低。二、實驗室及輔助檢查結核性腹膜炎性腹水

X-RAY：

1、發(fā)現腸粘連、腸瘺、腸外腫塊、腹水等。

2、胸片可發(fā)現肺結核、胸膜炎等，

3、腹平片可見到鈣化影。

二、實驗室及輔助檢查結核性腹膜炎性腹水

腹部B型超聲：可發(fā)現少量腹水，定位穿刺，鑒別腹部包塊。二、實驗室及輔助檢查結核性腹膜炎性腹水

腹腔鏡：1、腹膜充血、水腫、漿膜失去光澤、腹膜、網膜、內臟表面有散在或集聚的灰白色粟粒樣結核結節(jié)，活組織檢查病理可確診。（廣泛粘連者禁用腹腔鏡檢查）2、PPD皮膚試驗陽性。二、實驗室及輔助檢查腹水分析腫瘤性腹水常為腹腔臟器癌的晚期表現可見于胃肝胰卵巢等臟器的癌瘤，主要臨床表現為原發(fā)癌的局部癥狀，腹水彌漫性腹痛，惡病質與體重減輕，診斷要點：腹水生長迅速多為血性可為漏出液或滲出液或稱中間型腹水；腹水中可找到癌細胞；腹水的M活性較血清中的LDH活性為高

，腹水LDH/血LDH〉1，SAAG〈11g/L腫瘤性腹水

腹水分析分類肝硬化腹水自發(fā)性細菌性腹膜炎性腹水結核性腹膜炎性腹水腫瘤性腹水臨床表現黃疸、腹壁靜脈曲張、惡性腫瘤的全身性表現（消瘦、發(fā)熱、食欲不振、乏力等）肝腫大或縮小通常無癥狀，可有發(fā)熱、輕微腹痛、腹水驟增、嘔吐和意識不清等。發(fā)熱、盜汗、營養(yǎng)不良等結核中毒癥狀、腹痛腹瀉原發(fā)癌的局部癥狀，腹水彌漫性腹痛，惡病質與體重減輕腹水實驗室檢查澄清，一般不凝固，蛋白試驗陰性SAAG〉11g/L肝硬化腹水的紅細胞計數通常<1000/mm3血性腹水，紅細胞＞10000/mm3（惡性腫瘤或創(chuàng)傷引起），每250個紅細胞折合1個粒細胞進行校正。SAAG〉11g/L1、草黃色滲出液，靜置后可有自然凝固塊，少數可為血性，偶見乳糜性。細胞數