機(jī)械通氣

病人的護(hù)理

2021/10/10星期日1機(jī)械通氣：是病人全麻手術(shù)后及搶救呼吸衰竭的一種支持治療措施。

1、達(dá)到預(yù)期的目的2、減少合并癥3、合理的營(yíng)養(yǎng)支持需全面、細(xì)致的觀察及護(hù)理，掌握患者心理狀態(tài)的變化，才有可能達(dá)到最佳的治療效果。護(hù)理質(zhì)量是決定治療成敗的關(guān)鍵因素之一，應(yīng)培養(yǎng)?？谱o(hù)理人員。2021/10/10星期日2機(jī)械治療期間護(hù)理的主要任務(wù)

病情的認(rèn)真觀察及詳細(xì)記錄細(xì)致周到的基礎(chǔ)護(hù)理及治療的實(shí)施氣管插管或切開(kāi)的特殊護(hù)理呼吸機(jī)通氣的效果觀察和緊急情況的診斷處理病人的心理護(hù)理2021/10/10星期日3

第一節(jié)機(jī)械通氣中的觀察及護(hù)理2021/10/10星期日4

在機(jī)械通氣中，除了進(jìn)行生命體征的觀察及常規(guī)護(hù)理外，還應(yīng)掌握通氣技術(shù)及監(jiān)測(cè)方法、機(jī)械通氣的并發(fā)癥、呼吸機(jī)系統(tǒng)報(bào)警原因和處理方法。一、病員臨床情況的全面觀察1、一般情況觀察：意識(shí)狀態(tài)、皮膚、呼吸、體溫、血壓及尿量。2、胸部體征。3、血?dú)獾谋O(jiān)測(cè)。表：機(jī)械通氣效果的觀察項(xiàng)目2021/10/10星期日52021/10/10星期日6二、呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè)：密切觀察機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)的情況和各項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。1、檢查機(jī)器故障的一般規(guī)律：報(bào)警提示、電源、起源、參數(shù)變化管道連接、積水。2、氣囊的檢查。3、氣道壓力的觀察。4、通氣量的監(jiān)測(cè)。5、氧濃度的監(jiān)測(cè)。2021/10/10星期日7呼吸機(jī)報(bào)警的原因及處理不了解報(bào)警原因而盲目消除報(bào)警，可造成嚴(yán)重后果。處理報(bào)警最重要的一條原則是：在未查清楚引起報(bào)警的原因時(shí)，先斷開(kāi)呼吸機(jī)，使用簡(jiǎn)易呼吸器接高濃度氧進(jìn)行人工呼吸，然后請(qǐng)呼吸治療師幫助解除引起報(bào)警的原因或檢修呼吸機(jī)。下面介紹報(bào)警原因及處理方法。㈠氧氣報(bào)警：在設(shè)置高限和低限報(bào)警范圍后，如出現(xiàn)問(wèn)題則呼吸機(jī)報(bào)警。原因1：無(wú)意將氧濃度改變。如吸痰前將氧調(diào)節(jié)到100%之后，忘記調(diào)回。處理：調(diào)回原設(shè)置處。2021/10/10星期日8原因2：氧分析錯(cuò)誤。處理：校對(duì)氧濃度。原因3：氧源不足。處理：如中心供氧，通知中心，進(jìn)行調(diào)整；如使用氧氣瓶，則需更換。㈡壓力報(bào)警：①高壓報(bào)警：（提示氣道阻力增加、肺順應(yīng)性下降、人工氣道或管道出現(xiàn)問(wèn)題）。原因1：患者激動(dòng)、煩躁不安或想要交談。2021/10/10星期日9處理及護(hù)理措施：A，檢查呼吸機(jī)與患者是否同步；B，使用適當(dāng)?shù)拇胧┙鉀Q以上發(fā)生的因素；C，采取患者舒適的體位，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑；D，檢查經(jīng)口插管患者是否發(fā)生咬管，放入牙墊；E，呼吸機(jī)潮氣量設(shè)置是否過(guò)高等，與醫(yī)生共同檢查；F，建立交談方式。原因2：患者咳嗽引起。處理及護(hù)理措施：A，找出原因，可因分泌物過(guò)多、管子移位、濕化不夠而刺激呼吸道、支氣管痙攣、呼吸機(jī)管路牽拉而引起；B，吸痰；C，增加濕化，可給霧化吸入或濕化器內(nèi)加水，檢查濕化器是否出現(xiàn)故障吸入氣的溫度是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)；D，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)機(jī)械臂以避免管路牽拉氣管插管；E，聽(tīng)診雙肺呼吸音，如出現(xiàn)不同，考慮插管是否移位等，立即拍胸片并通知醫(yī)生。2021/10/10星期日10原因3：患者出現(xiàn)病情變化，如呼吸急促、氣道峰壓增高、心率加快、氧飽和度下降等，考慮有并發(fā)癥發(fā)生：ARDS、氣胸、肺水腫等。處理及護(hù)理措施：A，通知醫(yī)生；B，查血?dú)庹招仄?，如出現(xiàn)氣胸，準(zhǔn)備好胸腔閉式引流及急救措施；C，遵醫(yī)囑相應(yīng)治療。原因4：呼吸機(jī)管道內(nèi)積水過(guò)多，管道打折受壓。處理及護(hù)理措施：A，斷開(kāi)呼吸機(jī)（不超過(guò)10秒）清除管道內(nèi)積水；B，如管道內(nèi)積水進(jìn)入氣道，立即進(jìn)行吸痰，吸痰后監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)；C，檢查管路，解除打折原因，必要時(shí)使用簡(jiǎn)易呼吸機(jī)提高血氧飽和度。2021/10/10星期日11②低壓報(bào)警：原因1：由于氣囊漏氣、氣囊充氣不足造成。臨床表現(xiàn)：呼吸急促、紫紺，可聽(tīng)咽部有漏氣聲或聽(tīng)到患者說(shuō)話出聲。對(duì)氣管切開(kāi)者可見(jiàn)氣管切開(kāi)口周圍分泌物有氣泡出現(xiàn)。處理及護(hù)理措施：A，按最小漏氣技術(shù)或最小容量閉和技術(shù)給氣囊重新充氣；B，如患者出現(xiàn)呼吸急促紫紺加重，立即使用簡(jiǎn)易呼吸器進(jìn)行人工呼吸，并通知醫(yī)生；C，如發(fā)生氣囊破裂，給予更換氣管內(nèi)套管。原因2：呼吸機(jī)管道破裂、斷開(kāi)或接頭連接不緊造成漏氣。處理及護(hù)理措施：A，出現(xiàn)缺氧等癥狀時(shí)，使用簡(jiǎn)易呼吸器；B，仔細(xì)檢查管路，將各接頭接緊，發(fā)生管道破裂，及時(shí)更換。2021/10/10星期日12㈢容量報(bào)警：1、低呼氣潮氣量或低每分通氣量報(bào)警：原因1：呼吸機(jī)脫開(kāi)或漏氣。處理及護(hù)理措施：見(jiàn)低壓報(bào)警。對(duì)有胸腔閉式引流者，大量氣體自胸腔漏出，需重新設(shè)置報(bào)警限，調(diào)節(jié)潮氣量以補(bǔ)償漏氣。原因2：患者主訴氣不夠。處理及護(hù)理措施：A，評(píng)價(jià)延長(zhǎng)吸氣時(shí)間的原因。檢查吸氣流速調(diào)否合適；B，觀察患者呼吸頻率是否增快及有無(wú)不規(guī)律的呼吸。護(hù)理措施同高壓報(bào)警。2021/10/10星期日132、高潮氣量或高每分通氣量。原因1：患者焦慮、疼痛、低氧血癥等，可引起呼吸增快和潮氣量增高。處理及護(hù)理措施：A，見(jiàn)高壓報(bào)警原因1；B，檢查導(dǎo)致低氧血癥的原因，如肺順應(yīng)性下降、分泌物堵塞等，給予相應(yīng)處理。原因2：呼吸機(jī)方式設(shè)置或調(diào)節(jié)不當(dāng)。處理及護(hù)理措施：A，觀察有無(wú)人機(jī)對(duì)抗及呼吸肌疲勞征象，如出現(xiàn)以上現(xiàn)象，考慮呼吸機(jī)方式調(diào)節(jié)不當(dāng)，通知醫(yī)生，改換通氣方式；B，檢查呼吸機(jī)潮氣量、每分通氣量、呼吸頻率、觸發(fā)靈敏度等調(diào)節(jié)是否合適，如設(shè)置過(guò)高均可引起報(bào)警。2021/10/10星期日14三、常規(guī)護(hù)理1、制定翻身計(jì)劃，每2小時(shí)翻身一次，給予舒適臥位可采半坐臥位及坐臥位（因?yàn)殚L(zhǎng)期采用平臥位，即使潮氣量恒定，也可使功能殘氣量降低，部分肺泡塌陷）。翻身時(shí)能脫離呼吸機(jī)病人，盡量卸下呼吸機(jī)后翻身。不能脫離呼吸機(jī)病人，先將呼吸機(jī)管道從機(jī)械臂卸下，要在移動(dòng)頭頸部與氣管導(dǎo)管同時(shí)，將呼吸機(jī)連接管一起移動(dòng)，避免氣管導(dǎo)管過(guò)度牽拉扭曲。2021/10/10星期日152、口腔護(hù)理：應(yīng)用2%碳酸氫鈉、3%雙氧水及生理鹽水進(jìn)行口腔護(hù)理，2-3次/天，注意觀察有無(wú)口腔感染、粘膜潰瘍等。3、鼻飼護(hù)理：進(jìn)行鼻飼前，應(yīng)先吸凈痰液，抬高床頭45度角或半坐位，抽吸胃液觀察消化情況，如未消化，應(yīng)暫不喂食。鼻飼速度要緩慢均勻。最好用鼻飼泵，30-40ml/小時(shí)。鼻飼液溫度35度。進(jìn)食30分鐘內(nèi)最好不要吸痰，以免反流—吸入氣管和肺—吸入性肺炎。4、皮膚護(hù)理

2021/10/10星期日16四、感染的預(yù)防及護(hù)理機(jī)械通氣的患者易發(fā)生一些并發(fā)癥，護(hù)理人員需熟悉可能發(fā)生的癥狀、引起發(fā)生的潛在因素和預(yù)防措施。感染是最常見(jiàn)的并發(fā)癥。機(jī)械通氣的病人極易發(fā)生醫(yī)源性感染。引起的因素包括：A，人工氣道的建立，濕化、霧化裝置的應(yīng)用及吸痰與氣道內(nèi)滴注，均增加病原菌侵入的機(jī)會(huì)；B，分泌物排除不暢；C，局部和全身的免疫防御功能減弱；D，全身營(yíng)養(yǎng)狀況減退；E，抗菌素的應(yīng)用。因此制定如下措施：1、病室環(huán)境的要求：為減少病室內(nèi)空氣的細(xì)菌數(shù)，除經(jīng)常通風(fēng)外，還應(yīng)盡量減少人員走動(dòng)。2021/10/10星期日172、操作要求：①醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行任何操作前后需認(rèn)真有效的洗手。②人工氣道的建立，使下呼吸道直接開(kāi)放，極易造成肺部感染，在進(jìn)行吸痰時(shí)一定要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，定期更換吸引管及吸引瓶。③給藥過(guò)程中須正規(guī)操作。④每日做呼吸道分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏檢查，以指導(dǎo)和使用抗生素。⑤定期更換呼吸機(jī)管道。2021/10/10星期日18第二節(jié)人工氣道的管理2021/10/10星期日19

人工氣道是將導(dǎo)管經(jīng)鼻/口插入氣管或氣管切開(kāi)所建立的氣體通道，因此使一些上呼吸道正常的生理功能喪失，如呼吸道對(duì)吸入氣的加溫、加濕作用和部分內(nèi)防御功能；另外，氣管插管或氣管切開(kāi)，均可產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，有些可直接威脅患者的生命。所以人工氣道的管理工作十分重要，細(xì)致的氣道護(hù)理是機(jī)械通氣治療的一個(gè)重要組成部分。2021/10/10星期日20一、氣管插管

目的：保持氣道通暢，有效的清除氣道分泌物。保護(hù)氣道，預(yù)防誤吸。提供機(jī)械通氣通路。1、用物及準(zhǔn)備2、操作配合3、氣管插管的更換方法4、氣管插管的護(hù)理2021/10/10星期日21二、氣管切開(kāi)目的：為長(zhǎng)期清除氣管內(nèi)分泌物，減少氣道阻力及死腔，因此可減少呼吸功；應(yīng)用于長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者。1、用物及準(zhǔn)備2、操作配合3、護(hù)理2021/10/10星期日22三、氣囊的管理在人工氣道中，氣囊充氣后，使插管外的氣道保持密閉狀態(tài)，這主要有兩個(gè)作用：即在正壓機(jī)械通氣時(shí)，可保證潮氣量的給入，及預(yù)防口腔和胃內(nèi)容物的誤吸。2021/10/10星期日232021/10/10星期日24

為減少氣囊對(duì)氣囊壁的壓力，在充氣時(shí)可采用兩種方法：即最小漏氣技術(shù)和最小閉和容量技術(shù)，使用這兩種技術(shù)的原則是不影響潮氣量、不引起誤吸和不造成氣管的損傷。

不論使用MLT或MOV，氣囊的壓力一定要保持在2.45Kpa以下，即低于正常的毛細(xì)血管灌注壓。2021/10/10星期日25四、人工氣道內(nèi)分泌物的吸引技術(shù)（吸痰）由于人工氣道的建立，使咽失去作用，咳嗽反射減弱，或因肺功能嚴(yán)重減退，呼吸肌無(wú)力等，大多不能排痰，極易造成分泌物滯留而堵塞氣道，使肺部感染加重。所以對(duì)機(jī)械通氣的患者都需要?dú)獾纼?nèi)吸引。1、吸痰物品的準(zhǔn)備（吸引器、吸氧裝置、簡(jiǎn)易呼吸器、注射器、吸痰罐、吸痰管、2.5%碳酸氫鈉）2021/10/10星期日262、吸痰的操作步驟：①做好解釋工作，取得病員合作，同時(shí)觀察患者全身情況。②吸痰時(shí)患者取仰臥位或半臥位。③調(diào)節(jié)吸引器壓力為－10.7－－16Kpa。④吸痰前吸100%純氧1-2分鐘。⑤斷開(kāi)呼吸機(jī)，用帶無(wú)菌手套的一只手，迅速并輕輕地沿氣管內(nèi)導(dǎo)管送入吸痰管，導(dǎo)管遇阻力后略回抽加負(fù)壓吸引。⑥用拇指關(guān)閉調(diào)節(jié)孔，邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，并慢慢拔除吸痰管。每次吸引時(shí)間不超過(guò)15秒鐘。2021/10/10星期日27⑦如痰液粘稠，先進(jìn)行氣管內(nèi)沖洗（2.5%碳酸氫鈉2-3ml）。⑧應(yīng)先吸凈口咽部的分泌物，再吸引氣管內(nèi)分泌物，放松氣囊后，再吸引深部痰液。⑨每次吸痰后應(yīng)沖洗吸痰管。⑩吸痰結(jié)束，擺好病員體位。※帶呼吸機(jī)病人給與充分吸氧（100%）5分鐘，或給與呼吸囊膨肺。※在護(hù)理記錄上記錄痰液的性狀、痰量及病情變化。注意吸痰過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作，吸一次痰使用一根吸痰管。氣道內(nèi)吸引不當(dāng)時(shí)，可能帶來(lái)的不良后果：①氣道粘膜損傷；②加重缺氧；③肺不張；④