護理病歷書寫培訓課件CATALOGUE目錄護理病歷書寫概述患者基本信息采集與記錄護理評估與診斷書寫技巧護理措施計劃及執(zhí)行情況記錄醫(yī)囑執(zhí)行與藥物治療記錄規(guī)范輔助檢查申請單填寫規(guī)范及注意事項總結(jié)回顧與考核測評01護理病歷書寫概述護理病歷是記錄病人病情、護理措施和效果的重要文件，是醫(yī)療團隊了解病人情況、制定治療方案和評估護理效果的重要依據(jù)。護理病歷定義護理病歷是醫(yī)療護理工作的重要組成部分，對于保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、促進醫(yī)患溝通具有重要意義。護理病歷重要性護理病歷定義與重要性客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。使用醫(yī)學術(shù)語，字跡清晰，表述準確，無錯別字，無涂改，簽名規(guī)范。護理病歷書寫原則與規(guī)范書寫規(guī)范書寫原則培訓目的提高護理人員書寫護理病歷的能力，規(guī)范護理病歷書寫格式和內(nèi)容，保障醫(yī)療安全和質(zhì)量。培訓要求掌握護理病歷書寫的基本知識和技能，熟悉護理病歷書寫的規(guī)范和標準，能夠獨立完成合格的護理病歷書寫。本次培訓目的與要求02患者基本信息采集與記錄通過有效身份證件核實患者姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)等基本信息，確保信息準確無誤。身份信息核實聯(lián)系方式記錄醫(yī)保信息登記詳細記錄患者的住址、電話號碼等聯(lián)系方式，以便隨時與患者或其家屬保持溝通。了解并記錄患者的醫(yī)保類型、醫(yī)保號等醫(yī)保相關信息，以便后續(xù)醫(yī)療費用結(jié)算。030201患者身份信息核實與記錄

主訴、現(xiàn)病史及既往史采集主訴采集耐心傾聽患者主訴，詳細記錄患者自覺癥狀、體征及持續(xù)時間，為后續(xù)診斷和治療提供依據(jù)?，F(xiàn)病史采集全面了解患者本次發(fā)病的經(jīng)過、治療情況、病情變化等信息，為制定治療方案提供參考。既往史采集詳細詢問并記錄患者過去的疾病史、手術(shù)史、外傷史、輸血史等相關信息，以評估患者健康狀況和潛在風險。了解并記錄患者家族成員中是否患有遺傳性疾病、傳染性疾病等重要信息，以評估患者遺傳風險。家族史采集詳細詢問并記錄患者是否有藥物過敏、食物過敏等過敏史情況，以避免治療過程中使用可能引起過敏反應的藥物或食物。過敏史采集根據(jù)患者具體情況，采集與疾病相關的其他信息，如生活習慣、職業(yè)環(huán)境等，以便更全面地評估患者健康狀況。其他相關信息采集家族史、過敏史等相關信息采集03護理評估與診斷書寫技巧包括患者生理、心理、社會及環(huán)境等多方面的評估，全面了解患者健康狀況。評估內(nèi)容通過交談、觀察、體檢、查閱病歷等方式收集患者信息，確保信息的準確性和完整性。評估方法護理評估內(nèi)容與方法診斷依據(jù)根據(jù)收集的患者信息，結(jié)合專業(yè)知識和技能，分析患者存在的健康問題。診斷分類護理診斷可分為現(xiàn)存的、潛在的、健康的和綜合征四類，便于制定針對性的護理措施。護理診斷依據(jù)及分類書寫技巧與注意事項書寫技巧使用規(guī)范的醫(yī)學術(shù)語，描述準確、具體，避免使用模糊或不確定的詞匯。注意事項保持病歷的整潔、清晰，確保信息的完整性和連續(xù)性，便于醫(yī)護人員查閱和理解。同時，注意保護患者隱私，避免泄露患者個人信息。04護理措施計劃及執(zhí)行情況記錄根據(jù)患者的年齡、性別、病情等制定個性化的護理措施。個體化原則護理措施需基于醫(yī)學科學知識和實踐經(jīng)驗，確保安全有效?？茖W性原則護理措施應涵蓋患者生理、心理、社會等各方面的需求。全面性原則護理措施制定依據(jù)和原則患者反應及病情變化記錄及時記錄患者對護理措施的反應以及病情的變化情況。異常情況處理記錄對于執(zhí)行過程中出現(xiàn)的異常情況，需詳細記錄處理措施及結(jié)果。護理措施實施記錄詳細記錄護理措施的執(zhí)行時間、執(zhí)行人員、執(zhí)行內(nèi)容等信息。護理計劃執(zhí)行過程記錄調(diào)整方案制定根據(jù)效果評價結(jié)果，及時調(diào)整護理措施，制定更加符合患者需求的護理計劃。護理效果評價定期對護理措施的效果進行評價，包括患者生理指標、心理狀況、生活質(zhì)量等方面的改善情況。持續(xù)改進不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓，完善護理病歷書寫規(guī)范，提高護理質(zhì)量。效果評價及調(diào)整方案05醫(yī)囑執(zhí)行與藥物治療記錄規(guī)范護士在接收醫(yī)囑后，需與醫(yī)生進行核對，確保醫(yī)囑內(nèi)容準確無誤。同時，需核對患者身份，確保醫(yī)囑針對正確的患者。醫(yī)囑核對護士在執(zhí)行醫(yī)囑時，需遵循“三查七對”原則，確保藥物、劑量、用法、時間等信息的準確性。執(zhí)行過程中，注意無菌操作規(guī)范，確保患者安全。醫(yī)囑執(zhí)行護士在執(zhí)行醫(yī)囑后，需及時、準確地在護理記錄單上記錄執(zhí)行情況，包括執(zhí)行時間、藥物名稱、劑量、用法等。如有特殊情況或患者反應，也需詳細記錄。醫(yī)囑記錄醫(yī)囑核對、執(zhí)行及記錄要求在給藥前，護士需評估患者的病情、過敏史等相關信息，確保藥物治療的安全性和有效性。藥物治療前評估在給藥過程中，護士需密切觀察患者的反應，包括生命體征、癥狀變化等。如發(fā)現(xiàn)異常情況，需立即停止給藥并采取相應措施。藥物治療過程觀察給藥后，護士需在護理記錄單上詳細記錄患者的反應和病情變化，為后續(xù)治療提供參考。藥物治療后記錄藥物治療過程觀察與記錄藥物不良反應識別01護士需了解常見藥物不良反應的癥狀和表現(xiàn)，以便及時發(fā)現(xiàn)并處理。同時，需向患者及家屬宣傳藥物不良反應的相關知識。藥物不良反應監(jiān)測02在患者用藥期間，護士需定期監(jiān)測患者的生命體征和癥狀變化，及時發(fā)現(xiàn)潛在的藥物不良反應。藥物不良反應報告03一旦發(fā)現(xiàn)藥物不良反應，護士需立即報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑采取相應措施。同時，需在護理記錄單上詳細記錄不良反應的發(fā)生時間、癥狀、處理措施及結(jié)果等信息。藥物不良反應監(jiān)測和報告06輔助檢查申請單填寫規(guī)范及注意事項根據(jù)患者病情，選擇必要的輔助檢查項目，如血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖等。病情需要針對患者疑似診斷，選擇相應的輔助檢查項目，以協(xié)助明確診斷。診斷需要根據(jù)治療方案，選擇必要的輔助檢查項目，以監(jiān)測治療效果和調(diào)整治療方案。治療需要輔助檢查項目選擇依據(jù)填寫完整申請單應填寫完整，包括患者姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號等基本信息，以及檢查項目、檢查部位、檢查目的等詳細內(nèi)容。字跡清晰書寫應工整、清晰，易于辨認，避免涂改和錯別字。流程規(guī)范按照醫(yī)院規(guī)定的流程進行申請，如先由醫(yī)生開具醫(yī)囑，再由護士核對并執(zhí)行醫(yī)囑，最后送交相關科室進行檢查。申請單填寫規(guī)范及流程及時反饋輔助檢查結(jié)果應及時反饋給醫(yī)生和護士，以便及時了解患者病情和治療效果。結(jié)果處理醫(yī)生和護士應根據(jù)輔助檢查結(jié)果，制定相應的治療方案和護理措施，并在病歷中做好記錄。異常結(jié)果處理對于異常結(jié)果，醫(yī)生和護士應及時進行處理，并在病歷中詳細記錄處理過程和結(jié)果。同時，應向上級醫(yī)生或相關部門報告異常情況。輔助檢查結(jié)果反饋和處理07總結(jié)回顧與考核測評123包括病歷格式、書寫要求、用語規(guī)范等。護理病歷書寫的基本規(guī)范重點講解如何準確觀察病情，及時記錄病情變化。病情觀察與記錄詳細闡述護理措施的實施及效果評價方法。護理措施與效果評價關鍵知識點總結(jié)回顧03互相學習借鑒通過交流，學員們可以互相學習借鑒他人的優(yōu)點和長處，提高自己的書寫水平。01分享學習心得學員們積極發(fā)言，分享自己在培訓過程中的學習體會和收獲。02交流實踐經(jīng)驗學員們結(jié)合自己的工作實際，分享在護理病歷書寫中的實踐經(jīng)驗。學