新一輪的醫(yī)改計劃提出，要使醫(yī)療保健的資源得到最大限度的利用，公立醫(yī)院必須符合公益原則，重視社會福利，以病人為本，規(guī)范和優(yōu)化醫(yī)療服務的流程，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現狀也將隨之改變。公立醫(yī)院要想取得更大的發(fā)展，必須從根本上提高預算管理。在當前的大健康制度的大背景下，我國整體的醫(yī)療保障體系面臨著巨大的變化。新的情況給公立醫(yī)院財務管理工作提出了新的要求，不僅要完善財務管理制度，而且要嚴格預算管理，有效地調動醫(yī)護人員的工作熱情。如何重視和提高公共醫(yī)院預算管理，成為醫(yī)院積極參與醫(yī)療制度變革的重要環(huán)節(jié)。一、公立醫(yī)院預算管理的重要性（一）國家政策明確要求在新醫(yī)改意見和具體的實施方案尚未頒布以前，我國的公立醫(yī)院仍處于計劃性思維狀態(tài)，比如對公立醫(yī)院的營利性和虧損性缺乏足夠的重視和敏銳。在原有的醫(yī)療制度下，公立醫(yī)院缺少市場競爭，導致公立醫(yī)院預算管理的不規(guī)范，嚴重地影響著公立醫(yī)院的健康發(fā)展。從2009年深化醫(yī)療改革以來，國務院、財政部、衛(wèi)健委等部門對公立醫(yī)院預算提出了新的要求，提出建立健全全面預算管理機制，提高資金資產的使用效率，促進公立醫(yī)院從規(guī)模擴張型向質量效益型轉換。（二）醫(yī)院加強自身管理的需要隨著醫(yī)療改革的不斷深化，取消藥品價格加成、耗材加成、醫(yī)保支付方式改革等政策給公立醫(yī)院帶來很大的沖擊，經營壓力越來越大。在醫(yī)療改革面臨新的挑戰(zhàn)和激烈競爭的市場環(huán)境下，公立醫(yī)院必須提高精細化管理水平，加強全面預算管理工作，充分發(fā)揮全面預算的作用，優(yōu)化“人、財、物”等資源配置，以獲得資金和資源的最大化利用，保證醫(yī)院的高效運行。二、公立醫(yī)院預算管理的內容公立醫(yī)院的預算管理是指醫(yī)院按照其業(yè)務發(fā)展規(guī)劃，將所有收入和支出納入預算管理范圍，實行全面管理，是醫(yī)院在制訂年度的工作任務和各科室的發(fā)展計劃的基礎上進行的。公立醫(yī)院通常可以在預算管理中監(jiān)督其戰(zhàn)略目標的執(zhí)行情況，幫助醫(yī)院對收入、支出和某一時期的資金流動做出預測。在新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院面臨著經濟下行的壓力，強化預算管理有著重要意義。公立醫(yī)院必須轉變預算管理觀念，進一步強化預算的約束作用，嚴格按照預算對公立醫(yī)院的經濟活動進行全面的控制，以提高公立醫(yī)院的資金使用效率和資源利用效率。三、當下公立醫(yī)院預算管理中存在的問題（一）公立醫(yī)院預算管理的意識比較薄弱新醫(yī)改對預算管理制度進行了明確的規(guī)定，進一步強調了預算管理對公立醫(yī)院的重要性。但在實踐中，公立醫(yī)院對預算管理并沒有太多的關注，僅僅把預算管理作為一項剛性的工作來執(zhí)行，沒有把預算管理和醫(yī)院的戰(zhàn)略目標、業(yè)務發(fā)展結合起來。預算編制單純由財務部門負責，臨床科室對預算管理知之甚少、參與度低。公立醫(yī)院管理層對預算的編制與實施不夠重視，導致預算工作流于形式，并沒有真正發(fā)揮預算在醫(yī)院管理中的作用。（二）各部門之間缺乏有效的協調機制公立醫(yī)院的全面預算編制需要所有科室的配合和參與，并和醫(yī)院的戰(zhàn)略目標一致。現行部分公立醫(yī)院預算的編制，往往是由財務部門負責，沒有相關業(yè)務科室、職能部門和工作人員的參與，缺乏有效的協調溝通，導致內部信息溝通不暢。預算的編制、執(zhí)行與醫(yī)院業(yè)務發(fā)展脫離，沒有做到“業(yè)財融合”，也不利于預算目標的完成。（三）考核機制與激勵機制尚不健全目前，國內大多數的公立醫(yī)院還沒有形成對預算進行評價和獎勵的機制，雖然也有一些公立醫(yī)院已建立了預算激勵和評價機制，但是它們的評價對象卻不是以預算為主導的，而是以經濟為主要的評價對象。新的制度只是簡單的“強化預算的檢查和實施，建立績效評估制度”，但具體的落實和實施還有待討論和實施，現行的激勵和預算評價制度還不健全。（四）預算編制相關問題公立醫(yī)院的預算編制工作在公立醫(yī)院的整體預算中占有舉足輕重的地位，其編制是否準確、全面、科學，直接影響到以后的預算撥款是否能夠順利到位，直接影響到預算的效力和權威。預算的目標職責不明確，許多城市公立醫(yī)院在預算中采取了增量式的方式，每年的支出都按一定的比率增長，但這些計算方式沒有考慮到影響預算變動的因素，比如國家的宏觀經濟政策的變化，去年的支出是否合理，預算的增長是否正確。與此同時，在編制預算的時候，也常常出現忽視預算收支的問題。當前大部分公立醫(yī)院尚未形成一套完整的預算管理體系和管理程序，僅僅依靠財務部門來制定，而在執(zhí)行過程中，由于缺乏對預算的充分調查和分析，導致了很大程度的主觀隨意，不能有效地進行預算的制定、執(zhí)行、分析。（五）執(zhí)行管理相關問題預算一般都是根據基礎指標來進行的，如果不能根據各自的實際情況做出相應的分配，往往會導致“貧富差距”的進一步拉大，從而影響到整個行業(yè)的正常發(fā)展。同時，預算管理的實施方法也不夠嚴謹。根據相關法規(guī)，預算案一經核準即具有法定的效力，所以在實施時，如果沒有經過正規(guī)的程序許可，就必須嚴格遵守，而且不能隨意修改。然而現實是，許多公立醫(yī)院在預算實施過程中存在超預算的情況，出現了有的項目到了最后也沒能啟動的問題。四、公立醫(yī)院預算管理策略分析（一）選用科學的預算編制方法全面的預算管理是公立醫(yī)院在今后一個時期內運營計劃的一部分，它集中了醫(yī)療資金的籌集、調配和具體的利用。并將計劃、考核和控制結合起來，是當前公立醫(yī)療資源的最佳統一標準，是當前公立醫(yī)院醫(yī)療資源配置、整體戰(zhàn)略實施、領導決策支持、實施管理控制的關鍵手段。《公立醫(yī)院財務制度》將公立醫(yī)院的所有收入和支出都列入預算，制定了預算編制和執(zhí)行的整個程序和方法，建議在確定公立醫(yī)院的預算總體方案的前提下，既要注意與現行的預算制度的聯系，又要保證預算的嚴肅性和完整性。在公立醫(yī)院中，預算的編制方式包括增量預算、零基預算、彈性預算和可能性預算等。強化預算的先決條件是根據不同的經營情況選擇相應的有效的預算，或采取不同的方式（例如：零基礎預算+增量預算）：運用增量預算法編制衛(wèi)生保健支出；按零基礎預算制定衛(wèi)生費用。各級醫(yī)院要根據自己的具體狀況選擇合適的預算編制方式。在新的醫(yī)療改革中，通過分級負責和歸口管理的方法，加強預算管理的科學性。在公立醫(yī)院的預算編制過程中，首先，按照醫(yī)院發(fā)展的發(fā)展策略，對各職能部門和各科室的預算進行統籌安排；其次，按照統一的醫(yī)院預算管理思想，預測由各職能部門、業(yè)務科室應承擔的費用支出；最后，在完成了所有的預算后，將其統一審查、匯總、分析，根據醫(yī)院的收入情況和經費狀況，將其擬出一份收支概算，提交院長會議審議批準。（二）加強部門之間的配合，確保預算管理有效實施預算是預算部門最重要的工作之一，它的制定和執(zhí)行需要耗費巨大的人力物力，需要各個科室、職能部門的共同努力，建立起一個良好的信息系統，才能夠保證預算的順利進行。各個部門要緊密合作，也要有三個條件：第一，各個部門作為預算單位，必須清楚地了解預算的重要意義，盡可能地把預算目標落實到位，以最大限度地發(fā)揮預算的作用。第二，預算編制、執(zhí)行過程中，需要掌握的信息很多，所以，各部門要保證信息的可靠、準確、及時，并盡可能地增強各部門的相互關系，并與預算部門保持良好的溝通，保證預算的順利實施。第三，在醫(yī)院中設立一個預算管理小組，該小組的領導是由院長擔任，各相關部門的領導擔任小組組長。該小組的工作主要包括：對公立醫(yī)院提出的預算報表進行審閱與分析，并對其進行嚴格的審計，對其收益進行全面的評價。財政部門根據不同的目的和類型，將年度預算中的各項指標分派給各個部門，各職能部門要嚴格執(zhí)行預算，不能超出預算范圍。各部門和職能部門的負責人，根據本年度的具體工作要求，合理安排和使用預算資金，并嚴格遵守預算審批的程序和制度，積極配合監(jiān)督預算的實施。財務部門將定期向各科室、部門提供具體的預算執(zhí)行情況，以便各部門和部門及時掌握預算的運用。（三）實施有效的預算管理考核與激勵機制建立一套完整的績效評價體系，使普通員工和各科室的領導者都能主動地參加到績效評價工作中來。為使醫(yī)院更好地激發(fā)員工的工作積極性，增強績效考評體系的公平和可操作性，可以根據發(fā)展狀況來制定長期和中期評價指標，或根據年度的預算指標設定一個短期評價指標。并根據預算管理與實施效果，將各科室預算、醫(yī)院綜合績效與醫(yī)院綜合考核結合起來，根據考核的效果，制定相應的獎勵機制。運用此綜合評價體系，可以有效地激發(fā)職工加強工作職責、加強職業(yè)道德素質，為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展做出貢獻，實行全面的預算管理制度是一項科學的工作。在評價目標時，要盡可能地選擇有代表性價值的評價指數，以確保業(yè)績評價的正確性和有效性。根據醫(yī)院各科室的特點，建立相應的績效考評體系。定期的檢查和監(jiān)控，確保預算的有效實施，在預算的實施中，要建立一個評估團隊，定期的檢查、考核和分析，評估各項項目的支出，預算的執(zhí)行，以及公立醫(yī)院的總體計劃，以及預算的實施，都要進行嚴格的核查，確保預算的落實。對經營預算的調整是否符合有關法規(guī)，對財務報表的編制也有一定的要求。全面實施預算管理，是實現全面預算管理的重要環(huán)節(jié)，以保證預算績效與醫(yī)院的戰(zhàn)略目標相協調。此外，還應該建立一套與預算有關的激勵機制，在預算實施的時候，要對預算的實現和指標進行評估，這樣才能更好地實現對預算的控制和激勵。（四）提升預算管理意識加深全體員工預算管理的認識，創(chuàng)造良好的學習氛圍，以此為基礎，在潛移默化中強化全院預算管理意識。在組織架構和管理方法上，可以參照和借鑒國外的先進管理方法，并結合國內優(yōu)秀公立醫(yī)院的典型案例分析，在實事求是的基礎上勇于創(chuàng)新，用優(yōu)良的預算管理組織機構為人民群眾服務。對預算管理過程中收入、支出預算的編寫能全面的認識和理解，為建立一個行之有效的預算管理體制做好準備。預算協調機制也不能完全依賴于某一部門，而應以整個公共醫(yī)療體系的整體利益為起點，積極參與到協調中來。要確保預算管理委員會、預算監(jiān)督機構和協調機構的職能發(fā)揮，必須建立健全的預算管理反饋機制，確保預算管理信息的及時傳達，提高預算管理的效率。因為公立醫(yī)院是一種公共事業(yè)，一旦決定了每年的財政支出，就不能隨便變更。然而，公立醫(yī)院在一定程度上會受到政策的調整和其他因素的影響，在預算管理目標發(fā)生重大變化時，需要對現有的財政預算進行相應的調整。若各科室的病患及業(yè)務增加，則應對其進行細致的計算，制定一份收入預算調整表格，對其原因作詳盡的解釋，并對各部門預算進行調整。同時，根據業(yè)務的變動，對成本和費用的預算作相應的調整，并將其提交給管理層，說明其變動的理由和時間。（五）優(yōu)化預算管理的信息化路徑支持目前，我國公立醫(yī)院的預算信息系統還存在著控制功能不完善、流程不完善、系統功能不完善等問題，所以，積極探索建立健全的預算信息系統的途徑顯得尤為必要。在大數據時代，建立基于大數據的預算系統，使其在預算管理中的應用更加廣泛。從預算體制改革的角度出發(fā)，結合醫(yī)院的實際情況，建立完善的現代預算管理體系。根據醫(yī)院的經營模式特點，結合醫(yī)院資金、人員等基礎設施的情況，建立一個準確、可靠、高效的、實用性強的預算信息支撐系統，對預算數據進行全面的采集和整理。同時，通過合理選用財務軟件，運用云技術和財務大數據促進預算的有效運用。當前國內的公立醫(yī)院的信息化程度還比較低下，管理信息主要還是以門診、住院、醫(yī)囑管理為主。但是，在醫(yī)院的運營管理方面，如資產、人員、工資、財務、成本、績效、預算等方面，信息系統很少涉及，信息化技術并沒有在醫(yī)院的經營管理中發(fā)揮深層的作用。在政府、患者的雙重壓力下，醫(yī)院管理科學化、精細化、規(guī)范化地要求日益提高，特別是在大醫(yī)院中，急需運用各種資源和手段進行管理。并通過強化對設備、資產、藥品和耗材的管理，提高預算管理、績效管理和成本管理的能力。所以，要想在實