作者:侯明單位:山東大學齊魯醫(yī)院第十五章紫癜疾病第一節(jié)過敏紫癜第二節(jié)原發(fā)免疫血小板減少癥第三節(jié)血栓血小板減少紫癜第一節(jié)過敏紫癜重點難點熟悉了解掌握過敏紫癜地臨床表現(xiàn),診斷,鑒別診斷及治療過敏紫癜地病因及實驗室檢查過敏紫癜地發(fā)病機制內(nèi)科學（第九版）一,過敏紫癜地定義二,過敏紫癜地病因及發(fā)病機制三,過敏紫癜地臨床表現(xiàn)及實驗室檢查四,過敏紫癜地診斷及鑒別診斷五,過敏紫癜地治療內(nèi)科學（第九版）過敏紫癜（allergicpurpura）又稱Sch?nlein-Henoch綜合征,是一種常見地血管變態(tài)反應疾病,因機體對某些致敏物質(zhì)產(chǎn)生變態(tài)反應,導致毛細血管脆及通透增加,血液外滲,產(chǎn)生紫癜,黏膜及某些器官出血?？赏瑫r伴發(fā)血管神經(jīng)水腫,蕁麻疹等其它過敏表現(xiàn)。內(nèi)科學（第九版）一,過敏紫癜地定義一.感染細菌,病毒,寄生蟲等。二.食物動物異體蛋白,如魚,蝦,蛋,肉,牛奶等。三.藥物抗生素類,解熱鎮(zhèn)痛藥等。四.其它如花粉,塵埃,疫苗接種,蟲咬及寒冷刺激等。內(nèi)科學（第九版）二,過敏紫癜地病因及發(fā)病機制與免疫異常有關:一.B細胞多克隆活化,分泌大量IgA,IgE與TNF-α,IL-六等炎癥因子。二.形成IgA免疫復合物。三.系統(tǒng)血管炎。四.組織與臟器損傷。病因發(fā)病機制內(nèi)科學（第九版）二,過敏紫癜地病因及發(fā)病機制病理改變?nèi)硇⊙苎灼つw小血管周圍粒細胞,嗜酸粒細胞浸潤,間質(zhì)水腫,血管壁纖維素樣壞死。腸道粘膜可因微血管血栓出血壞死。腎小球毛細血管內(nèi)皮增生,局部纖維化與血栓形成。免疫熒光檢查可見IgA為主地免疫復合物沉積。（一）單純型過敏紫癜（紫癜型）皮膚紫癜部位:四肢,臀部,對稱分布。質(zhì):分批反復出現(xiàn),大小不等,高出皮面,按之不褪色。伴隨癥狀:血管神經(jīng)水腫,蕁麻疹,壞死,水皰。（二）腹型過敏紫癜（Henochpurpura）一.皮膚紫癜二.消化道癥狀腹痛,嘔吐,腹瀉及便血;并發(fā)癥:腸套疊,腸梗阻,腸穿孔及出血小腸炎。內(nèi)科學（第九版）三,過敏紫癜——臨床表現(xiàn)（三）關節(jié)型過敏紫癜（Sch?nleinpurpura）一.皮膚紫癜二.關節(jié)癥狀腫脹,疼痛,壓痛及功能障礙等;部位:膝,踝,肘,腕等大關節(jié);質(zhì):游走,反復,不遺留關節(jié)畸形。（四）腎型過敏紫癜一.皮膚紫癜二.腎臟受累癥狀血尿,蛋白尿及管型尿多見;偶見水腫,高血壓及腎衰竭等表現(xiàn)。內(nèi)科學（第九版）三,過敏紫癜——臨床表現(xiàn)（五）混合型過敏紫癜皮膚紫癜合并上述兩種以上臨床表現(xiàn)。（六）其它內(nèi)科學（第九版）三,過敏紫癜——臨床表現(xiàn)血常規(guī)檢查:白細胞正?；蛟龆?與嗜酸粒細胞可增高,血小板計數(shù)正常。尿常規(guī)檢查:腎型與混合型可有血尿,蛋白尿,管型尿。大便常規(guī)檢查:合并腹型者大便潛血可陽。血小板功能正常,凝血有關檢查除出血時間（BT）可能延長外,其它均正常。血清學檢查:腎型及合并腎型表現(xiàn)者,可有腎功能受損表現(xiàn),如血尿素氮升高,內(nèi)生肌酐清除率下降等。血清IgA,IgE多增高。內(nèi)科學（第九版）三,過敏紫癜——實驗室檢查一.發(fā)病前一~三周常有低熱,咽痛,全身乏力或上呼吸道感染史。二.典型四肢皮膚紫癜,可伴腹痛,關節(jié)腫痛及血尿。三.血小板計數(shù),功能及凝血有關檢查正常。四.排除其它原因所致地血管炎及紫癜。內(nèi)科學（第九版）四,過敏紫癜地診斷及鑒別診斷需與下列疾病鑒別遺傳毛細血管擴張癥;單純紫癜;原發(fā)免疫血小板減少癥;風濕關節(jié)炎;腎小球腎炎;系統(tǒng)紅斑狼瘡;外科急腹癥等。診斷要點鑒別診斷內(nèi)科學（第九版）五,過敏紫癜地治療（一）消除致病因素一.防治感染,清除局部病灶（如扁桃體炎等）;二.驅(qū)除腸道寄生蟲;三.避免可能致敏地食物及藥物等。內(nèi)科學（第九版）五,過敏紫癜地治療（二）一般治療一.一般處理急期臥床休息,消化道出血時禁食。二.抗組胺藥如鹽酸異丙嗪,氯苯那敏（撲爾敏）,阿司咪唑（息斯敏）,氯雷它定（開瑞坦）,西米替丁及靜脈注射鈣劑等。三.改善血管通透地藥物如維生素C,曲克蘆丁等。（三）糖皮質(zhì)激素用藥指征關節(jié)腫痛,嚴重腹痛合并消化道出血及有急腎炎或腎病綜合癥等嚴重腎臟病者。常用藥物及劑量潑尼松一～二mg/（kg·d）頓服或分次口服;甲基潑尼松龍五～一零mg/（kg·d）靜脈滴注;地塞米松一零~一五mg/d靜脈滴注。癥狀減輕后改口服并漸減量,療程一般不超過三零天,腎型者可酌情延長。內(nèi)科學（第九版）五,過敏紫癜地治療內(nèi)科學（第九版）五,過敏紫癜地治療（四）對癥治療腹痛者:阿托品或山莨菪堿（六五四-二）口服或皮下注射。關節(jié)痛:止疼藥。嘔吐嚴重者:止吐藥。嘔血,血便者:質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑等。（五）免疫抑制劑及其它治療用于以上治療效果不佳或近期內(nèi)反復發(fā)作者免疫抑制劑:如硫唑嘌呤,環(huán)孢素,環(huán)磷酰胺等?？鼓煼?適用于腎型病,初以肝素鈉一零零~二零零U/（kg·d）靜脈滴注或低分子肝素皮下注射,四周后改為法林四四~一五mg/d,二周后改為維持量二~五mg/d,二~三個月。醫(yī)藥:以涼血,解毒,活血化瘀為主,適用于慢反復發(fā)作與腎型病。內(nèi)科學（第九版）五,過敏紫癜地治療第二節(jié)原發(fā)免疫血小板減少癥重點難點熟悉了解掌握原發(fā)免疫血小板減少癥（ITP）地臨床表現(xiàn),診斷,鑒別診斷及治療原發(fā)免疫血小板減少癥地臨床分型及分期及實驗室檢查原發(fā)免疫血小板減少癥地發(fā)病機制及治療原則內(nèi)科學（第九版）一,發(fā)病機制二,臨床表現(xiàn)三,實驗室檢查四,診斷及鑒別診斷五,治療內(nèi)科學（第九版）內(nèi)科學（第九版）一,發(fā)病機制體液免疫與細胞免疫介導地血小板過度破壞。體液免疫與細胞免疫介導地巨核細胞數(shù)量與質(zhì)量異常,血小板生成不足。T細胞免疫失耐受體液免疫異常細胞免疫異常分泌抗血小板自身抗體CTL細胞活化破壞血小板損傷巨核細胞抑制血小板釋放抑制巨核細胞凋亡血小板破壞增多,生成減少癥狀皮膚,粘膜,內(nèi)臟甚至顱內(nèi)出血,出血風險隨年齡增加。乏力。出血過多或長期月經(jīng)過多可出現(xiàn)失血貧血。內(nèi)科學（第九版）二,臨床表現(xiàn)體征皮膚紫癜或瘀斑。鼻衄,牙齦出血或口腔粘膜血皰。一般無肝,脾,淋巴結(jié)腫大,少數(shù)病因反復發(fā)作,脾臟可輕度腫大。（一）血常規(guī)血小板計數(shù)減少,均體積偏大,部分病有正常細胞或小細胞低色素貧血。（二）出凝血及血小板功能檢查凝血功能正常,出血時間延長,血塊收縮不良,束臂試驗陽;血小板功能一般正常。（三）骨髓象骨髓巨核細胞數(shù)正?；蛟黾?巨核細胞發(fā)育成熟障礙,幼稚巨核細胞增加,產(chǎn)板型巨核細胞顯著減少（＜三零%）;紅系,粒系及單核系正常。內(nèi)科學（第九版）三,實驗室檢查（四）血清學檢查血漿TPO水正?；蜉p度升高;約七零%地病抗血小板自身抗體陽;部分病可檢測到抗心磷脂抗體,抗核抗體;伴自身免疫溶血貧血?。‥vans綜合征）Coombs實驗可陽,血清膽紅素水升高。內(nèi)科學（第九版）三,實驗室檢查至少二次檢查血小板計數(shù)減少,血細胞形態(tài)無異常。體檢脾臟一般不增大。骨髓檢查巨核細胞數(shù)正常或增多,有成熟障礙。排除其它繼發(fā)血小板減少癥。內(nèi)科學（第九版）四,診斷及鑒別診斷一.假血小板減少癥。二.繼發(fā)血小板減少癥:再生障礙貧血;脾功能亢;骨髓增生異常綜合癥;白血病;系統(tǒng)紅斑狼瘡;藥物免疫血小板減少等。（一）診斷要點（二）鑒別診斷一.新診斷地ITP指確診后三個月以內(nèi)地ITP病。二.持續(xù)ITP指確診后三~一二個月血小板持續(xù)減少地ITP病。三.慢ITP指血小板減少持續(xù)超過一二個月地ITP病。四.重癥ITP指血小板<一零×一零九／L,且就診時存在需要治療地出血癥狀或常規(guī)治療發(fā)生新地出血癥狀,需要采用其它升高血小板藥物治療或增加現(xiàn)有治療地藥物劑量。五.難治ITP指滿足以下三個條件地病:脾切除后無效或者復發(fā);仍需要治療以降低出血地危險;除外其它原因引起地血小板減少癥,確診為ITP。內(nèi)科學（第九版）（三）分型及分期四,診斷及鑒別診斷內(nèi)科學（第九版）五,治療一.出血嚴重者應注意休息;二.血小板低于二零×一零九／L者,嚴格臥床,避免外傷;三.給與局部或靜脈止血藥。（一）一般治療治療目地:使病血小板計數(shù)提高到安全水,降低病死率內(nèi)科學（第九版）五,治療——治療原則一.血小板≥三零×一零九/L,無出血表現(xiàn),不需治療;二.有增加出血風險危險因素者酌情給與治療;三.有出血癥狀者,無論血小板減少程度如何,都應積極治療。（二）觀察內(nèi)科學（第九版）（一）潑尼松:起始劑量一.零mg/(kg·d),病情穩(wěn)定后盡快減至最小維持量（≤一五mg/d）,如治療四周無效,應迅速減量至停用。（二）口服大劑量地塞米:四零mg/d×四天,不需減量與維持,無效者可在半個月后重復一療程。一.糖皮質(zhì)激素治療五,治療（三）新診斷病地一線治療內(nèi)科學（第九版）劑量零.四g/（kg·d）×五d或一.零g/（kg·d）×二d,IgA缺乏,糖尿病與腎功能不全者慎用。適應癥:①ITP地緊急治療;②不能耐受糖皮質(zhì)激素治療地病;③脾切除術前準備;④妊娠或分娩前;⑤部分慢作用藥物發(fā)揮療效之前。二.靜脈輸注丙種球蛋白（IVIg）（三）新診斷病地一線治療五,治療內(nèi)科學（第九版）適應癥:對一線治療無效或需要較大劑量糖皮質(zhì)激素（＞一五mg/d）才能維持地病。常用藥物①促血小板生成藥物:如重組血小板生成素,艾曲波帕及羅米司亭;②抗CD二零單克隆抗體（利妥昔單抗）;③免疫抑制藥物:如長春堿類,環(huán)孢素A,硫唑嘌呤,環(huán)磷酰胺等;④達那唑。

五,治療（四）二線治療內(nèi)科學（第九版）脾切除適應癥①正規(guī)糖皮質(zhì)激素治療四~六周無效;②強地松治療有效,但維持量＞三零mg/d;③有使用糖皮質(zhì)激素禁忌癥者。注意事項術前二周接種多價肺炎雙球菌疫苗,流感嗜血桿菌與與腦膜炎雙球菌二聯(lián)疫苗。術后每五年重復接種肺炎雙球菌疫苗,每年接種流感疫苗。

（四）二線治療五,治療內(nèi)科學（第九版）適應證:伴消化,泌尿生殖系統(tǒng),樞神經(jīng)系統(tǒng)或其它部位地活動出血或需要急診手術地重癥ITP?。≒LT<一零×一零九/L）。處理方案血小板輸注;靜脈輸注丙種球蛋白（IVIg）劑量及用法同上;大劑量甲潑尼龍一.零g/d,靜脈滴注,三~五天為一療程;促血小板生成藥物;重組活化因子Ⅶ（rhFⅦa）用于出血較重,以上治療無效者。注:病情危急者可聯(lián)合應用以上治療措施五,治療（五）急癥處理第三節(jié)血栓血小板減少紫癜重點難點熟悉了解掌握血栓血小板減少紫癜地地臨床表現(xiàn),實驗室檢查,診斷及鑒別診斷及治療血栓血小板減少紫癜地發(fā)病機制血栓血小板減少紫癜地地病因及分類內(nèi)科學（第九版）一,定義二,發(fā)病機制三,病因與分類四,臨床表現(xiàn)五,實驗室檢查六,診斷及鑒別診斷七,治療內(nèi)科學（第九版）血栓血小板減少紫癜（thromboticthrombocytopenicpurpura,TTP）是一種較少見地以微血管病溶血,血小板減少紫癜,神經(jīng)系統(tǒng)異常,伴有不同程度地腎臟損害及發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)地嚴重地彌散微血管血栓-出血綜合征。內(nèi)科學（第九版）一,定義內(nèi)科學（第九版）二,發(fā)病機制廣泛地微血管內(nèi)皮細胞損傷ADAMTS一三缺乏或活降低促血小板黏附,聚集,形成血小板血栓,血小板消耗減少,微血管管腔狹窄,紅細胞破壞,受累組織器官損傷或功能障礙,從而導致TTP地發(fā)生釋放大量UL-vWFUL-vWF不被降解內(nèi)科學（第九版）三,病因與分類一.遺傳TTP由ADAMTS一三基因突變或缺失,酶活降低或缺乏所致,常在感染,應激或妊娠等誘發(fā)因素作用下發(fā)病。二.獲得TTP又分為原發(fā)（特發(fā)）TTP與繼發(fā)TTP。特發(fā)TTP:病存在抗ADAMTS一三自身抗體或存在抗CD三六自身抗體,刺激內(nèi)皮細胞釋放過多UL-vWF。繼發(fā)TTP可繼發(fā)于感染,藥物,自身免疫疾病,腫瘤,骨髓移植與妊娠等多種疾病。任何年齡都可發(fā)病,多為一五～五零歲,女多見。一.出血:以皮膚粘膜為主,嚴重者可有顱內(nèi)出血;二.微血管病溶血:皮膚,鞏膜黃染,尿色加深,可有輕度貧血;三.神經(jīng)精神癥狀:意識紊亂,頭痛,失語,驚厥,視力障礙,譫妄,偏癱以及局灶感覺或運動障礙等,以發(fā)作,多變?yōu)樘攸c;四.腎臟損害:蛋白尿,血尿,管型尿,血尿素氮及肌酐升高,重者可發(fā)生急腎功能衰竭;五.發(fā)熱:見于半數(shù)病。注意:并非所有病均具有五聯(lián)征表現(xiàn)內(nèi)科學（第九版）四,臨床表現(xiàn)（一）血象不同程度貧血,網(wǎng)織紅細胞升高,破碎紅細胞＞二%;血小板計數(shù)減少。（二）血生化檢查間接膽紅素升高,血清結(jié)合珠蛋白下降,乳酸脫氫酶升高,血尿素氮及肌酐不同程度升高。（三）出凝血檢查出血時間延長,APTT,PT及Fib檢測多正常。UL-vWF增多。（四）血管血友病因子裂解酶活分析遺傳TTP:ADAMTS一三活低于五%;獲得TTP:ADAMTS一三活降低,抑制物陽。內(nèi)科學（第九版）五,實驗室檢查一.臨床表現(xiàn)