病歷演講

---雙相情感障礙

2018年9月17日

病例演講比賽心境[情感]障礙是以情感高漲或低落為主要、基本的或原發(fā)癥狀，常伴有相應的認知和行為改變，可有幻覺妄想等精神病性癥狀，多數(shù)有反復發(fā)作的傾向，每次發(fā)作多可緩解，部分患者可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。

雙相情感障礙為心境障礙主要疾病亞型：即有躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作。與其他心境障礙相比，兩性發(fā)病率更為接近。一般呈發(fā)作性病程，躁狂和抑郁常反復循環(huán)或交替出現(xiàn)，但也可以混合方式存在，具有高患病率、高自殺率、高復發(fā)率、高共病率的特點。

雙相障礙（Bipolardisorder）的治療應堅持全程、綜合、患者及家屬共同參與的原則。規(guī)范化治療有利于提高療效，減少復發(fā)，改善患者的社會功能，為真正回歸社會提供有利條件。雙相障礙的全程治療包括急性期、鞏固期和維持期治療。病例演講比賽病例李某，女性，50歲，未婚，小學文化，無業(yè)，病前性格:外向，急躁。首次發(fā)病具體誘因不詳，起病形式及病程：亞急性起病，總病程30年余。本次病情復發(fā)于2018年08月10日入院。（代）主訴：興奮與情緒低交替30年余，再發(fā)興奮1周?，F(xiàn)病史：患者約于30年前，具體原因不詳，漸出現(xiàn)興奮話多、亂語、亂跑、睡眠差，早期20多天左右漸緩解，后在病程中出現(xiàn)話少、情緒低，曾出現(xiàn)自殺行為，曾經(jīng)在外院住院，診斷“精神分裂癥”，服用“氯丙嗪”治療，具體劑量不詳，緩解間期如常人，能做事。后停藥病情漸反復，表現(xiàn)興奮亂語，說個不停，活動多，行為紊亂，眠差，伴有沖動打人罵人等行為，遂先后8次在我院住院治療，均診斷“雙相障礙（躁狂相）”，曾予“氯氮平、碳酸鋰、丙戊酸鈉、齊拉西酮”等藥物治療，每次均有好轉(zhuǎn)，出院后便減藥停藥，多次住院，末次于2017.10.7-2017.12.12在我院住院治療，診斷“雙相情感障礙，目前為伴有精神病性障礙的躁狂發(fā)作”，予以“碳酸鋰2片口服中晚、氯氮平片3片口服中、5片口服晚、普萘洛爾片1片口服早中晚”及MECT10次治療，患者病情緩解出院。病例演講比賽因患者一個人獨居，出院后即減藥停藥，最近1周間斷服用“碳酸鋰0.25晚、氯氮平50mg晚”，病情復發(fā)，表現(xiàn)興奮，話多，亂語，說個不停，行為紊亂，把家里的食物從窗戶拋下，夜眠差，家屬感難以管理，遂再次送其至我院住院治療。門診擬“雙相情感障礙”收治入院?；颊呒韧w健，無重大軀體疾病病史，無顱內(nèi)感染、腦血管疾病、腦外傷等腦部疾病病史，病前無感染發(fā)熱昏迷抽搐史，本次病程中無沖動傷人毀物及消極言行，有傷害別人傾向，大便便秘，小便尚可，生活尚能自理。病例演講比賽

個人史：胞5行4，母孕期及嬰幼兒期成長正常，適齡上學，小學文化，學習成績一般，未婚，發(fā)病年齡小，基本未工作。否認煙酒毒品等不良嗜好。

既往史：否認高血壓、糖尿病、心臟病等重大軀體疾史，否認藥物食物過敏史。

家族史：陰性。

體格檢查：神清，體型微胖，頸軟，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率88次/分，律齊，無雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，無壓痛及反跳痛，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯陽性體征。

病例演講比賽輔助檢查：

血常規(guī)、生化無明顯異常。肝炎八項無明顯異常。甲功五項陰性。HIV+TP陰性。

腦電檢查報告：正常范圍腦電地形圖。肝膽胰脾彩超檢查報告：脂肪肝，建議定期復查。心電圖檢查報告：正常范圍心電圖。普放檢查報告：兩肺紋理增強。CT檢查報告：頭顱CT平掃未見明顯異常密度灶。病例演講比賽精神檢查：意識清晰，儀表不整潔，年貌相稱，接觸主動合作，對答切題，主動言語多，見醫(yī)生護士或者病友主動打招呼（哎呀，老熟人啊，我又來了，你好你好），思維奔逸，意念飄忽，語速快，思維有跳躍性，有時亂語，未引出幻覺妄想，情感高漲，自我感覺愉悅，情緒不穩(wěn)定，輕度易激惹，意志活動增強，行為活動多，好管閑事，注意力欠集中，記憶智能檢查與患者年齡及文化相稱，定向力全，無自知力。

病例演講比賽重要精神癥狀的描述或問答簡錄：

問：叫什么名字啊？答：許醫(yī)生，darling，你好啊，哈哈哈（見面主動打招呼，要擁抱）

問：現(xiàn)在在哪？答：現(xiàn)在是在精神病醫(yī)院，我老熟人了。

問：現(xiàn)在是什么時間？答：中午（正確）。

問：家里人怎么把你送到這里來了?。看穑何覜]有事，在家好好的啊。就是心情好啊。你們好啊（跟病友或者護士招手，打招呼）。

問：你覺得你安全嗎？答：安全啊，怎么不安全，我挺好啊。

問：你覺得平時一個人在家的時候能夠聽到別人在跟你講話嗎？答：沒有沒有。哈哈哈哈。

問：你覺得你腦子反應速度如何？答：我腦子反應很快，我很聰明。

問：心情如何？答：你說呢？我心情很愉悅….

問：做首詩給我看看？答：鋤禾，鋤禾日當午，汗滴禾下土，誰知盤中餐，粒粒皆辛苦。病例演講比賽診斷及鑒別診斷:

根據(jù)現(xiàn)行ICD-10診斷標準，診斷；雙相情感障礙，目前為不伴有精神病性癥狀的躁狂發(fā)作。

（一）診斷依據(jù)：

病程標準：反復發(fā)作性病程30年，再發(fā)1周，緩解期生活能力正常。癥狀學標準：患者主要以情感高漲或低落為主要的臨床相，病程中有躁狂或抑郁發(fā)作,一般多以情感高漲、易激惹，興奮話多、活動多，行為魯莽不計后果等躁狂表現(xiàn)住院為主，本次復發(fā)后出現(xiàn)話多，思維奔逸，情感高漲，情緒不穩(wěn)定，行為活動多，注意力不集中、睡眠需求減少等躁狂表現(xiàn)。嚴重影響其正常生活，暫無幻覺妄想，符合目前診斷。嚴重程度標準：日常生活、交往能力受損明顯。排除標準：無重大軀體疾病、腦器質(zhì)性疾病及精神活性物質(zhì)濫用、中毒等證據(jù)。病例演講比賽（二）鑒別診斷:

1.繼發(fā)性心境障礙：腦器質(zhì)性疾病、軀體疾病、某些藥物和精神活性物質(zhì)等均可引起繼發(fā)性心境障礙。與原發(fā)性心境障礙鑒別要點：①前者有明確的器質(zhì)性疾病、某些藥物或精神活性物質(zhì)使用史，體格檢查有陽性體征，實驗室檢查有相應的指標改變；②前者可有意識障礙、遺忘綜合征及智能障礙，后者除譫妄性躁狂外，無意識障礙、記憶障礙及智能障礙；③前者的癥狀與原發(fā)疾病病情的消長而波動，原發(fā)疾病好轉(zhuǎn)，或有關藥物停用后，情感癥狀相應好轉(zhuǎn)或消失；④前者既往無心境障礙發(fā)作史，后者有類似的反復發(fā)作史。結合該患者檢查和病史及體檢，無器質(zhì)性疾病及藥物濫用等，故非繼發(fā)性心境障礙

病例演講比賽2.精神分裂癥：①心境障礙以心境高漲或低落為原發(fā)癥狀，精神病性癥狀為繼發(fā)；精神分裂癥以思維障礙為原發(fā)癥狀，而情感癥狀為繼發(fā)；②心境障礙的思維情感行為是協(xié)調(diào)的，精神分裂癥患者精神活動是不協(xié)調(diào)性的；③心境障礙是間歇性病程，間歇期基本正常；精神分裂癥多為發(fā)作進展或持續(xù)性病程，緩解期殘留有癥狀或人格改變；④心境障礙的精神病性癥狀多發(fā)生在躁狂抑郁的極期，縱向復習病史有助于鑒別。結合該患者病史，為發(fā)作性病程，間歇期能力尚可，主要為情感高漲，行為活動多，知情意基本協(xié)調(diào)，無幻覺妄想，故該診斷不考慮。病例演講比賽結合此病例談雙相躁狂發(fā)作的治療（治療原則）

①綜合治療原則：精神藥物治療、物理治療、心理治療、危機干預治療等措施；

②個體化治療原則：根據(jù)患者性別、年齡、主要癥狀、軀體狀況、首發(fā)或復發(fā)、既往治療史等選擇合適藥物；

③長期治療原則：絕大多數(shù)雙相障礙患者有多次反復發(fā)作，應堅持長期治療原則；

④心境穩(wěn)定劑為基礎的藥物治療；

⑤聯(lián)合用藥原則：根據(jù)病情需要可及時聯(lián)合用藥；

⑥定期檢測血藥濃度原則：碳酸鋰治療劑量和中毒劑量接近，丙戊酸鈉血藥濃度高引起胃腸道等不良反應。

病例演講比賽治療三個期：

①急性期治療：控制癥狀、縮短病程，療程一般為6-8周。

②鞏固期治療：防止復燃，促進自知力恢復及社會功能恢復（3個月）

③維持期治療：防止復發(fā)，維持良好社會功能，提高生活質(zhì)量（暫無定論，過去的2年中，雙相患者每年均有1次以上發(fā)作，主張長期藥物維持治療）。

病例演講比賽急性期治療

①雙相躁狂治療

藥物治療主要包括經(jīng)典的心境穩(wěn)定劑（碳酸鋰、丙戊酸鹽、卡馬西平）、第二代（非典型）抗精神病藥（如喹硫平、奧氮平、氯氮平、阿立哌唑、齊拉西酮、利培酮等）。近年來，評價抗精神病藥特別是非典型抗精神病藥治療躁狂發(fā)作療效的研究越來越多，與經(jīng)典心境穩(wěn)定劑相比，抗精神病藥治療躁狂起效快，療效強，且非典型抗精神病藥的安全性更高。臨床一般采用藥物聯(lián)合治療以增加療效及提高臨床治愈率，即在急性期第二代抗精神病藥物聯(lián)合鋰鹽或者丙戊酸鈉治療較單一的心境穩(wěn)定劑療效更好。

②對于嚴重興奮、易激惹、攻擊或伴有精神病性癥狀的急性躁狂患者可短期聯(lián)合抗精神病藥物，對伴有精神病性癥狀的躁狂需要較長時間聯(lián)用抗精神病藥物，抗精神藥物劑量與患者病情嚴重程度及藥物不良反應而定。

③苯二氮卓類藥物的使用：躁狂發(fā)作治療早期常聯(lián)用苯二氮卓類藥物，以控制興奮、激惹、攻擊、失眠等癥狀。

病例演講比賽本例患者治療情況

該患者為難治性病例，難治性躁狂可選用氯氮平聯(lián)合碳酸鋰。該患者起病年齡早，病情多次反復發(fā)作，末次住院采用MECT治療10次，聯(lián)合碳酸鋰及氯氮平治療，病情控制。本次病情復發(fā)，正有加重傾向，家人及時送來，予碳酸鋰漸加至1.0/日，氯氮平225mg/日，病情較前控制，飲食睡眠可，但發(fā)胖，后期根據(jù)病情，查血藥濃度，調(diào)整碳酸鋰劑量，必要時聯(lián)合丙戊酸鈉，減少氯氮平劑量，如住院時間較長，病情完全穩(wěn)定，可考慮換阿立哌唑治療。

病例演講比賽鞏固治療期及維持治療期：大部分患者在門診隨訪中進行，主要治療聯(lián)盟建立，患者可能反復要求減藥等，小心謹慎評估病情。

病例演講比賽該患者風險評估及預后：

1)精神科藥物可能會對心血管系統(tǒng)，消化道系統(tǒng)，內(nèi)分泌系統(tǒng)，血液系統(tǒng)等產(chǎn)生不良影響，出現(xiàn)藥物副反應